ГРИПП у детей. медицинские аспекты

Соотношение различных диагнозов
при инфекциях дыхательных путей
ГПЗ – гриппоподобные заболевания.
ОРЗ – острые респираторные заболевания. Госп – госпитализация.
ОРЗ
Лабораторно
подтвержденный грипп
Осложнения
госп.\смерть
Грипп

Избыточная смертность
В 1847 Вильям Фарр (William Farr), британский врач и статистик использовал термин "избыточная смертность", чтобы описать увеличение смертности, которое, как он показал, происходит во время сезона гриппа и которое было связано с другими причинами, не непосредственно с гриппом.
Эта избыточная смертность значительно превышала непосредственно связанную с гриппом.
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Основные факты:
Грипп - это острая вирусная инфекция, легко распространяемая от человека человеку.
Грипп циркулирует во всем мире, и им может заболеть любой человек из любой возрастной группы.
Грипп вызывает ежегодные сезонные эпидемии, пик которых в районах с умеренным климатом приходится на зиму.
Грипп представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, которая вызывает тяжелые заболевания и приводит к смертельным исходам в группах населения повышенного риска.
Эпидемия может оказывать негативное воздействие на экономику в связи со снижением производительности трудовых ресурсов и создавать чрезмерную нагрузку для служб здравоохранения.
Вакцинация - это самый эффективный путь профилактики инфекции.

Вирусы гриппа
Сезонный грипп - это острая вирусная инфекция, вызываемая вирусом гриппа.
Существует три типа сезонного гриппа - А, В и С.
Вирусы гриппа типа А подразделяются на подтипы, в соответствии с различными видами и сочетаниями поверхностных белков вируса.
Среди многих подтипов вирусов гриппа А в настоящее время среди людей циркулируют подтипы гриппа A(H1N1) и A(H3N2).
Вирусы гриппа циркулируют во всех частях мира.
Случаи заболевания гриппом типа С происходят гораздо реже по сравнению с гриппом типов А и В.
По этой причине вакцины от сезонного гриппа содержат только вирусы гриппа А и В.
А
В
С

Как грипп распространяется
Вирусы гриппа распространяются преимущественно каплями, появляющимися при кашле, чихании или разговоре. Эти капли могут попасть в рот или нос людей, которые находятся неподалеку.
Человек также может заразиться гриппом, касаясь контаминированных вирусами гриппа поверхностей или объектов, а затем касаясь своих рта, глаз или носа.
Вирус гриппа во внешней среде может сохранять жизнеспособность на твердой поверхности в течение 24 часов, на мягкой поверхности в течение приблизительно 20 минут.

Период заразительности
Возможна передача гриппа другим людям, до того как проявятся клинические симптомы.
Большинство здоровых взрослых могут заразить других, начиная с 1 дня до появления симптомов и до 5-7 дня после начала заболевания.
Некоторые люди, особенно дети и люди с ослабленной иммунной системой, могут заражать других в течение еще более длительного времени.
Степень заразности уменьшается по мере
уменьшения симптомов заболевания,
и как только признаки болезни исчезли,
пациенты более не считают заразными.

