Клинический разбор летального случаяБольная Форопонова В.Д., 1936 г.р., 12.09.2011 – 15.09.2011

Направительный диагноз СМП
ИБС. Мерцательная аритмия. Стенокардия нестабильная, СН IIБ. Сахарный диабет II типа, декомпенсация.
Рекомендовано:
Стол № 9, палатный режим
Т. Преднизолон 2таб. у 2 таб. в обед
Т. Дигоксин по 0,25 1 раз в день, ¼ таб.
Т. Верошпирон 100 мг 2 раза в день
Т. Фуросемид 80 мг 1 раз в день
Т. Аспаркам по 1 таб. 3 раза в день
Т. Нитросорбит по 1 таб. 3 раза в день
Т. Диабетон по 1 таб. 1 раз в день утром

Осмотр дежурным терапевтом Старовойтовым С.В. от 12.09.2011
ИБС. Мерцательная аритмия. Стенокардия нестабильная, Н II. Сахарный диабет II типа, декомпенсация.

Осмотр дежурным терапевтом Старовойтовым С.В. от 12.09.2011
ИБС. Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация? углеводного обмена.
Рекомендовано:
Т. Глемаз 1 таб. утром.
Т. Сиофор 850 мг 2 раза в сутки,
Т. Enalaprili 10 мг 2 раза в день,
Т. Aspirini 1/4 таб. в обед,
контроль сахара крови, гликемический профиль!,
ЭКГ.

Замечание 1. Неправильная формулировка клинического диагноза: Нестабильная стенокардия
Диагностика и лечение артериальной гипертензии
Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов

Замечание 2. Неправильная формулировка клинического диагноза
Классификация сахарного диабета, (ВОЗ, 1999)

Замечание 2. Неправильная формулировка клинического диагноза
Определение степени тяжести сахарного диабета
(«Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Дедов И.И., Шестакова В.А.. 2006)

Замечание 2. Неправильная формулировка клинического диагноза
5. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).
Диабетические микроангиопатии :
• ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от... г.;
• нефропатия (указать стадию).
Диабетическая нейропатия (указать форму).
Синдром диабетической стопы (указать форму).
Диабетические макроангиопатии:
• ИБС ( указать форму);
• сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);
• цереброваскулярные заболевания;
• периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).
Артериальная гипертония (указать степень).
Дислипидемия (если есть).
Сопутствующие заболевания.

Замечание 5. Не назначен стандартный объем обследования больной
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Замечание 3. Перевод больной на инсулинотерапию
Исулинотерапия СД 2 типа
Показания:
неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП)
HbА1с >7,5%;
гликемия натощак >8 ммоль/л;
кетоацидоз.
сульфонилмочевина + меглитиниды
необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию)
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральный диабетологический центр РФ
Российская Академия медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН
И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

Замечание 1. Неправильная формулировка клинического диагноза
3.3. Формулировка диагноза. При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии
Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов

Замечание 1. Неправильная формулировка клинического диагноза
Критерии стратификации риска

Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от 15.12.2010
Диагноз: ИБС. Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация? углеводного обмена.
Рекомендовано:
Т. Глемаз 1 таб. утром.
Т. Сиофор 850 мг 2 раза в сутки,
Т. Enalaprili 10 мг 2 раза в день,
Т. Aspirini 1/4 таб. в обед,
контроль сахара крови, гликемический профиль!,
ЭКГ.

Замечание 2. Неправильная формулировка клинического диагноза
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральный диабетологический центр РФ
Российская Академия медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН
И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от 15.12.2010
Диагноз: ИБС. Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация? углеводного обмена.
Рекомендовано:
Т. Глемаз 1 таб. утром.
Т. Сиофор 850 мг 2 раза в сутки,
Т. Enalaprili 10 мг 2 раза в день,
Т. Aspirini 1/4 таб. в обед,
контроль сахара крови, гликемический профиль!,
ЭКГ.

Замечание 3. Перевод больной на инсулинотерапию
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 типа
Показания:
неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП)
HbА1с >7,5%;
гликемия натощак >8 ммоль/л;
кетоацидоз.
сульфонилмочевина + меглитиниды
необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию)
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральный диабетологический центр РФ
Российская Академия медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН
И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

Замечание 4. Отсутствие статинов в лечении
АГ при поражении почек
АГ является решающим фактором прогрессирования ХПН любой этиологии, поэтому адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо добиваться жесткого контроля АД < 130/80 мм рт.ст. и уменьшения протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным.
Для достижения целевого уровня АД при поражениях почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек – петлевой диуретик) и/или АК. Для снижения протеинурии препаратами выбора служат ИАПФ, БРА или их комбинация. У больных с поражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития ССО часто показана комплексная терапия – антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и др.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии
Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов

Замечание 5. Не назначен стандартный объем обследования больной
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от 15.12.2010
Диагноз: ИБС. Кардиосклероз. Н IIА. ФК II. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация? углеводного обмена.
Рекомендовано:
Т. Глемаз 1 таб. утром.
Т. Сиофор 850 мг 2 раза в сутки,
Т. Enalaprili 10 мг 2 раза в день,
Т. Aspirini 1/4 таб. в обед,
контроль сахара крови, гликемический профиль!,
ЭКГ.

Замечание 6. Некорректная медикаментозная терапия от 15.12.2011

17.12.2010
Осмотр лечащим хирургом от 17.12.2010
Заключение: Данных за сосудистую патологию нет.
1) Консультация эндокринологом (сахарный диабет).
2) Консультация терапевтом (повышены лейкоциты, мочевина, креатинин).
УЗИ мягких тканей правой голени от 16.12.2010
Заключение: Полостные образования в мягких тканях правой голени достоверно не визуализируются.

16.12.2010 - 17.12.2010
Осмотр ассистентом кафедры травматологии и ортопедии Поцелуйко С.В.от 17.12.2010
Диагноз: Миозит области правой икроножной мышцы. Данных за разрыв мышцы нет.
Рекомендованы:
мазевые повязки с индовазиновой мазью,
НПВП (найз) по 1 таб. через 1 день, 2-3 недели.
Ношение эластичного бинта,
лечение консервативное.

16.12.2010 - 17.12.2010

Осмотр эндокринологом от 17.12.2010
Диагноз: СД 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация.
Рекомендовано:
Диета № 9
Возобновить прием глемаза и сиофора в прежней дозе

Замечание 7. Неправильная формулировка клинического диагноза
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральный диабетологический центр РФ
Российская Академия медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН
И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

Диагноз СД должен быть сформулирован следующим образом:
СД 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии и почечной недостаточности. ХПН II ст. СКФ по MDRD формуле 52 мл/мин.
Для женщин:
* СКФ по MDRD формуле (мкмоль/л) = 11,33 х креатинин-1,154 х возраст-0,203 х 0,742
** Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта (мкмоль/л) = (140-возраст) х масса тела (кг) х 0,85/ креатинин х 0,8

Замечание 8. Не назначена инсулинотерапия, рекомендован прием ССП
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИЕМУ ПРЕПАРАТОВ ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ
Показания:
СД 2 типа
при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина
Противопоказания:
СД 1 типа
кетоацидоз
беременность и лактация
патология печени и почек
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральный диабетологический центр РФ
Российская Академия медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН
И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

Замечание 9. Не назначен стандартный объем обследования больного
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

17.12.2010
Осмотр терапевтом
Диагноз: Гипертоническая болезнь II. АГ 2, риск 3. ИБС. Кардиосклероз. Н I. Сахарный диабет II, средней степени тяжести. Диабетическая нефропатия. ХПН. Хронический пиелонефрит, обострение. МКБ. Камень правой почки.
Лечение: 1) Ciprofloxacini 400 мг 2 раза в сутки в/в кап. № 5, затем нолицин 400 мг 2 раза в сутки. 2) Нолипрел 10 мг 1 таб. утром

Замечание 10. Некорректно назначенная АМХТ

Замечание 11. Некорректная антигипертензивная терапия
Диагностика и лечение артериальной гипертензии
Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов

Осмотр дежурным хирургом от 02.01.2011
23.00 02.01.2011 Вызов в палату
Общее состояние с отрицательной динамикой. Жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха, общую слабость хрипы. Дыхание затрудненное, клокочущее. В легких дыхание ослабленное, с множеством разнокалиберных хрипов на вдохе и выдохе, больше справа.
Диагноз: Острая пневмония справа?
Рекомендовано: рентгенография ОГК cito!, консультация терапевтом.

