Карева Е.Н.

ИБС
Стенокардия возникает при недостаточности O2 для потребностей миокарда
(часто атеросклероз)

Принципы фармакологического вмешательства:
снижение работы сердца адекватно количеству O2
повышение коронарного кровотока

Снижение работы сердца:
Сн. преднагрузки
Сн. постнагрузки
Сн. адренэргической имп.
блок Ca++-каналов
влияние на метаболизм миокарда

Повышение коронарного кровотока:
блок Ca++-каналов
накопление вазоактивных веществ (аденозин)-дипиридамол (+ антиар., тромболитики)

Антиангинальные средства
понижающие потребность миокарда в О2 и улучшающие его кровоснабжение.
понижающие потребность миокарда в О2
(основные представители –
β-блокаторы: анаприлин, метопролол).
повышающие доставку О2 к миокарду

ЛВ, снижающие потребность миокарда в O2 и повышают его доставку

ЛВ, повышающие доставку O2 к миокарду

средства, препятствующие тромбообразованию

тромболитики
стрептокиназа восстановление кровотока по инфарктсвязанной коронарной артерии в 50-60% случаев.
антитромбиновое действие (не исп. с гепаринами), антигенные свойства, влияние на кининовые системы

тканевые активаторы плазминогена
фибриноспецифичность
Альтеплаза
ретеплаза

Нитроглицерин в значительно большей степени действует на венозные сосуды, чем на артериальные.
Вызывая расширение вен, он тем самым способствует уменьшению преднагрузки на сердце.

В ТД Нитроглицерин вызывает расширение преим. крупных коронарных сосудов,
-
перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда.

Нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами нитратных рецепторов, расположенных на ГМК сосудов,
проникают внутрь клетки, где превращаются в S-нитрозотиолы.
Нитрозотиолы активируют ГЦ

1 . цГМФ активирует фермент цГМФ-зависимую протеинкиназу. В свою очередь ПК-G путем фосфорилирования ингибирует киназу легких цепей миозина (КЛЦМ).
КЛЦМ, как известно, в свою очередь фосфорилирует легкие цепи миозина и тем самым провоцирует мышечное сокращение.
Следовательно, цГМФ опосредованно ингибирует КЛЦМ, в результате происходит расслабление гладкомышечных клеток сосудов.
2. цГМФ (очевидно через активацию цГМФ-зависимой протеинкиназы) подавляет активность адренергически зависимых Са++-каналов, что приводит к уменьшению поступления в клетки ионов Са++ и расслаблению сосудов.
3.↓ ФИ-цикл →↓Са в/кл.

Эффекты НГ:
снижают потребность в O2 (пред- и постнагрузку)
повышают доставку O2
расширяют крупные коронарные сосуды
повышают коллатеральное кровообращения в сердце (субэндокардиальном слое)
Угнетают коронаросуживающий рефлекс
улучшают кровоснажение ишемизированных участков
в первые часы для огр. зоны некроза.

Препараты нитроглицерина:
сустак (внутрь, 4 ч)
нитронг (внутрь, 7-8 ч)
тринитролонг (пленка на десну, 3-4 ч)
мазь нитроглицерина (накожно, 5ч)
пластырь с нитроглицерином (накожно 8-12 ч)
Показания:
для купирования приступов стенокардии
нитроглицерины (сублингв., эффект 30 мин)
раствор нитроглицерина (для в\в инфузии)
для профилактики приступов стенокардии

ПЭ НГ
1. Связанные с системным сосудорасширяющим действием
(при уменьшении АД более чем на 10 мм)
а) уменьшение коронарной перфузии
б) рефлекторная тахикардия
в) нарушения мозгового кровообращения --> головные боли типа мигреней
2. Развитие нитратной зависимости - чаще не у больных, а на производстве нитроглицерина
3. Развитие толерантности к нитратам

Как было показано в исследованиях MDPIT и MSMI регулярное потребление пролонгированных нитратов не только не улучшает, но может даже несколько ухудшить прогноз

БАБ
Пропранолол, метопролол.
-Уменьш.потребность миокарда в О2.
«-» ино-, хроно- эффекты,
уменьш. АД. -Центр.антиадренергическое дей.,
-Антирениновое действие - уменьшает ОПСС.
-Противоаритмическое действие.

ПЭ БАБ:
1. Бронхоспазм, нарушение периферической микроциркуляции, гипогликемия
2. Связанные с миокардом:
--> СН, нарушения АВ-проводимости (АВ- блокады)

Адренергические смешанного типа действия
Амиодарон
Блокада
1) бета-АР сердца (слабое отрицательное ино-, хроно- дей.),
2) бета-АР сосудов,
3) рецепторов к глюкагону (улучшает депонирование углеводов)

дипиридамол и интенсаин –
препараты аденозинового механизма действия
“Коронарорасширяющие средства
миотропного действия”.

вазодилятация
аденозин
АТФ
5`-нуклеотидаза
Через аденозиновые
А2 рецепторы аденозин:
1) активирует АЦ, ингибируется КЛЦМ и расслабляются сосуды
2) ингибирует электрогенное вхождение Са++ в миоциты
коронарных сосудов
АМФ

Дипиридамол
усиливает коронарорасширяющее действие аденозина приблизительно в 100 раз, за счет :
ингибирования аденозиндезаминазы (аденозин → инозин)
угнетения обратного захвата аденозина
не влияет на исходы,
Доза 200 мг/сут., зачастую плохо переносится в связи с наличием у препарата второго эффекта – вазодилатации

папаверин и нош-па.
Пр-е изохолина. Папаверин - алкалоид опия
умеренное расширение коронарных сосудов за счет угнетения фермента ФДЭ.
цАМФ способствует расслаблению сосудов (ингибирование КЛЦМ).
Кроме того, в небольшой степени папаверин может угнетать обратный захват аденозина.
Коронарорасширяющее действие но-шпы несколько более выражено и длительно, чем у папаверина.

активатор АТФ–зависимых K+ каналов
Никорандил – подобно донорам NO -вено-, так и артерио-дилатирующая акт-ть.
К настоящему моменту есть данные только одного КИ IONA , более 5000 чел., - применение никорандила может улучшать прогноз у пациентов с ИБС.

средства, обладающие β - адреномиметической активностью.
Нонахлазин - стимулирует деятельность сердца и увеличивает коронарный кровоток. Лечебный эффект развивается через 2-5 дней от начала приёма. Возбуждение β -АР коронарных сосудов и сердца.
Оксифедрин (син. ильдамен, миофедрин), аналогично нонахлазину расширяет коронарные сосуды (стимулируя β2-АР) и менее выраженно повышает силу сердечных сокращений (за счет стимуляции β1-АР).

“Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы”.
Валидол - 25% раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты

Брадикардические препараты:
алинидин
фалипамил
снижают автоматизма СУ
снижают потребность в O2,
сократимость не угнетают
системную гемодинамику не изменяют
проявляют антиангинальную, противоаритмическую активность

метаболические цитопротекторы
повышают энергосберегающую или энергосинтезирующую функцию клеток без изменения коронарной и системной гемодинамики,
защита кардио- и эндотелиоцитов от повреждающего воздействия свободных радикалов.

основной задачей медикаментозной терапии ИБС сегодня является уменьшение процессов некроза и апоптоза клеток сердца, а также выведение из «спячки» гибернирующих кардиомиоцитов

Кардиопротекторные препараты
триметазидин (предуктал), ранолазин
повышает устойчивость миокарда к ишемии
нормализует энергетический обмен миокарда в области ишемии
на общую гемодинамику не влияет
угнетает отдельные звенья окисления жирных кислот и активирует процессы гликолиза (ингибирование 3-кето-ацетилКоА тиолазы)

Ранолазин
Ингибирование Na+- тока
+ уменьшение [Ca++]
во время деполяризации желудочков
В отличие от др. - не вызывает значимых изменений в ЧСС и АД
Увеличивает толерантность к нагрузке, уменьшает приступы → частоту применения нитроглицерина.

Мексикор
(этилметилгидроксипиридина сукцинат),
отличие от триметазидина - прямое повышение энергосинтезирующей функции митохондрий, (увеличение доставки сукцината к ишемизированным клеткам, активация дыхательной цепи, - быстрый ресинтез АТФ)
Выраженная антиоксидантная активность -существенное уменьшение клинических проявлений окислительного стресса, одного из важнейших патогенетических факторов ИБС.

Новые методики лечения ИБС.
введение фактора роста гранулоцитов непосредственно в коронарную артерию (обнадеживающие результаты получены в исследовании FIRST – исследование эффективности FGF -2 ),
применение антикомплементарного препарата пекселизумаба (снижает летальность у больных с ИМ -COMPLY и COMMA ),
применение ингибиторов ММР,
увеличение экспрессии NO –синтетазы и простациклинсинтетазы

Гиполипидемические
средства

При повреждении эндотелия сосудов и повышенном уровне в плазме крови ЛПНП, ЛППП или ЛПОНП (гиперлипопротеинемии) эти ЛП задерживаются в интиме сосудов и способствуют развитию атеросклероза.
При поглощении макрофагами модифицированных (в частности, окисленных) ЛП макрофаги превращаются в «пенистые» клетки, при гибели которых высвобождаются Хс, эфиры холестерина и ТГ, участвующие в образовании атеросклеротической бляшки.

