Клинический случай. Корь у привитого ребенка 1,6 лет с неустановленным контактом

Согласно решению заседания комиссии по сертификации территории, свободной от кори №1 от 22.01.2010 г. Перми (председатель: Е. В. Сармометова)
«..в рамках реализации программы ликвидации кори создано устойчивое эпидемиологическое благополучие, что является основанием для проведения процедуры сертификации территории Пермского края, как территории свободной от кори».
По какой же причине корь не только не уходит в небытие как нозологическая единица, а распространяется, становясь потенциальной угрозой для детей, особенно раннего возраста, и глобальной проблемой для всего человечества?

Структурные данные по Перми и ПК*
В ПК минимальные уровни заболеваемости корью были зафиксированы с 2006 по 2010 годы.
К 2011 году – установленный ВОЗ критерий элиминации кори – 0,2 на 1 млн. человек.
ВОЗ назвала подъем заболеваемости корью «неблагополучной эпидемической обстановкой».
С 2011 года увеличение завозных случаев кори в 2 раза, отмечен рост заболеваемости. Пик – 2014 год.
*По данным ежегодных отчетов Роспотребнадзора г. Перми

По данным ВОЗ на 03.17, корь – основная причина смерти среди детей раннего возраста, даже несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины.
Корь – это актуально
Опасность кори объясняется:
высокой контагиозностью,
возможностью развития серьезных осложнений.
Корь – острая антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся этапностью болезни, этапностью высыпаний, патогномичными элементами на слизистой оболочке рта.

История болезни
От 02.01.2008
К участковому педиатру обратилась мать с ребенком 1г.6мес. с жалобами на лихорадку, ринорею, конъюнктивит.
Лечение:виферонотерапия, антипиретик, називин, офтальмоферон.
ОРВИ
Аденовирус?

Визит врача
На фоне назначенной терапии температура снизилась до субфебрильной, однако ринорея усилилась.
3 день болезни - улучшение состояния. К лечению – антигистаминный препарат.
Диагноз: аденовирусная инфекция, улучшение. Аллергический ринит.

Не ОРВИ…
На 4 день болезни на фоне неизмененной кожи появились розовые пятна на лице, быстро прогрессирующие в пятнисто-папулезная сыпь, совождающиеся вновь подъемом фебрильной температуры.
За 3 суток сыпь быстро покрыла лицо, спустилась на туловище и руки, а в дальнейшем – на ноги.
Эффект от антигистаминной
терапии отсутствовал.
КОРЬ?

Атипичная корь?
3 периода типичной кори:
катар, трехдневное этапное высыпание, период пигментации.
Атипичная корь
Митигированная
Абортивная
Высыпания возникают непоследовательно.
В первый день все тело покрывается бледной сыпью.
Начинается типично, но уже через 2 суток останавливается
Папулы покрывают только верхнюю часть туловища
Высокий темп только в первый день

«Не скрывать, а понять причину!» проф. И. В. Фельдблюм
Родители пациентки – врачи. Этапность течения заболевания
(катар, лихорадка, сыпь), последовательность появления
элементов
(лицо, туловище, ноги), отсутствие эффекта от
супрастина
подтолкнули к
мысли о кори.
Однако в лице участкового педиатра они не нашли поддержки: аргументация заключалась в том, что «кори сейчас нет». Регистрация заболевания не проведена.
Родители обратились в медицинскую лабораторию, где были выявлены IgM и IgG к вирусу кори на 7-ые сутки заболевания, подтверждающие диагноз.

Прививочный анамнез
Прививка против кори проведена в возрасте 1 года
(6 месяцев назад).
Экспертная оценка сотрудниками каф. дет. инф., куда обратились родители, показала:
все прививки были проведены согласно Национальному календарю.

Клинический диагноз
Корь типичная средней тяжести у привитого ребенка
с неустановленным контактом.
Персистенция вакцинного штамма и активация?
П/коревая вакцина
Сыпь
Этапность
IgG
1/800
IgM!
На основании клинической картины заболевания и положительного результата на наличие IgM и IgG в высоком титре к вирусу кори поставлен диагноз:

Нарушения правил транспортировки и хранения препарата?
Вакцинальные неудачи (5-10% от общего количества привитых*)?
Возможные причины отсутствия эффекта от проведенной вакцинации
Первичная
Правильное и своевременное
проведение прививки, однако без формирования защитного уровня специфических АТ.
Вторичная
Сформированный после прививки иммунитет быстро утрачивается и такой привитый человек вновь оказывается восприимчивым к кори.
*Orenstein W. A., Strebel P.M., Papania M., Sutter R. W., Bellini W. J., Cochi S. L. Measles eradicatio is it in our future? Am. J. Public. Hlth. 2015; 90: 1521-5

Обоснование отсутствия противокоревого иммунитета
Комплексное иммунологическое исследование выявило преимущественное поражение гуморального иммунитета: при относительно нормальных показателей Т-клеточного звена: выявлено снижение IgA, IgM, IgG в сыворотке крови, что служит основанием для постановки диагноза общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН).

ОВИН (CVID)
Термин ОВИН (CVID), согласно ВОЗ, отнесен к группе иммунодефицитов с преимущественным нарушением антителогенеза.
Триада:
1)Снижение 2-3 типов иммуноглобулинов
2)Плохой ответ на вакцины
3)Дебют в возрасте от 12 месяцев*
*Инфекционный синдром у больных проявляется после
12 месяцев жизни, в период полного катаболизма материнских IgG. Причем вирусные инфекции протекают без особенностей в связи с нормальной функцией Т- л.

Вакцинация – еще не иммунизация
Иммунодефицитные состояния – не повод отказываться от прививок, однако введение живых вакцин является абсолютным противопоказанием.
Необходимо использовать принципы индивидуализации вакцинации:
1)Индивидуальные схемы и дозы.
2)Дополнительные средства иммуномодуляции.
3)Исследование показателей прогнозирования силы
иммунного ответа.
Защитный титр АТ после вакцинации кори

ак. Б. Е. Вотчал (1895-1917)
основоположник клинической фармакологии
«Поменьше лекарств,
только самые необходимые!»
1)Заместительная терапия Ig в режиме насыщения и в
поддерживающем режиме.
2)Иммуномодулирующая терапия.
3)Симптоматическая терапия.
Терапия пациентов с ОВИН*:
*Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных первичными иммунодефицитами с нарушением гуморального звена/// Москва, 2014.

Целесообразно ли применение иммуномодуляторов при ОВИН?
ЭЛИМИНАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ =
Защитные силы
макроорганизма
Антимикроорг.
агенты
+
Согласно концепции «иммунологических мобилей»
академика Р. В. Петрова
Путем активации работы фагоцитарной системы у больных с ОВИН, в комплексной терапии иммуномодуляторы позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов*:
1)Реабилитирует состояние организма после перенесенных заболеваний.
2)Увеличивает сопротивляемость организма к инфекциям.
3)Удлиняет срок ремиссии при хронических патологиях.
*Латышева Т. В., Сетдикова Н. Х. Эффективность полиоксидония при некоторых формах первичных иммунодефицитов (ОВИН) и вторичных иммунодефицитных состояниях // Клиническая иммунология. 2010. № 1

Полиоксидоний ®–
иммуномодулятор первого выбора
Стимуляция иммунологической
реактивности
На фоне терапии Полиоксидонием®
6 мг (1 свеча) 1 р/сут, 2 р/нед. 2 месяца
Схема иммунного ответа
Усиленная активация
клеточного
и гуморального
иммунитета
приходят в движение все естественные факторы защиты, так как препарат задействован в развитии естественного иммунного ответа.
Повышенное
образование АТ
УСИЛЕНИЕ
ИММУННОГО
ОТВЕТА

Перспектива изучения биологической роли витамина D
Чем объясняется действие на иммунную систему вит. D?
Согласно исследованиям, в клетках, находящихся в очаге воспаления, по сравнению со здоровыми клетками этого же органа, отмечается концентрации активных метаболитов вит. D, что имеет выраженный защитный характер*.
Наличием рецепторов
к кальцитриолу во многих клетках иммунной системы, а также синтезом его предшественников мононуклеарными фагоцитами
*Singht J, Taylor RL, Reddy GS, Grebes SK. C-3 epimers can account a significant proportion of total circulating 25-hydroxyvitamin D in infants, complicating accurate measurement and interpretation of vitamin D status. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 91: 3055-3061
Клинические рекомендации «Дефицит вит. D
у детей: иагностика, лечение и профилактика

Национальные рекомендации 2017 года по дозам препаратов холекальциферола
В организм вит. D поступает не более 30% от потребности, именно этим объясняется необходимость его пожизненного применения.
Коррекция недостаточности вит. D
Профилактика гиповитаминоза D

Для защиты таких детей в случае контакта с больными используют иммуноглобулин человека, который убережет их от заражения.
Контроль динамики п/коревых Ig.
При иммунодефицитах с нарушением антителогенеза синтез специфических АТ частично снижен, однако вакцинация считается эффективной при поддержании уровня сывороточных Ig, контролем введенной дозы с определением титров АТ и, при необходимости, ее коррекцией.
Последующие вакцинации
Как защитить ребенка с диагнозом ОВИН от кори?