Больная предъявляет жалобы на чувство нехватки воздухом, одышку, хрипы. Объективно: состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Лежит с низким изголовьем. Кожные покровы обычной окраски, цианоза нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 90 в мин. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы по всем отделам. ЧД 26-28 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см, пастозность голеней. На Ro-графии ОГК инфильтрация легочной ткани. Больше справа. Больная может быть переведена в пульмонологическое отделение с диагнозом: Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени. ДН II ст.
Рекомендовано:
Перевод в ПРИТ из-за тяжести состояния.
Ciprofloxacini 0,2 г 2 раза в день в/в капельно
Амброгексал по 1 ст. л. 3 раза в день
Гипотензивная терапия
Инсулин короткого и продленного действия согласно рекомендациям эндокринолога
Контроль гликемии, ОАК (лейкоциты)
Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от 15.12.2010

Замечание 12. Неправильно сформулированный клинический диагноз
Критерии тяжелого течения ВП

Замечание 13. Неправильно сформулированный клинический диагноз
Международная классификация пневмоний
(V Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995 г.)
Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (син.: домашняя, амбулаторная).
Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (син.: госпитальная, внутрибольничная).
Аспирационная пневмония
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Диагноз: Госпитальная (нозокомиальная) двусторонняя нижнедолевая пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ДН III степени. СД 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии и почечной недостаточности. ХПН II ст. СКФ по MDRD формуле 52 мл/мин.
Клинический диагноз должен быть сформулирован следующим образом:

Окраска мазка по Граму
Микроскопия мокроты
Культуральное исследование крови
Культуральное исследование мокроты
Рентгенография ОГК в 3-х проекциях
Замечание 14. Не назначен стандартный объем обследования больной
Нозокомиальная пневмония в хирургии Методические рекомендации (Утверждены на согласительной конференции РАСХИ, июнь 2003 г.)

Больная предъявляет жалобы на чувство нехватки воздухом, одышку, хрипы. Объективно: состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Лежит с низким изголовьем. Кожные покровы обычной окраски, цианоза нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 110/70 мм рт.ст.,. ЧСС 90 в мин. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы по всем отделам. ЧД 26-28 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см, пастозность голеней. На Ro-графии ОГК инфильтрация легочной ткани. Больше справа. Больная может быть переведена в пульмонологическое отделение с диагнозом: Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени. ДН II ст.
Рекомендовано:
Перевод в ПРИТ из-за тяжести состояния.
Ciprofloxacini 0,2 г 2 раза в день в/в капельно
Амброгексал по 1 ст. л. 3 раза в день
Гипотензивная терапия
Инсулин короткого и продленного действия согласно рекомендациям эндокринолога
Контроль гликемии, ОАК (лейкоциты)
Осмотр дежурным терапевтом Зверевой Л.С. от 03.01.2011

Нозокомиальная пневмония в хирургии Методические рекомендации (Утверждены на согласительной конференции РАСХИ, июнь 2003 г.)
Замечание 15. Некорректная антимикробная химиотерапия

«Наличие тяжелого сопутствующего заболевания является абсолютным показанием для перевода больного на терапию ИКД».
В ОРИТ инсулинотрапия больной не назначена.
Замечание 16. Некорректная инсулинотерапия
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральный диабетологический центр РФ
Российская Академия медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН
И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА
"САХАРНЫЙ ДИАБЕТ"

Заключительный клинический диагноз:
Основной диагноз: Двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение.
Конкурирующий диагноз: Инфаркт миокарда. ТЭЛА.
Осложнение основного диагноза: Отек легких. ДН II.
Сопутствующий диагноз: ХИБС. Гипертоническая болезнь II ст. АГ 3 ст., риск 4. Сердечно-легочная недостаточность. Хронический бронхит, обострение. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелая форма, декомпенсация углеводного обмена. Диабетическая нефропатия. ХПН II. МКБ. Камни в левой почке. Диабетическая полинейропатия. Хронический панкреатит, ремиссия. Рожистое воспаление правой голени.

