Клинический разбор

68 лет, находилась на лечении в Городской больнице №32 на 4-ом кардиологическом отделении с 06.10.2008 по 23.10.2008г.
А.Л.Н.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
На слабость, выраженную одышку смешанного характера, невозможность нахождения в положении лежа на спине, сердцебиение, постоянные ноющие боли в левой половине грудной клетки, сухой приступообразный кашель с усилением при физической нагрузке, появление отеков стоп и голеней.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больной с конца апреля 2008 года, когда перенесла ОРВИ с повышением температуры до 38,3 ̊С, кашлем без отхождения мокроты. Лечилась амбулаторно жаропонижающими средствами и амосином (500мг 2 р/д). В результате проводимого лечения состояние улучшилось, но сохранялся сухой приступообразный кашель, слабость.
С июля появилась одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сердцебиение, периодически ноющие боли в левой половине грудной клетки. Больная обратилась к участковому терапевту. Сделаны ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки (по данным амбулаторной карты, без отклонений от нормы). Были назначены верапамил (40мг 3р/д) и рибоксин. Существенного эффекта от лечения не было. Стали появляться отеки.
К концу сентября резко наросли отеки до в/3 голеней, одышка, вплоть до приступов удушья в ночное время, сердцебиение. По направлению участкового терапевта была доставлена в стационар.
Известно, что страдает гипертонической болезнью много лет с повышением цифр АД до 180/100мм рт.ст. , постоянной гипотензивной терапии не получает. Рабочие цифры АД 120/80 мм рт.ст.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Жительница Ленинграда.
Условия проживания благоустроенные.
В прошлом по профессии экономист.
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, имела (какое, больная не помнит) заболевание щитовидной железы, умерла от инсульта в 76 лет.
Сын страдает бронхиальной астмой.
Вредных привычек нет.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит (получала лечение в 40 лет), хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу.
Перенесенные заболевания: туберкулез мезентериальных лимфоузлов в детстве (со слов). На учете у фтизиатра не состоит.
Операции: по поводу правостороннего среднего отита.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет. 2 беременности, 1 роды, 1 замершая беременность. Менопауза ~ с40 лет.
Аллергологический анамнез: бром, амидопирин (крапивница).

Объективный статус при поступлении:
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное - ортопное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.
Диффузный цианоз. Кожа умеренной влажности, чистая.
Питание избыточное ( Рост 156 см, вес 70 кг). ИМТ=28,8%
Отеки стоп и голеней до верхней трети.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфоузлы, размером с горошину, б/б, не спаянные с окружающими тканями.
Щитовидная железа не увеличена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Область сердца не изменена.
АД 140/90 мм рт ст на обеих руках. Пульс 100 уд в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительных качеств. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая- по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Шумов нет.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Грудная клетка правильной конфигурации, симметричная.
При сравнительной перкуссии выявлено притупление легочного звука ниже 5 ребра с обеих сторон. Подвижность легочного края не изменена.
Аускультация: дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких.

Система пищеварения:
Язык не обложен, влажный. Живот слегка увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При пальпации мягкий, безболезненный.
Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги. Край печени мягкий, острый, гладкий, безболезненный.
Органы мочевыделения:
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Биохимический анализ крови:

Анализ мокроты от 18.10.08

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА:
От 07.10.08: ритм синусовый, перегрузка предсердий. Единичная желудочковая экстрасистолия.
ЭКГ от 15.10.08: ритм синусовый, в сравнении с предыдущей ЭКГ улучшились процессы реполяризации миокарда, не регистрируются экстрасистолы.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
06.10.2008: эмфизема, небольшая инфильтрация пневмонического характера справа в S5 и слева в S8 и S9. Небольшой выпот в синусах. Сердце с небольшим увеличением всех отделов.
21.10.2008: инфильтрации нет. Передний синус справа запаян.

Прямая проекция рентгенограммы от 06.10.08

Боковая проекция:

Эхокардиография от 17.10.08

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭХО-КГ
Дилатация левого предсердия. Гипо- и акинезия базального и срединного сегментов МЖП. Асинхронное расслабление левого желудочка. Межжелудочковый асинхронизм. Пролабирование МПП в полость правого предсердия. Уплотнение створок митрального и аортального клапанов. Признаки митрального порока – недостаточность 2-3 степени. Дополнительные ложные поперечные хорды ЛЖ.
Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ за счет КСР. Нарушение локальной и диффузной сократимости. Диастолическая дисфункция (псевдонормальный тип кровотока). Недостаточность митрального клапана 2-3 ст (10 см²). МАРС – синдром.

Эхокардиография от 08.12.08
В динамике уменьшение КСР,КДР, улучшена фракция выброса левого желудочка, не регистрируются зоны гипокинезии МЖП.
Минимальные атеросклеротические изменения в сонных артериях.

УЗИ щитовидной железы(17.10.08):
Щитовидная железа увеличена в размере, множественные диффузные образования. Признаки аутоиммунного тиреоидита.

Проведенное лечение:

РЕКОМЕНДОВАНО ПРИ ВЫПИСКЕ:
Эгилок 25 мг – 2 р/д
Аспирин ¼ таб – 1 р/д
Эналаприл 2,5 мг – 2 р/д
Предуктал 1 табл – 2 р/д
Гипотиазид 25 мг – 1 р/д

ДИАГНОЗ:
Основной: Инфекционный миокардит средне- тяжелой формы, подострое течение. Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого (S5) и нижней доле левого легкого (S8,9)
Осложнение: ХСН 2Б стадии (3 ФК по NYHA).
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 стадии (2 степени, риск ССО2). ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.
Хронический гастрит в фазе ремиссии, хронический холецистит, дискенезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу.