Инфекции мочевых путей у детей

Определение понятий
Инфекции мочевой системы – неспецифический воспалительный процесс в мочевой системе без четкого топического указания на его локализацию (мочевые пути, мочевой пузырь, почечная паренхима) и определение его характера.
Пиелонефрит – острый и хронический неспецифический микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением в процесс почечных лоханок.
Выделяют первичный и вторичный пиелонефриты.

Определение понятий
Цистит – острое или хроническое неспецифическое воспаление мочевого пузыря. Может быть не только бактериальным, но и медикаментозным, радиационным, авитаминозным и т.д.
Термины вульвит, вульвовагинит, баланит, баланопостит целесообразно рассматривать в соответствующих разделах урологии и гинекологии, хотя их клинические проявления могут соответствовать картине ИМП.

Частота и структура
И М П
12-54 ‰ (РСФСР, 1989, Игнатова М.С.)
9,2 ‰ (РСФСР, 1988, Воронеж, Ситникова В.П.)
26 ‰ (Украина, 1989, Винница, Гнатюк А.И.)
14,8 ‰ ( БССР, 1987, Минск, Усов И.Н.)
За 10 лет в России (по данным Госкомстата России, 1997 г.) отмечен рост патологии мочевой системы в 2 раза (у подростков – в 2,8 раза).
Тенденции к росту сохраняются (2004 г.)
В Республике Беларусь – 19,8 ‰ (Сукало А.В., 2002 г.).
В структуре ИМП около 60-65% составляет пиелонефрит.

Этиология
кишечная палочка;
протей;
энтерококк;
стафилококк;
синегнойная палочка;
стрептококк;
другие (клебсиелла и т.п.).

Характеристика макроорганизма
нарушение уродинамики:
органические (вторичные ПН);
функциональные (первичные ПН);
состояние защитных сил макроорганизма.

Клиника
Различна у детей раннего возраста и старших.
У детей грудного возраста:
преобладание общей интоксикации над местными проявлениями (склонность к генерализации);
гипертермия;
токсикоз;
дегидратация;
понос;
менингеальный синдром;
боли внизу живота;
дизурия;
олигурия.
В крайне тяжелых случаях возможна ОПН.

У старших детей и подростков:
гипертермия;
бледность с «кругами под глазами»;
боли в животе или спине;
снижение аппетита, слабость, беспокойство;
дизурия;
отеки лица, рвота, головная боль;
жажда, энурез и т.п.
Клиника

Мочевой синдром:
протеинурия не типична, умеренная (до 1 г/л);
лейкоцитурия, нейтрофильная, различной степени;
количественная оценка осадка (по Аддис-Каковскому, Амбурже, Нечипоренко);
бактериурия более 100 000 (способ получения мочи);
снижение осмотической плотности мочи.
Клиника

Гематологические изменения:
лейкоцитоз;
нейтрофилез со сдвигом влево;
ускоренная СОЭ.
Клиника

Морфология
Острый пиелонефрит
Гной в просвете лоханки;
лейкоцитарная инфильтрация СО лоханки и чашечек;
полиморфноклеточные инфильтраты в строме;
дистрофия канальцевого эпителия;
часто абсцессы в коре.

Острый пиелонефрит

Морфология
Хронический пиелонефрит
лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз стромы;
перигломерулярный склероз;
фокусы «тиреоидизации» - кистозная атрофия канальцев с плотными эозинофильными массами в просвете;
при обострении + морфология острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит

Параклинические исследования
Сонография:
размеры почек;
истончение коркового слоя;
потеря кортико-медуллярной дифференцировки;
изменения эхогенности; расширения лоханок;
перфузионные расстройства, выявляемые при допплер- эхографии.
Клиника

УЗИ-диагностика
Гидронефротическая трансформация левой почки. Резко расширенная собирательная система. При цветном допплеровском картировании – резкое обеднение интраренального кровотока: регистрируются единичные цветные сигналы.

УЗИ-диагностика
Резко расширенная лоханка. Дилятированные чашечки. Практически отсутствует паренхиматозный слой. Гидронефротическая трансформация правой почки.

УЗИ-диагностика
Гидронефротическая трансформация. Почка представлена анэхогенными округлыми образованиями. Почка увеличена в размерах. Паренхиматозный слой в верхнем, среднем и нижнем сегментах 2-3 мм.

Рентгенурологическое исследование:
выявление анатомических дефектов;
обнаружение ПМР;
деструкция чашечек (деформации ЧЛС);
ассиметрия выведения контраста;
неровности наружного контура почек.
Клиника

Рентгендиагностика

Рентгендиагностика

Рентгендиагностика

Нефросцинтиграфия:
позволяет верифицировать очаг воспаления методом исследования с помощью димеркаптопуриновой кислоты (DMSA) – «золотой стандарт».
Клиника

Лечение
Принципы терапии острого пиелонефрита:

Принципы антибактериальной терапии пиелонефрита:
Активность антибиотиков в отношении причинно-значимого микроорганизма.
Способность достигать высокой концентрации в паренхиме почки и тубулярном аппарате.
Способность элиминироваться через мочевые пути в активной форме.
Отсутствие выраженной нефротоксичности.
Лечение

Принципы терапии пиелонефрита:
Путь введения антибиотиков (энтеральный или парентеральный).
Монотерапия (цефалоспорины III поколения или ассоциация амоксициллин + клавулановая кислота) или битерапия (цефалоспорины III поколения + аминогликозиды).
Длительность терапии (5-10 дней).
Нуждается ли ребенок в госпитализации.
Лечение

Основные антимикробные средства, используемые при лечении пиелонефрита:
Лечение

Основные группы препаратов для лечения ИМС (пиелонефрита)
1. Антибиотики
Цефалоспорины III поколения (цедекс);
Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав);
Аминогликозиды (гента- или нетромицин);
Фторхинолоны (ципробай, офлоксацин, ципрофлоксацин);
Цефалоспорины III поколения + аминогликозид;
Другие сочетания, эффективные против конкретных возбудителей.
2. Нитрофураны
Фурагин /фурамаг;
Фуразалидон;
Нитрофурантоин.
Лечение

Основные группы препаратов для лечения ИМС (пиелонефрита)
3. Препараты налидиксовой кислоты
5-НОК
Нитроксолин
Грамурин
4. Сульфаниламиды
Триметоприм
Триметоприм/сульфаметаксазол (бактрим, бисептол, гросептол и т.д.)
5. Фитотерапия
Зверобой, брусничник, толокнянка, земляничник, крапива, василек, шиповник.
Лечение

Факторы риска при пиелонефрите:
Ранний возраст;
Наличие обструктивной уропатии;
Лихорадка, интоксикация, дегидратация.
Лечение

Показания и продолжительность противорецидивной терапии ИМС (пиелонефрита):
Обструктивная уропатия (до коррекции);
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
(6 месяцев – несколько лет);
Рецидивирующий цистит (6 месяцев – 1 год).
Лечение

Преимущества использования антибиотиков в субингибирующих (порядка 20% от терапевтических) дозах
В очень низких концентрациях сохраняют способность нарушать адгезию бактерий;
Не влияют на интестинальную флору;
Назначаются 1 раз в сутки, вечером;
Создают постоянную концентрацию в мочевом пузыре ночью;
Хорошо переносятся пациентами;
Достоверно уменьшают частоту рецидивов инфекции.
Лечение

Основные антимикробные средства, используемые для противорецидивной терапии ИМС
Лечение