К 74.6. ОСНОВНОЕ: Мелкоузловой цирроз печени. Хронический гепатит, обострение.
ОСЛОЖНЕНИЕ: Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода, асцит-перитонит (2 л), спленомегалия (масса 300 г), V. portae 1,5 см. Отек головного мозга. Отек легких. Острые язвы желудка. Дистрофия паренхиматозных органов.
Сопутствующие заболевания: Рожистое воспаление правой конечности, буллезная форма. Сахарный диабет 2 типа: диффузный липосклероз поджелудочной железы, очаговый гломерулосклероз. Хронический панкреатит, вне обострения. МКБ: хронический калькулезный пиелонефрит, обострение. ХПН (мочевина 18.6 ммоль/л, креатинин 149 мкмоль/л). Атеросклероз сосудов головного мозга (2 степень, II стадия, стеноз до 30%). ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь: масса сердца 420 г, гипертрофия левого желудочка (толщина стенки 1,9 см), нефрартериолосклероз.
Патологоанатомический диагноз:

А был ли мальчик?
«Да был ли мальчик-то, может, мальчика-то и не было?»
«Жизнь Клима Самгина», Максим Горький

Клинический диагноз
Основной диагноз: Рожистое воспаление правой конечности, буллезная форма.
Осложнения: Тяжелый сепсис с неустановленным возбудителем. Синдром полиорганной дисфункции.
Сопутствующий диагноз: Идиопатический цирроз печени, класс С (12 баллов) по Чайльду-Пью (Child-Рugh). Синдром портальной гипертензии 2? ст. Варикозное расширение вен пищевода 2-3 ст. Отечно-асцитический синдром. Гепатомегалия. Спленомегалия. Печеночная энцефалопатия III-IV ? ст. Спонтанный бактериальный перитонит. Гепаторенальный синдром. Гепатопульмональный синдром. НПВП-гастропатия, ассоциированная с приемом диклофенака: острые язвы желудка. СД 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии и почечной недостаточности. ХПН II ст. СКФ по MDRD формуле 52 мл/мин. МКБ. Левосторонний нефролитиаз. Хронический пиелонефрит, обострение. Гипертоническая болезнь III ст. Степень 3. Риск 4 (очень высокий).

Замечание 1
Возникновение патологических изменений в легких (физикальные данные, двусторонняя инфильтрация) было ошибочно расценено как самостоятельный процесс.
Вероятнее всего, у больной имел место гепатопульмональный синдром, осложнившийся развитием РДС и отека легких.

Гепатопульмональный синдром
Для установления диагноза гепатопульмонального синдрома у пациента с хроническим заболеванием печени требуется подтвердить наличие артериальной гипоксемии и внутрилегочной вазодилатации. Для оценки уровня оксигенации крови необходимо измерение сатурации крови методом пульсоксиметрии, а также исследование газового состава артериальной крови. При ГПС наблюдается ортодеоксия – уменьшение РаО2 более чем на 3–10 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное. Ингаляция 100% кислорода помогает отличить функциональное шунтирование (РаО2 резко увеличивается до ≥600 мм рт. ст.) от анатомического (прирост РаО2 ≤150–300 мм рт. ст.).
«Золотым стандартом» выявления внутрилегочной вазодилатации признана двухмерная трансторакальная контрастная ЭхоКГ. Визуализация контрастного вещества в левых камерах сердца в течение 3 сердечных сокращений от момента внутривенного введения препарата свидетельствует о внутрисердечном шунтировании (дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки). Появление микропузырьков на 4–6-м сокращении сердца указывает на внутрилегочное шунтирование крови в рамках гепатопульмонального синдрома.
Более чувствительна трансэзофагеальная контрастная ЭхоКГ.
Менее чувствительный, но высокоспецифичный (~100%) метод диагностики ГПС – радиоизотопное сканирование с макроагрегированным альбумином.

Замечание 2
Перевод больной в терапевтическое отделение был не обоснован: у пациентки имел место достоверный диагноз тяжелого сепсиса.
Причиной инфицирования асцитической жидкости могли стать гнойный процесс мягких тканей (рожистое воспаление) или ИМВП.

