Криптогенный инсульт

Albers GW et al. Chest. 1998;119:683S-698S.
Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743.
Кардиоэмболический (20%)
Лакунарный (25%)
Ишемический инсульт (80%)
Геморрагический инсульт (20%)
Субарахноидальное кровоизлияние (30%)
Криптогенный (30%)
Атеротромботический (20%)
Внутричерепное кровоизлияние (70%)
Классификация инсульта и распространенность различных подтипов
?

Основные корригируемые факторы риска инсульта

Афинский инсультный регистр
(1992-2011)
Не включались пациенты с ТИА и повторными инсультами
Критерии криптогенного инсульта: подтвержденный с помощью нейровизуализации нелакунарный инфаркт мозга в отсутствие
(a) экстра- и интракраниального атеросклероза, вызывающего стенозирование просвета артерии в со стороны зоны инсульта ≥ 50%
(б) явного источника кардиоэмболий
(в) других гипотетических причин инсульта
Ntaios G et al. Stroke 2015; 46 (8): 2087-2093

Результаты Афинского регистра
275 (10%) из 2735 пациентов с инсультами подходили под определение КРИПТОГЕННОГО
Мужчины – 64%
Основные факторы риска: АГ – 64,7% и дислипидемия – 50,9%
Самые тяжелые симптомы с момента возникновения неврологической картины – в 74,2% кардиоэмболический инсульт
Ntaios G et al. Stroke 2015; 46 (8): 2087-2093

Результаты Афинского регистра
Потенциальные причины криптогенного инсульта:
- у 30 пациентов (10,9%) латентная ФП была диагностирована во время госпитализации при повторном событии
- у 50 пациентов (18,2%) ФП была выявлена после многократных 24-часовых мониторирований ЭКГ
- у 38 пациентов (13,8%) латентная ФП была заподозрена по клиническим симптомам, но не зафиксирована
Ntaios G et al. Stroke 2015; 46 (8): 2087-2093

Результаты Афинского регистра
Потенциальные малые источники возможных эмболий:
умеренная систолическая и диастолическая дисфункция – ЛЖ – генерализованная либо локальная (14,5%)
нестенозирующие бляшки с изъязвленной поверхностью в сонных артериях (10,6%)
некомпактный миокард (4,4%)
кальцификация аортального клапана (4,4%)
аневризма межпредсердной перегородки (3,6%)
кальцификация митрального клапана (2,9%)
Ntaios G et al. Stroke 2015; 46 (8): 2087-2093

Имплантируемые кардиомониторы (Reveal XT): наблюдательные исследования
Бессимптомная ФП – в 67% случаев
Ringwala SM et al. Cardiol Clin 2016; 34: 287–297

Имплантируемые кардиомониторы (Reveal XT): рандомизированное исследование CRYSTAL AF
Sanna T, Diener HC, Morillo CA, et al. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2484

Рекомендации по вторичной профилактике инсульта
(AHA/ASA, 2014 г.)

Артериальная гипертензия
Антигипертензивная терапия должна начинаться у пациентов, перенесших ТИА или инсульт, через несколько дней после события при АД > 140/90 мм рт.ст. (I B)
Антигипертензивная терапия у пациентов с АД < 140/90 мм рт.ст. может не давать пользы (IIb C)
Целевые цифры АД после инсульта < 140/90 мм рт.ст. (IIa B); после лакунарного инсульта САД < 130 мм рт.ст. (IIb B)
Рекомендованные препараты после перенесенного инсульта – диуретики или комбинация «диуретик+ингибитор АПФ» (I А)

Дислипидемия
После перенесенных ТИА / ишемического инсульта атеросклеротического генеза и при уровне ЛВП ≥ 2,5 ммоль/л рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами (I B)
После перенесенных ТИА / ишемического инсульта атеросклеротического генеза и при уровне ЛВП < 2,5 ммоль/л рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами (I С)

Сахарный диабет
После перенесенных ТИА или ишемического инсульта все пациенты должны пройти скрининг на наличие сахарного диабета (глюкоза натощак, гликозилированный гемоглобин, тест толерантности к глюкозе) – IIa C

Стеноз сонных артерий (I)
У пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев и имеющих 70-99%-ный стеноз ипсилатеральной сонной артерии показана каротидная эндартерэктомия при риске операции < 6% (I A)
У пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев и имеющих умеренный 50-69%-ный стеноз ипсилатеральной сонной артерии (по данным КТ или МРТ с контрастированием) показана каротидная эндартерэктомия при риске операции < 6% (I B)
При стенозе < 50% эндартерэктомия и стентирование не показаны (III А)
При необходимости реваскуляризации рекомендуется проведение процедуры в течение 2 недель после события (IIa B)

Стеноз сонных артерий (II)
Стентирование сонных артерий показано в качестве альтернативы каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптомами, имеющих низкий или умеренный риск операционных осложнений, при более чем 70%-ном стенозе ипсилатеральной артерии по данным УЗИ или более чем 50%-ном стенозе по данным инвазивного обследования, КТ или МРТ (IIa B)
При выборе вмешательства нужно учитывать возраст: у пациентов старше 70 лет предпочтение следует отдавать каротидной эндартерэктомии; у более молодых пациентов обе процедуры имеют одинаковые риски осложнений (IIa B)
Всем пациентам со стенозом сонных артерий, перенесших ТИА или инсульт, показана терапия антиагрегантами и статинами (I A)

