КРЫМСКО-КОНГОЛЕЗСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ККГЛ)КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Разбор клиники заболевания – на примере реального случая.
Уникальность случая – выявление больного в г. Алматы, который не относится к природным очагам
Данная тема включена в лекционный комплекс для студентов всех факультетов КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова
Разработан элективный курс «Особо опасные инфекции, актуальные для Республики Казахстан»

Клинический случай
Больной И-в Н., 18 лет 18 мая 2005 г. доставлен в Городскую клиническую инфекционную больницу им.И.С.Жекеновой г. Алматы на машине «Скорой помощи» с предварительным диагнозом: «Сальмонеллез» с жалобами на
высокую лихорадку,
потливость,
головную боль,
головокружение,
ломоту в теле,
боль в пояснице и глазных яблоках

Жалобы (продолжение):
боль в животе
жидкий стул 3-4 раза в сутки
рвота 1 раз ! На этом этапе происходит переоценка гастроинтестинального синдрома

Анамнез заболевания:
Заболел остро 13 мая с выше перечисленных жалоб
За медицинской помощью не обращался
Состояние прогрессивно ухудшалось и 18 мая вызвал «Скорую помощь»

Эпиданамнез
Житель Сузакского района Южно-Казахстанской области
В г.Алматы приехал 5 дней назад на автобусе.
Питался в придорожном кафе (пирожки и манты)

Диагноз врача ПКО:
Сальмонеллез, гастро-интестинальная форма, тяжелое течение.
Больной госпитализирован в кишечное отделение
Назначена этиопатогенетическая терапия.

В отделении:
19 мая температура 39-40, выраженная интоксикация
20 мая температура резко снижается, но состояние больного не улучшается
21 мая на теле появляются появились петехии и крупная геморрагическая сыпь

Геморагический синдром= тяжелое течение заболевания!!!
22 мая у больного открылось носовое кровотечение
Больной переводится в ОРИТ
Диагноз: Сальмонеллез, генерализованная форма. ИТШ. ДВС-синдром

В ОРИТ
У больного нарастал геморрагический синдром, явления шока, ДВС-синдрома - тромбоцитопения (максимально – 35 х 109)
Появилась кровоточивость из мест инъекций

Геморрагический синдром
Появились экхимозы (кровоизлияния), не связанные с инъекциями

Дополнения к анамезу:
По телефону отец сообщил, что больной в мае занимался стрижкой овец, неоднократно снимал с себя клещей, последний раз 06.05.

Диагностика
Первый ИФА тест от 22.05 был отрицательным (ПРИЧИНА?)
Второй (через 5 дней) показал наличие у больного антител класса IgM к вирусу ККГЛ
Диагноз: ККГЛ, тяжелое течение (ИФА IgM +). Осложнение ИТШ.ДВС-синдром.

Лечение
Отец больного привез соседа с подходящей группой крови, переболевшего 2 года назад
иммунную донорскую плазму (200 мл)
эритроцитарная масса (300 мл)
Рибавирин 200 мг 2 раза – 5 дней
Больной выздоровел!!!

Клинические проявления ККГЛ
Заражение
Инкубационный период
При укусе клеща: 1-3 дня
(максимально 9 дней)
При контакте с инфицированными
тканями/кровью: 5-6 дней
(максимально 13 дней)
Через 3-5 дней
Тяжелая КГЛ
Шок
Нарушения функции печени
Кровоизлияния в мозг
Выраженная анемия
Дегидратация
Отек легких, плевральный выпот
ДВС
Геморрагический синдром
Петехии, экхимозы,пурпура
Гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки
Конъюнктивит
Гиперемия зева, глотки, неба
Носовые кровотечения
Желудочные и кишечные кровотечения
Висцеральные кровотечения
Увеличение печени у 50%

Частота ведущих симптомов и синдромов у больных с ККГЛ в г. Туркестан в 2009 год (n=13)

Предположительный случай ККГЛ
Острое тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой и геморрагическим синдромом, характеризующимся, по крайней мере 1 из следующих признаков:
Петехиальная сыпь
Кровоизлияния
Кровотечения (носовых, маточных, желудочно-кишечных, десневых, реже – других)
Тромбоцитопения (<100000 кл/л)

Ранние признаки:
гиперемия лица

Ранние признаки-кровоизлияния в местах инъекций
внутримышечных
внутривенных

развивается вследствие повышения проницаемости капилляров.
Измеряя кровяное давление подержите манжету на руке между систолическим и диастолическим давлением 5 минут; положителен если
20 или более петехий на 2.5см2 ниже манжеты.
Ранние признаки - симптом жгута

Ранние признаки - симптом жгута

Петехиальная сыпь на передней грудной стенке
Подкожные кровоизлияния
(по типу удара хлыстом)
Геморрагический синдром

Геморрагическая сыпь на коже

Кровоизлияния
В слизистые оболочки
Под кожу

Кровотечения
Из мест инъекций, подключичного катетера, носовое

Кровотечения
Носовое кровотечение

Кровотечения
кишечное кровотечение –
«дегтеобразный стул»
маточное кровотечение

Мелена (кишечное кровотечение)
Желудочное кровотечение
Кровотечения

Вероятный случай (1)
Случай, соответствующий определению подозрения на случай,
И
Как минимум одно из следующего:
Пребывание в течение 2 недель до заболевания или проживание на территории природного очага (где регистрируются случаи заболевания людей или животных Конго-Крымской геморрагической лихорадкой) И одно из следующего:

Вероятный случай (2)
укус клеща
контакт с клещом или с кровью из клеща
контакт с кровью больного ККГЛ
контакт с кровью животных, возможных носителей вируса (зайцы и другие)
Эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем Конго-Крымской геморрагической лихорадки

Подтвержденный случай
Как минимум одно из следующего:
⮚ Изоляция вируса
⮚ Положительный результат ПЦР, работающего в реальном режиме времени
⮚ Выявление антител класса IgM или IgG методом ИФА
⮚ Выявление антигена из патологоанатомического материала иммуногистохимическим методом

Выводы:
В Казахстане случаи ККГЛ зарегистрированы в известных природных очагах - ЮКО, Кызылординской и Джамбылской областях (роль эпид.анамнеза)
Границы природного очага могут расширяться (г.Туркестан)
Больные могут выехать за пределы природного очага в течение инкубационного периода
Больные могут скрыть факт укуса клеща
ККГЛ сохранила свои типичные клинические проявления
В природных очагах могут отмечаться субклинические, стертые и легкие формы

Мойынкумский природный очаг ККГЛ
Жамбылской области

Выводы (2):
Применение врачами стандартного определения случая ККГЛ (приказ МЗ РК №623 от 15.12.2006 г.) позволяет своевременно заподозрить заболевание
Необходимо разработать единый для РК протокол лечения ККГЛ
Соблюдение противоэпидемического режима (инфекционный контроль) в стационаре позволяет предупредить заражение медицинских работников!
Изменение поведенческих реакций – своевременное обращение за мед.помощью – залог ранней диагностики и успешного лечения!!!