Инфекция мочевыводящих путей у беременных

Определение
Инфекция мочевыводящих путей- внедрение микроорганизмов в раннее стерильную мочевую систему.
У беременных:
бессимптомная бактериурия
острый цистит
острый пиелонефрит (обострение хронического пиелонефрита)

Бессимптомная бактериурия
ББ- рост микрооганизмов (> 1 000 000 КОЕ/мл одного и того же вида в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом не менее 24 ч при отсутствии клинических симптомов инфекции
Эмидемиология- среди женщин в возрасте от 15 до 34 лет 3-5%, среди беременных 2-9% и более.

Профилактика
Лечение ББ у женщин планирующих беременность (снижает риск ОП у 70-80% беременных)
У 30-40% женщин ББ нелеченная развивается острый гестационный пиелонефрит
Приводит к преждевременным родам, анемии, преэклампсии, гипотрофии и внутриутробной гибели плода

Диагностика
Анамнез
Посев мочи на микрофлору с антибиотикограммой
Основные критерии: бактериурия не менее 100000 КОЕ/мл одного и того же вида в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом не менее 24 ч при отсутствии клинических симптомов инфекции
Отсутствие клинических проявлений инфекции
Лейкоцитурия (нейтрофильная)

Лечение
После 12-й недели
Усиленный диурез (обильное питье не менее 1,2 л/сут)
А/б терапия- амоксициллин, амоксициллин+клаувоновая кислота, цефалоспорины 2 и 3 поколения внутрь (цефалексин, цефиксим, цефуроксим) или нитрофураны (фуразидин), фосфомицина трометамол 3 г.
Фитопрепараты, клюквенный или брусничный морсы

Острый цистит
Цистит- воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря с нарушен ем его функции
Код по МКБ-10
Q 23.1.Инфекции мочевого пузыря при беременности.

Скрининг
Все беременные с жалобами на:
Частое и болезненное мочеиспускание;
Рези и жжение при мочеиспускании;
Частые позывы к мочеиспусканию;
Боли или дискомфорт в области мочевого пузыря и промежности;
Выделение крови в конце мочеиспукания;
Мутный вид мочи.

Острый цистит
Этиология- кишечная палочка >80% случаев, реже стафилококки, энтерококки. Клебиселла, синегнойная палочка, протей при госпитальной инфекции.
Патогенез- восходящий путь, нарушение уродинамики.

Диагностика
Детальный анамнез;
Жалобы: недомогание, слабость, субфебрилитет
Пальпация глубокая: болезненность в надлобковой области
Клинически: учащенное и болезненное мочеиспукание, боли и дискомфорт в области мочевого пузыря, терминальная гематурия
Лабораторно:лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.

Лечение
Обильное питье ( не менее 1,2 л/сут), исключить острые соусы, соленья, приправы, консервы);
Своевременное опорожнение мочевого пузыря;
Антибактериальная терапия аналогичная как при лечении ББ на 7-10 дней.

Пиелонефрит беременных
МКБ-10 Q 23.0 Инфекция почек при беременности
Пиелонефрит беременных;
Пиелонефрит рожениц;
Пиелонефрит родильниц.
Пиелонерфрит –инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередко вовлечением клубочков.

Пиелонефрит беременных
Эпидемиология: частота от 3 до 10% (доля беременных 50%, родильниц-33%, рожениц-15%)
Профилактика: лечение инфекции МП любой локализации, санация очагов хронической инфекции, обнаружение и устранение причин нарушения оттока мочи, лечение интеркуррентных заболеваний

Этиология
Кишечная палочка – 75-85%,
Клебсиелла, Протей - 10-20%,
Синегнойная палочка - 7%,
Стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки - 5%
Хламидии, уреаплазмы, грибы и вирусы.

Патогенез
Уропатогенные штаммы кишечной палочки различаются
адгезинами (фимбриальные и нефимбриальные).
Различные типы адгезинов 1,Р, S, AFA имеют на уровне почек и мочевых путей свои места прилипания.
Штаммы кишечной палочки – носители адгезина Р, прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют тропность к паренхиме почки.

Уроэпителиальная клетка с прикрепившимися E.coli

Фимбрии E.coli

Патогенез
Нарушение уродинамики как следствие энокринной перестройки (гиперпродукция прогестрона) , механического фактора ( давление растущей матки на МВП);
Повышение внутрилоханочного давления в результате пузырно-мочеточникового и лоханочно-почечного рефлюксов;
Проникновение мочи, микроорганизмов и токсинов в ткань почки.

Лабораторное обследование
Анализ мочи –количественная оценка лейкоцитурии, концентрационной функции, анализ мочи по Нечипоренко
Лейкоцитурия (нейтрофильная) –чувствительность 91 %, специфичность 50%)
Бактериурия
Нитриты в моче +
Протеинурия выражена минимально
Гипостенурия
Микрогематурия
Щелочная реакция мочи (при инфицировании протеем, клебсиеллами)

Лабораторное обследование
Анализ крови
Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкроцитарной формулы влево, анемия)
СРБ ( особенно при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза)

Инструментальные исследования
УЗИ почек: состояние уродинамики, причины нарушения оттока мочи (конкременты, аномалии развития почек и т.д)
При остром пиелонефрите – увеличение размеров почек, ограничение подвижности, утолщение паренхимы, расширение ЧЛС
При гнойном пиелонефрите- очаговые изменения в паренхиме (гипоэхогенные участки)

Лечение
Показания для госпитализации
Возникновение пиелонефрита или обострение последнего, существующего до беременности;
Развитие осложнений беременности;
Плановое обследование беременных с пиелонефритом на 22 и 28 нед.берем.
Гипоксия плода или гипотрофия плода.

Лечение
Обильное питье не менее 1,2 л/сут)
А/б терапия- амоксициллин, амоксициллин+клаувоновая кислота, цефалоспорины 3 и 4 поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим)
При синегнойной палочке – цефтазидим и ингибиторзащищенный цефалоспорин - цефоперазон + сульбактам.

Лечение
При тяжелом пиелонефрите в 3 триместре – гентамицин в сочетании с пенициллинами и цефалоспоринами
При крайне тяжелых - имепенем+ циластатин.
Макролиды

Лечение
При менее тяжелом состоянии антибактериальня терапия по антибиотикограмме мочи.
Профилактика рецидивов, лечения латентных форм: нитрофураны ( нитрофурантоин, фуразидин).

Фитотерапия при хроническом пиелонефрите

Расчетная формула
Определение уровня креатинина плазмы ( мкмоль/л).
Вес (кг).
Расчетная СКФ по формуле Коккрофт-Голт: для мужчин
(140 – возраст (г))х вес (кг)
0,81 х креатинин крови (мкмоль/л)
Для женщин ((140 – возр (г))х вес(кг)) х 0,85
0,81 х креат. крови (мкмоль/л)

Стадии ХБП
Для определения стадии ХБП согласно классификации NFK-K/DOQI 2002 г., необходимо рассчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по уровню креатинина крови.
С целью упрощения расчетов предоставляется сокращенная формула MDRD calculation (Levey et al.Ann. Intern.Med 1999; 130:461-70).