Признаки и симптомы у детей (1)
Точную заболеваемость гриппом у детей сложно оценить, т.к. клинические проявления гриппа у детей атипичны.
Также дети восприимчивы ко многим другим респираторным вирусам (РСВ, парагрипп и тп), заболеваемость которыми может совпадать с периодом активности гриппа.
Для точной диагностики применяются вирусологические методики.
Антивирусное лечение доступно для детей с 1 года.
Клинические проявления у детей варьируют в зависимости от возраста. Наиболее часто проявляется заболеванием с лихорадкой.
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Признаки и симптомы у детей (2)
После 1-4 дней инкубационного периода, неосложненный грипп
у старших детей и взрослых начинается остро лихорадкой, затем присоединяются озноб, потливость, боль в мышцах, недомогание, головная боль, непродуктивный кашель, ринит и боль в горле
у детей младше 5 лет наиболее частые симптомы – лихорадка, кашель и ринит
у очень маленьких детей единственным проявлением может быть высокая лихорадка
Лихорадка без других проявлений – опасный симптом у младенцев младше 6 мес. и причина обратиться за госпитализацией, особенно в случае новорожденных.
Например у 65% младенцев 0-60 дней, госпитализированных по поводу лихорадки, затем лабораторно был подтвержден грипп (США, Техас)
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Симптомы гриппа у маленьких детей неспецифичны и могут быть сходны с проявлениями других опасных для младенца заболеваний.
Без вирусологического обследования точно определить грипп врачу не представляется возможным.
Признаки и симптомы у детей.
Проблемы точной диагностики.

Осложнения гриппа у детей
Респираторные
Вирусная пневмония
Вторичная бактериальная пневмония (пневмококк, β-гемолитический стрептококк, патогенный стафилококк)
Бронхиолит
Ларинготрахеобронхит (круп)
Отит
Нереспираторные
Миозит Миокардит
Энцефалит Фебрильные судороги
Синдром Рея
Дети младше 5 лет (особенно младше 2 лет) наиболее часто имеют осложнениями заболевания нижних дыхательных путей (пневмонию, бронхит, круп) и средний отит.
Неснижающаяся или повторно возникшая лихорадка и кашель свидетельствуют о наличии одного из этих осложнений.
Каждый год примерно 3-5% детей имеют связанный с гриппом острый средний отит.
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Грипп – предрасполагающий фактор к развитию бактериальной пневмонии
Нейраминидаза, продуцируемая вирусом гриппа, разрушает защитную слизь дыхательных путей – механический барьер для бактериальных инфекций;
Угнетение иммунного ответа из-за развития вирусной инфекции.
У детей с диагнозом тяжелой пневмонии, в 12 раз чаще выявлялось предшествующее заболевание гриппом, чем в контрольной группе.
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Опасность гриппа у детей.
данные развитых стран
Популяционные исследования с 1960х по 1990е годы показали наивысшие уровни заболеваемости и госпитализации при гриппе у маленьких детей.
Ежегодно гриппом заболевают 15-42% дошкольников и школьников.
Количество амбулаторных приемов у врачей в зависимости от выраженности эпидемии повышется на 6% - 29%.
Из-за развития лихорадки, острого отита и бактериальной пневмонии на 10-30% повышается выписка антибиотиков детям.
Риск связанной с гриппом госпитализации у младенцев первого года жизни такой же высокий как у пожилых людей, и выше, чем риск у людей 50-64 лет.
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Опасность гриппа у детей.
данные развитых стран
Дети младше 5 лет, особенно младше 12 мес. имеют более высокий риск госпитализации при гриппе, чем более старшие.
Дети младше 5 лет, особенно младше 12 мес. с сопутствующими заболеваниями (чаще всего с астмой и врожденными болезнями сердца) имеют риск осложнений после гриппа в 2-4 раза больший, чем здоровые дети того же возраста. Тяжесть гриппа у них более выражена и чаще требует госпитализации.
Другие патологии, увеличивающие риск развития тяжелого гриппа – иммунодефициты, сердечно-легочная патология, болезни почек, эндокринологическая патология (включая диабет), новообразования, гемоглобинопатии.
Хронические болезни легких, связанные с недоношенностью – фактор риска развития гриппа в младенчестве.
Внутрибольничное заражение гриппом – реальность для детей, лежащих в больницах, включая детей младше 1 года.
В детских отделениях (включая отделения интенсивной терапии) внутрибольничные вспышки гриппа регистрируются регулярно.
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Летальность при гриппе.
данные развитых стран
Осложнения тяжелых форм гриппа наиболее часто встречаются у детей младше 2 лет.
Дети с хроническими заболеваниями (например, астма и диабет) подвергаются особенно высокому риску развития серьезных осложнений гриппа.
Сезоны гриппа различаются по интенсивности, однако некоторые дети умирают от гриппа каждый год. С 2003-2004 по 2009-2010 детская смертность от гриппа в США составляла 46 - 153 случаев в год.
За период с 26.04.2009 по 22.05.2010 (пандемия гриппа H1N1) в США было зарегистрировано более 340 случаев смерти детей.
Риск смерти от гриппа самый высокий у людей старше 65 лет (они дают более 90% случаев смерти, связанной с гриппом и пневмонией). Уровень смертности у них повышается с 30 до > 150 смертей на 100 тыс.
У детей уровень летальности при гриппе составляет 3,8 на 100 тыс. Дети с сопутствующими заболеваниями имеют еще более высокий риск.
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Справка по ситуации с заболеваемостью гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями в РФ.
Информация с сайта Минздравсоцразвития, 31 января 2011
Пандемический вирус гриппа А/H1N1 и вирус гриппа В выделялся у больных гриппом во всех субъектах Российской Федерации, в которых был превышен эпидемический порог заболеваемости.
Статистика смертности от острых респираторных вирусных инфекций, включая грипп
www.minzdravsoc.ru/health/flu/37
*** с августа 2009 года по январь 2010 года – пандемический грипп А Н1N1