Атеросклероз мозговых артерий
У пациентов, перенесших ТИА или инсульт на фоне 50-99%-ного стеноза магистральной артерии мозга, предпочтителен аспирин 325 мг/сутки, в сравнении с варфарином (I B)
У пациентов, недавно (в течение 30 дней) перенесших ТИА или инсульт на фоне выраженного стеноза магистральной артерии мозга (70-99%), к терапии аспирином на 3 месяца целесообразно добавлять клопидогрел 75 мг/сутки (IIb B)

Антиагрегантная терапия после ТИА / инсульта
Для вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта рекомендована монотерапия аспирином (50-325 мг/сутки; I A) или комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола замедленного высвобождения 200 мг 2 раза в сутки (I B)
Возможно назначение монотерапии клопидогрелем 75 мг у ряда пациентов, например, при непереносимости аспирина (IIa B)
Комбинация аспирина и клопидогрела может быть назначена в течение 24 ч после развития малого ишемического инсульта или ТИА и продолжаться в течение 3 месяцев (IIb B). При назначении данной комбинации на срок 2-3 года повышается риск геморрагических осложнений (III А)

Фибрилляция предсердий
Для профилактики повторного инсульта на фоне ФП (любая форма) рекомендованы антагонисты витамина К (I A), апиксабан (I A), дабигатран (I B) или ривароксабан (IIa B)
Комбинация любого перорального антикоагулянта и антиагреганта рекомендуется только пациентам с ИБС, в частности, после ОКС или ЧКВ (IIb C)
Пациентам, которые не могут принимать антикоагулянты, рекомендована монотерапия аспирином (IA). В ряде случаев можно рассмотреть комбинацию аспирина и клопидогреля (IIb B)
Большинству пациентов с ФП и состоявшимся цереброваскулярным событием антикоагулянтную терапию целесообразно начинать в течение первых 2 недель после появления неврологических симптомов. При риске геморрагической трансформации – отложить на 2 недели (IIa B)

Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с ФП (1)
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.

Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с ФП (2)
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.

Начало или возобновление антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП после инсульта или ТИА
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
Пациент с ФП и острыми ТИА или инсультом
Внутричерепное кровотечение исключено на КТ или МРТ
ТИА
Факторы учитываемые для отсрочки ОАК
Высокий индекс NIHSS≥8
Большой/ средний размер инфаркта мозга при визуализации
Высокий риск рецидива, в т.ч., внутрисердечный тромб
Нужна чрезкожная эндоскопическая гастростомия
Нужна каротидная хирургия
Геморрагическая трансформация
Неврологическая нестабильность
Пожилой возраст
Плохо контролируемая контролируемая гипертензия
Факторы поддерживающие раннее начало назначения ОАК
Низкий индекс NIHSS<8
Небольшой размер/ отсутствие инфаркта мозга при визуализации
Высокий риск рецидива, в т.ч., внутрисердечный тромб
Не нужная чрезкожная эндоскопическая гастростомия
Не нужно каротидная хирургия
Нет геморрагической трансформации
Клинически стабильны
Молодой возраст
Хорошо контролируемое АД
1 день после острого события
Данный подход основан на соглашении экспертного сообщества, а не на доказательствах
NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale
Учитывайте дополнительные клинические факторы раннего/отсроченного назначения ОАК
Небольшой инсульт
NIHSS<8
Средний инсульт
NIHSS 8-15
Обширный инсульт
NIHSS≥16
Начало ОАК
3 день после острого события
6 день после острого события
12 день после острого события
Оценить наличие геморрагической трансформации на КТ или МРТ на 6 день
Оценить наличие геморрагической трансформации на КТ или МРТ на 12 день

Начало или возобновление антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП после внутричерепного кровоизлияния
Kirchhof P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210.
Пациент с ФП и развившимся внутричерепныи кровотечением на фоне приема АОК
В остром периоде: установление уровня антикоагуляции (см. Лечение кровотечения)
ОАК противопоказаны
Рассмотрите следующую информацию для принятия информированного решения
Факторы учитываемые для воздержания от ОАК
Кровотечение возникшее на адекватных дозах
НОАК или установленный перерыв в лечении или недостаточная доза
Пожилой возраст
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Кортикальное кровотечение
Тяжелое внутричерепное кровотечение
Множественные кровоизлияния (>10)
Причина кровотечения не может быть устранена или выявлена
Хронический алкоголизм
Потребность в двойной антиагрегантной терапии
Факторы поддерживающие возобновление
Кровотечение возникшее на АВК или передозировка
Травматическая или устранимая причина кровотечения
Молодой возраст
Хорошо контролируемая гипертензия
Кровотечение в базальные ганглии
Нет или минимальные повреждения белого вещества
Хирургическое удаление субдуральной гематомы
Субарахноидальное кровотечение: наложение клипсы на аневризму
Высокий риск ишемического инсульта
Пациент или его родственник проинформирован о решении мультицисциплинарной бригады
Начало или возобновление приема ОАК, выбор препарата с минимальным риском внутричерепного кровотечения через 4-8 недель
Нет профилактики инсульта (нет доказательств)
Окклюзия ушка ЛП
(IIbC)
Данный подход основан на соглашении экспертного сообщества, а не на доказательствах

Криптогенный инсульт:
вторичная профилактика
WARSS study: варфарин на 30% эффективнее АСК
RE-SPECT ESUS: дабигатран vs АСК
NAVIGATE ESUS: ривароксабан vs АСК