Клиническая физиология нейромышечной передачи

Нейромышечное соединение:
Терминаль аксона мотонейрона
Пресинаптическая мембрана
Синаптическая щель
Постсинаптическая мембрана
Ацетихолин и ацетилхолинэстераза

Нормальное проведение –
это только
чередование (1/0)
деполяризации (1) и реполяризации (0) !!!...
Стойкая деполяризация функционально равноценна стойкой гиперполяризации (0 бит)!
Блок проведения может достигаться как поляризованным (000…), так и деполяризованным (111…) состоянием постсинаптической мембраны!

Деполяризующий блок
Дает фасцикуляции (фаза I)
Не дает феномена угасания
Не дает посттетанического облегчения
Потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Недеполяризующий конкурентный блок
Не дает фасцикуляций
Дает феномен угасания (Fade)
Дает посттетаническое облегчение
Реверсируется антихолинэстеразными препаратами

Недеполяризующий неконкурентный блок
Развивается чаще всего в результате повторных введений деполяризующего миорелаксанта или носит внесинаптический характер
Особенно: сукцинилхолин + изофлуран!
Дает феномен угасания
Не дает посттетанического облегчения
Не реверсируется или потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Виды нейромышечного блока
Деполяризующий (всегда неконкурентный)
Недеполяризующий (антидеполяризующий) конкурентный
Недеполяризующий неконкурентный (двойной и внесинаптический)

Взаимодействие миорелаксантов
ДМ + ДМ ⇒ …
ДМ + НДМ ⇒ …
НДМ + ДМ ⇒ …
«Нужен ли нам еще сукцинилхолин?...»
Один релаксант на всё!

МОНИТОРИНГ ПЕРЕДАЧИ:
способы контроля ответа

Одиночные импульсы
(Single twitch)

Цепочка из четырех импульсов (TOF)

Число посттетанических ответов (РТС)

Режим двойной вспышки (DBS)

НМБ на этапах анестезии:
выраженный блок
Необходим для интубации трахеи
ST = 0
TOF = 0
PTC = 0…3

НМБ на этапах анестезии:
хирургический блок
Основной этап операции
ST = 0…1
TOF = 0
PTC = 3…8

НМБ на этапах анестезии:
восстановление
Завершение операции и анестезии
ST = 1…∞
TOF = 0…100%
PTC = 8…∞

НМБ на этапах анестезии:
восстановление
Декураризация
Неостигмин (прозерин) 0,07 мг/кг
Рекураризация
Простигмин (калимин)
Галантамин (нивалин)

Характеристики миорелаксантов
Тип действия
Побочные эффекты:
ганглионарный блок,
м-холинолитическое действие,
выброс гистамина
ED95 : T1/T0 ≤ 0,05
Время до 95% депрессии
Время до 20…25% восстановления

Элиминация миорелаксантов
Метаболизм в печени и экскреция с желчью
Экскреция с мочой
Гидролиз бутирилхолинэстеразой (БХЭ)
«Дибукаиновое число»: 80% – 60% – 20%
Активность БХЭ в IU
Ингибиторы БХЭ: прозерин, эфирные МА, циклофосфамид, панкуроний, метоклопрамид, апротинин, циметидин
Спонтанная элиминация Hoffmann

Побочные эффекты миорелаксантов
Эффекты деполяризации:
Фасцикуляции и мышечные боли
Выброс калия
Повышение давления в полостях
Рецепторные эффекты
Гиперреактивные состояния
Лекарственные взаимодействия и роль Са2+
Сукцинилхолин – триггер ЗГ!!!

Современные миорелаксанты
Аминостероиды (-onium)
Бензилизохинолины (-curium)
В целом А вытесняют Б: Organon против Glaxo…
Тенденция к все более короткому действию

Атракурий (Тракриум)
Бензилизохинолиновый препарат
Внедрен в 1982
Короткое действие
Нет прямых побочных рецепторных эффектов
Либератор гистамина!
Элиминация Hoffmann
Метаболизируется 95%, экскреция неизмененного препарата 5%

Цисатракурий (Нимбекс)
Бензилизохинолин, один из 10 изомеров атракурия
Внедрен в 1997
Малореактогенен
В 3-5 раз сильнее атракурия
Начало действия более медленное
Элиминация Hoffmann + неспецифические эстеразы плазмы

Мивакурий (Мивакрон)
Бензилизохинолин
Внедрен в 1993
Напоминает атракуриум, но начало более медленное
Ультракороткое действие
Рекомендуется для интубации трахеи
Возможна продленная инфузия
На 95% гидролизуется бутирилхолинэстеразой, как сукцинилхолин

Векуроний (Норкурон)
Аминостероид
Внедрен в 1980
Действие средней продолжительности
Реакции относительно редки
Метаболизируется на 20%, выделяется на 100% с желчью

Рокуроний (Эсмерон)
Аминостероид
Внедрен в 1995
По структуре сходен с векуронием, но в 8 раз слабее
Слабый м-холинолитик
Начало действия через 60…90 с
Высокая стабильность фармакокинетики
Выделение: 55% - желчь, 35% - моча

Рапакуроний (Раплон)
Аминостероид
Самый короткодействующий из известных НДМ
Нельзя вводить повторно!
Применялся в США
Либератор гистамина