Типы гиперлипопротеинемий

Притивоатеросклеротические средства :
средства, снижающие уровень атерогенных ЛП в плазме крови;
средства, препятствующие повреждению интимы сосудов.

Средства, снижающие уровень атерогенных липопротеинов в плазме крови
(гиполипидемические средства)
Производные фиброевой кислоты (фибраты) ↑ ЛПЛ - Клофибрат Безафибрат Гемфиброзил Фенофибрат
Кислота никотиновая ↓ ТГЛ
Секвестранты желчных кислот Холестирамин Колестипол
Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-CoА редуктазы (статины) Ловастатин Правастатин Аторвастатин Симвастатин Флувастатин

Производные фиброевой кислоты (фибраты) ↑ ЛПЛ –
Безафибрат, Гемфиброзил, Фенофибрат
эффективны при III типе гиперлипопротеинемии. Назначаются внутрь.
Клофибрат - в настоящее время не используется – это связано с его недостаточной безопасностью

Гемфиброзил более эффективен; несколько повышает уровень ЛПВП; лучше, чем клофибрат, переносится больными

Кислота никотиновая (ниацин) ↓ ТГЛ + прямое угнетающее влияние на синтез ЛПОНП и их выход из печени
3-6 г. в сутки
может быть применена при II-V типах ГЛПЭ. Однако, в связи с ПЭ применяется в основном при IIb типе ГЛПЭ.
Основные побочные эффекты:
- тошнота;
- покраснение кожи лица, рук;
- кожный зуд;
- сердечные аритмии;
- нарушения функции печени;
- снижение толерантности к глюкозе;
- гиперурикемия.

Секвестранты желчных кислот
Холестирамин, колестипол - анионообменная смола. внутрь. Связывает желчные кислоты в кишечнике и препятствует их всасыванию. Увеличивается образование желчных кислот в печени из Хс. Уровень Хс в печени ↓ → в клетках печени ↑ синтез рецепторов ЛПНП → Рецептор-зависимый эндоцитоз ЛПНП приводит к ↓ их уровня в плазме крови. Уровни ЛППП и ЛПОНП временно повышаются.

Холестирамин применяют при IIа типе гиперлипопротеинемии
Основные побочные эффекты:
- тошнота;
- констипация;
- нарушение всасывания в кишечнике ЛВ: (тиазиды, СГ, фенобарбитал и др.)→
другие препараты следует назначать за 1 час до или через 4 часа после холестирамина.
сочетание с другими холестеринснижающими препаратами

Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А редуктазы (статины)
Наиболее эффективно ↓ уровень Хс ЛПНП.
Нарушают начальный этап синтеза Хс в печени→
активируется синтез рецепторов ЛПНП→
уровень ЛПНП в плазме крови ↓.

Simvastatin (Zocor)

Статины – Ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин - применяют в основном при IIа типе гиперлипопротеинемии
Основные побочные эффекты:
- диспепсические расстройства;
- головная боль;
- нарушения функции печени;
- миалгии;
- кожные высыпания.

исследование 4 S
4444 пациента с ИБС получали симвастатин или плацебо в течение более чем пяти лет. Итогом стало снижение смертности от сердечных причин на 42%.
Церивастатин – рабдомиолиз- 2001

Средства, препятствующие повреждению интимы сосудов
Пармидин (ангинин) обладает антибрадикининовыми и антиагрегантными свойствами.
Способствует регенерации интимы сосудов

Пармидин применяют в комплексной терапии атеросклероза, а также при ангиопатиях различного генеза

антиоксиданты (токоферол и др.).+
Пробукол -↓ уровень ЛПНП, ЛПВП в плазме крови.
предупреждает окисление атерогенных ЛП.
Препарат оказывает некоторый терапевтический эффект при атеросклерозе, связанном с недостаточностью рецепторов ЛПНП. Однако, побочные эффекты, в частности, аритмогенное действие, ограничивают применение пробукола.

An Overview of the Different Vaccination Strategies That Have Been Applied in Atherosclerosis Research During the Last 10 Years.
CETP = Cholesteryl ester transfer protein, HSP = Heat-shock protein, MDA = Malondialdehyde, ox-LDL = Oxidized-LDL, PC = Phosphorylcholine. 48]CETP = Cholesteryl ester transfer protein, HSP = Heat-shock protein, MDA = Malondialdehyde, ox-LDL = Oxidized-LDL, PC = Phosphorylcholine.