Критерии диагностики сепсиса и классификация ACC/SCCM (1992 г.)
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

Критерии диагностики сепсиса (критерии Bone)
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови — является одним из возможных, но необязательных проявлений сепсиса.
Отсутствие бактериемии не должно исключить возможности диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса.
При самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%.
Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у больных без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия, которая может не быть обусловлена септическим процессом.
Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении на сепсис.
Бактериемия и сепсис
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

Каковы же причины расхождения?
Низкая приверженность (особенно на этапах первичной медицинской помощи) известным клиническим рекомендациям, наиболее значимая для своевременной диагностики и профилактики осложнений социально значимых заболеваний.
Недостаток базовых знаний в сфере общей патологии не позволяет практическому врачу адекватно анализировать клинические данные и применять общеизвестные рекомендации по диагностике и лечению распространенных заболеваний.

Патолого-анатомическая
диагностика сепсиса
«Многие вопросы этиологии, патогенеза, патологической анатомии, диагностики, лечения сепсиса всегда были и остаются дискутабельными. Клиницисты обращаются к патологоанатомам в надежде получить желаемое и в то же время, по их мнению, объективное и адекватное объяснение летального исхода при сепсисе. Однако, справедливости ради, следует констатировать, что, как правило, такое объяснение для них a priori, до вскрытия, в современных клиниках уже имеется, и оно может быть получено на основании комплекса клинических и лабораторных данных доказательной медицины. Именно эти показатели, очевидно, следует использовать и патологоанатому при анализе истории болезни и результатов вскрытия для решения своих диагностических проблем. Многие клиницисты интересуются на вскрытии, то есть а posteriori, не столько познанием на морфологическом субстрате причины и действия, сколько прагматичным согласованием формальных параметров, определяемых при сличении клинического и патолого-анатомического диагнозов. Это определяет первоочередную задачу совместной междисциплинарной работы — нахождения общих точек соприкосновения клиницистов и патологоанатомов для полноценного и современного анализа результатов патолого-анатомического исследования умерших от сепсиса больных».
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

«Принятие и выполнение решений Согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии (ACCP/SCCM), состоявшейся в 1991 г. в Чикаго, привело к унификации терминологии и упрощению клинической диагностики сепсиса. Однако отсутствие рандомизированных патолого-анатомических исследований и соответственно клинико-морфологических сопоставлений является одной из важных причин неполного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов при оценке формы и танатогенеза заболевания, а также при обсуждении расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов. К сожалению, до настоящего времени предметом дискуссий является отнесение тех или иных клинических и морфологических признаков к проявлениям сепсиса».
Патолого-анатомическая
диагностика сепсиса
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

«Действительно, для патологоанатома и клинициста не будет представлять большой сложности достижение взаимопонимания при анализе результатов секции больного, погибшего от сепсиса, при наличии типичных морфологических признаков и соответствующих клинических данных. Гораздо большие трудности возникнут в том случае, когда больного лечили от сепсиса (и довольно успешно, если судить по результатам вскрытия!), а смерть наступила от другой причины, видимо, не связанной с сепсисом».
Патолого-анатомическая
диагностика сепсиса
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

«Мы рекомендуем современному патологоанатому при проведении клинико-патологоананатомических сопоставлений и оформлении посмертного эпикриза по результатам вскрытия трупов пациентов, умерших от сепсиса, соотносить обнаруженные морфологические изменения с клиническими данными в соответствии с данной классификацией.
Основными макроскопическими признаками сепсиса является наличие первичного септического очага, вторичных септических очагов и характерных изменений селезенки. Однако в условиях применения массивной антибиотикотерапии клинико-морфологическая картина сепсиса значительно меняется.»
Патолого-анатомическая
диагностика сепсиса
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

Лабораторная диагностика бактериальной инфекции
«Большинство бактерий и некоторые грибы (например, кандида) также хорошо выявляются при их окраске метиловым зеленым — пиронином, используемым с целью выявления плазматических клеток (по Унна-Папенгейму) или РНК (по Браше). Кроме того, бактерии могут быть выявлены в тканях с помощью предложенной специально с этой целью методики их импрегнации серебром по Левадити или еще лучше с помощью импрегнации тканей серебром по Гримелиусу, получившей в последнее время значительное распространение в целях выявления клеток АПУД-системы».
«Параллельно с бактериологическим исследованием необходимо проводить бактериоскопические исследования. Материал для бактериоскопического и бактериологического исследования берется с соблюдением правил асептики при помощи прокаленных над пламенем инструментов и тщательно вымытых и обезжиренных стекол».
«Для определения бактерий в срезах необходимо использовать парафиновые препараты. Лучшим фиксатором образцов тканей и органов является 96°-градусный спирт, затем — формалин. Срезы следует окрашивать по Граму-Вейгерту или метиленовым синим.»
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