Дети, имеющие наивысший риск (рекомендации развитых стран)
1. Дети младше 6 месячного возраста
Вакцина против гриппа не используется у детей младше 6 месяцев, однако, риск осложнений гриппа в этой группе выше, чем в любом другом возрасте.
Лучший способ защитить детей в возрасте до 6 месяцев – убедить вакцинироваться членов их семей и людей, ухаживающих за ними.
2. Дети от 6 месяцев до 5 лет
Даже здоровые дети этой возрастной группы подвержены риску тяжелого течения гриппа просто в силу своего возраста.
Дети с 2 до 5 лет в случае гриппа должны быть более срочно проконсультированы врачом по поводу гриппа, по сравнению с более старшими детьми.
Для защиты их здоровья, все дети с 6 месяцев и старше каждый год должны быть вакцинированы против гриппа. Вакцинация детей, их семей и других лиц также может помочь защитить их от болезни.
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

Дети, имеющие наивысший риск
(рекомендации развитых стран)
3. Дети с 6 месяцев и старше, имеющие
следующие сопутствующие состояния:
Астму или другую патологию легкий;
Ослабление иммунитета;
Хронические заболевания почек;
Заболевания сердца;
ВИЧ / СПИД
Диабет;
Длительный прием аспирина;
Любую патологию, которая может снизить функцию легких (врожденная патология, повреждения спинного мозга, судорожные состояния или другие неврологические расстройства)
F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4, 99-104

В 2002 году, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) и Американская Педиатрическая Академия
выпустили дополнительную рекомендацию по ежегодной вакцинации против гриппа здоровых детей в возрасте 6-23 месяцев
в связи с высоким риском госпитализации и развития осложнений против гриппа.
Pediatrics 2002; 1106 1246-1252
Вакцинопрофилактика и контроль гриппа с помощью вакцинации:
Рекомендации Консультативного комитета по иммунизации (ACIP, США), 2011 (выдержка)
Плановая ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется всем людям, начиная с возраста 6 месяцев и старше.
Защита лиц, имеющих самый высокий риск развития связанных с гриппом осложнений должны оставаться фокусной группой при организации программ вакцинации.
MMWR, August 26, 2011 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm60e0818a1.htm?s_cid=mm60e0818a1_w

детей, посещающие ДУ, учащихся 1-11 классов
студентов высших и средних профессиональных учебных заведений
взрослых (работников медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы,воинских контингентов)
взрослых старше 60 лет
Дополнение 2009 года
…Для проведения иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, а также против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, учащихся 1-11 классов рекомендуется использовать вакцины, не содержащие консервант (тиомерсал).
Вакцинация также показана:
страдающим хроническими соматическими заболеваниями,
часто болеющим острыми респираторными вирусными заболеваниями
Вакцинация против гриппа была включена в Национальный Календарь прививок РФ в 2007 г. для:

Календарь профилактических прививок РФ, 2011
Приказ МЗСР РФ от 31 января 2011 г. № 51н
«Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

В какие сроки следует вакцинировать людей
против гриппа при массовой и индивидуальной иммунизации?
Можно начинать прививать против гриппа как только вакцина станет доступна.
Раннее начало вакцинации детей младше 9 лет, прививаемых впервые в жизни, обусловлено необходимостью введения второй дозы до начала сезона гриппа.
Начало массовой вакцинации примерно после середины октября обусловлено накоплением необходимого количества вакцины.
CDC, ACIP

В какие сроки следует вакцинировать людей против гриппа при массовой и индивидуальной иммунизации?
Рекомендации развитых стран.
Чтобы обеспечить время на выработку защитного уровня антител, оптимально вакцинация должна проводиться до начала активности гриппа в сообществе, и медицинские учреждения должны предлагать вакцинацию, как только сезонные вакцины станут им доступны.
Вакцинация также должна предлагаться и в течение сезона гриппа.
Хотя вакцинные штаммы на сезон 2011-12 не отличаются от сезона 2010-11, ежегодная вакцинация рекомендуется даже для тех, кто получил вакцину в предыдущем сезоне
В течение всего сезона также получают вторую дозу дети младше 9 лет, которые привиты первый раз, но не смогли своевременно получить вторую дозу. Это избавит их от необходимости дважды вакцинироваться в следующий сезон.
Поскольку грипп с апреля по сентябрь продолжает регистрироваться во многих странах мира, можно вакцинировать путешественников, которые пропустили вакцинацию осенью и зимой.
Для каждой из этих ситуаций вакцину можно вводить и в течение июня, так как сроки годности инъекционных форм вакцин против гриппа обычно истекают 30 июня.
CDC, ACIP

Помесячная заболеваемость гриппом
(на 100 тыс. населения) в России за 2006-2011 гг.

Вакцинация против гриппа
и беременность
Методические указания МУ 3.3.1.1123-02
"Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 мая 2002 г.)
9.11. Вакцинация беременных
В идеале к моменту наступления беременности женщина должна быть полностью вакцинирована.
Хотя риск для плода при введении как инактивированных, так и живых вакцин строго не доказан, их применение может совпасть с рождением ребенка с врожденным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию.
В связи с этим ставить вопрос о вакцинации беременной следует лишь в особых случаях, например, при предстоящем переезде в эндемичную зону или при контакте с управляемой инфекцией, к которой женщина неиммунна.
…ввиду опасности гриппа для беременных, рекомендуется использование инактивированных сплит - или субъединичных вакцин;

Как связаны грипп и пневмококковая инфекция?
5 Grabowska K et al. BMC Infect Dis 2006; 6:58
6 Brundage JF. Lancet Infect Dis 2006; 6:303-312
7 Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell G, Bennett JE, Dolin R editors. Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New-York, USA: Churchill Livingstone, Inc; 1995:1811-1826
Между гриппом и пневмококковой инфекцией существует прямая связь
Связь между инвазивной пневмококковой инфекцией и гриппом (Швеция, 1994-2004)5
Число случаев инвазивной пневмококковой инфекции

Частота ОРЗ у ЧБД, привитых Пневмо 23: 10-кратное снижение
Лечебно-профилактический эффект вакцинации у часто болеющих детей
в 10 раз
Геппе, Малахов, 2005
n=90, р<0,01
в 20 раз
Практическое руководство для врачей. Геппе Н.А., Малахов А.Б., Москва, 2005