Морфология первичного очага
«Морфология первичного очага в определенной степени зависит от вида и свойств возбудителя. Для стафилококковой инфекции типично гнойное воспаление с образованием абсцессов, чаще в мягких тканях (жировая клетчатка, скелетные мышцы). При стрептококковой инфекции более выражены некротические изменения, а лейкоцитарная реакция формируется на его периферии. При синегнойной инфекции возникают преимущественно мелкие некрозы тканей с резко выраженными нарушениями кровообращения, кровоизлияниями в виде геморрагического венчика. Клеточная лейкоцитарная реакция вокруг этих очагов незначительная, среди некротических масс содержатся обломки ядер лейкоцитов, а такжемоноциты и лимфоциты. Синегнойные палочки интенсивно размножаются в некротизированных стенках разрушенных сосудов и в некротических массах».
«Характерный вид первичного септического очага может утрачиваться, это происходит при иммунодефицитных состояниях, в частности при разнообразных нарушениях структуры и функции нейтрофилов. Лейкоцитарная инфильтрация может отсутствовать при агранулоцитозе различного происхождения (врожденном либо токсическом) или лучевой терапии, при синдромах нарушенной миграции лейкоцитов, недостаточности миелопероксидазной системы и других врожденных аномалиях лейкоцитов. При отсутствии клеток воспаления в первичном септическом очаге преобладают некротические изменения».
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

Патология селезенки
«Достаточно специфичным макроскопическим проявлением сепсиса является изменение органов иммуногенеза, в частности селезенки, которая в большинстве случаев увеличивается, иногда в 2—3 раза и более. Капсула селезенки может быть напряжена или, наоборот, сморщена (например, при кровопотере). Отмечается вид пульпы на разрезе, выраженность трабекул, фолликулов. Легким поглаживанием обушка ножа по поверхности разреза оценивается характер и количество со скабливаемой ткани: для сепсиса, как правило, характерен обильный соскоб, аналогично он выглядит при острой кровопотере (в этих случаях селезенка уменьшена в размерах и имеет морщинистую капсулу). Отмечают наличие очаговых измерений селезенки (в частности, инфарктов), их форму, размер, цвет, отношение к капсуле, степень выбухания или западения ткани в этом участке со стороны капсулы. При гистологическом исследовании отмечается увелувеличение числа клеток миелоидного ряда в красной пульпе.»
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

Патология легких
«В легких может наблюдаться картина так называемого респираторного дистресс-синдрома взрослых. При микроскопическом исследовании выявляются интерстициальный отек легочной ткани, внутрисосудистые скопления тромбоцитов, инфильтрация стенок альвеол лейкоцитами, гиалиновые мембраны. При наблюдении в электронный микроскоп видны расширенные межклеточные пространства сосудистого эндотелия.»
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва

«В настоящее время в большинстве наблюдений сепсис осложняет течение различных заболеваний. В связи с этим в патолого-анатомическом (и клиническом тоже) диагнозе и медицинском свидетельстве о смерти он рассматривается как осложнение заболеваний и состояний:
■ осложнение местных нагноительных процессов;
■ осложнение травм; раневой сепсис;
■ осложнение, развившееся в течение 28 дней послеоперационного периода;
■ осложнение гнойного тромбофлебита;
■ «шунт-сепсис»;
■ осложнение иммунодефицитных состояний;
■ осложнение, развившееся в терминальном периоде тяжело протекающих заболеваний».
«Намного реже сепсис диагностируется как первоначальная причина смерти —самостоятельная нозологическая единица (основное заболевание):
■ криптогенный сепсис;
■ сепсис при видимо незначительной поверхностной травме;
■ сепсис в родах, послеродовый сепсис, постабортный сепсис;
■ пупочный сепсис, сепсис новорожденных;
■ сепсис, связанный с инфузией, трансфузией, иммунизацией, лечебной инъекцией;
■ инфекционный (бактериальный, септический) эндокардит».
Сепсис в начале XXI века
Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патолого-анатомическая диагностика
Практическое руководство
Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда
Практическое руководство составлено на основе
методических рекомендаций, которые обсуждены и приняты
на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004), Москва
Патолого-анатомическая
диагностика сепсиса