Лекция № 1 Специальность «Лечебное дело» Тема 3.

Профессиональные компетенции
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

Акушерские стационары бывают общего и специализированного типа; самостоятельные и в составе ГБ, ЦРБ, областной больницы.

Акушерский стационар
имеет следующие акушерские отделения:
-физиологическое отделение, состоящее из помещения для приёма и выписки, родового отделения, послеродового отделения, отделения новорожденных;
-обсервационное отделение, включающее в себя помещение для приёма и выписки, родовую часть, палаты для новорожденных и изоляционный блок;
-отделение патологии беременных;
-операционный блок (операционные, палаты интенсивной терапии);
-лечебно-диагностические отделения (лаборатории, физиотерапевтические кабинеты, кабинет функциональной диагностики и т.д.)
-вспомогательные службы.

ПЦ – это ЛПУ, оснащённое современной медицинской аппаратурой, которое оказывает все виды специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных, осуществляет консультативно-диагностическую и медико-реабилитационную помощь женщинам и детям раннего возраста, а также дистанционно-консультативную помощь на основе создания выездных анестезиолого-реанимационных акушерских и неонатальных бригад.

Мероприятия по обеспечению лечебно-охранительного режима в акушерском стационаре преследуют следующие цели:
1) соблюдение тишины;
2) рациональное построение распорядка дня;
3) психопрофилактические и психотерапевтические воздействия;
4) борьба с болью любого происхождения;
5) дополнительный физиологический сон и лечение сном;
6) правильное питание;
7) профилактика инфекции;
8) воспитание и дисциплина персонала, доброжелательные отношения между сотрудниками, такие же взаимоотношения персонала с беременными, роженицами, родильницами
Члены коллектива обязаны соблюдать все правила лечебно-охранительного режима. Никто из персонала не должен обращаться к женщинам на «ты» или «больная»: необходимо называть их по фамилии или по имени и отчеству.

Особенности работы акушерских стационаров в настоящее время на основе внедрения новых технологий в родовспоможение: индивидуальные родильные залы, совместное пребывание матери и ребёнка, родильный дом благожелательный к ребёнку.

Показатели работы акушерского стационара:
материнская заболеваемость и смертность,
перинатальная смертность, заболеваемость новорожденных, родовой травматизм матерей и новорожденных.

Одним из показателей работы акушерского стационара является заболеваемость матери и новорожденного. Поэтому важнейшей задачей в работе акушерского стационара является профилактика инфекционных заболеваний матери и новорожденного, которая заключается в строжайшем соблюдении санитарно-гигиенических и противоэпидемиологических режимов базирующихся на требованиях асептики и антисептики.

Выполнение правил санитарно-эпидемического режима в акушерском стационаре регламентирует ряд документов:
Приказы №№: 55 от 9 января 1981г, а также
691,
470,
80,
372,
ОСТ42-21-2-85,
338 от 24.11.1997г.
345 от 1.01.98 «О совершенствовании мероприятий по профилактике
ВБИ в акушерских стационарах».
СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность«
от 18 мая 2010 г. N 58 .

ВОЗМОЖНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ:
-Персонал плохо обследованный на бактерионосительство (особенно с локализацией возбудителя в слизистых оболочках носа и зева);
-сами беременные, роженицы, родильницы (если они больны или бактерионосители);
-внутрибольничная (госпитальная) инфекция (наличие штаммов микроорганизмов, которые циркулируют в учреждении и обладают высокой вирулентностью и устойчивостью к антибактериальным и дезинфицирующим средствам, способные вызывать заболевания среди родильниц и новорожденных).
-новорожденные с заболеваниями носоглотки, ЖКТ, кожных покровов.

Структура и режим послеродового отделения с совместным пребыванием матери и ребёнка – отделение «мать и дитя».
В настоящее время в послеродовом отделении организованы палаты совместного пребывания матери и ребёнка, в результате чего снижается заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребёнка осуществляется материнскими штаммами.
Для совместного пребывания матери и ребёнка предназначаются одно- или двухместные боксированные или полубоксированные палаты. В послеродовом отделении также имеются процедурная, смотровая, комната для сцеживания и сбора молока, для введения вакцины БЦЖ, бельевую, комнату гигиены, столовую
Заполнение палаты происходит в течении одних суток. При совместном пребывании матери и ребёнка по желанию родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы (типа погремушек) и подлежащих дезинфекции и влажной обработке.
Постельное бельё меняется каждые 3 дня, рубашка и полотенце – ежедневно. Подкладные пелёнки для родильницы в первые три дня – 4 раза, в последующем – 2 раза в сутки. Используемые при кормлении новорожденных подкладные из клеёнки меняют два раза в день, при использовании для этих целей пелёнок их меняют перед каждым кормлением.

По новым технологиям в палатах совместного пребывания матери и ребёнка:
-Не проводится антисептическая обработка груди перед кормлением.
-Родильнице разрешается использование домашнего белья, фабричных гигиенических прокладок; для новорожденного разрешено использование личных распашонок, ползунков, пелёнок и т.д.
-Свободное пеленание новорожденного.
-Осуществляется сухое ведение пуповинного остатка. После отпадения пуповинного остатка возможно накладывание повязки с гипертоническим раствором (10 % раствор хлорида натрия).
-Допускается ведение швов на промежности без использования антисептика (только личная гигиена).
-Посещение родственников (режим определяет ЛПУ).
-Допускается свободный интерьер в палате: дополнительное оснащение предметами домашней обстановки (нетканевые жалюзи, пластиковые кресла, игрушки, часы, настенные светильники и др.).
-Допускается использование своей одежды для матери и ребёнка (режим смены и хранения белья определяет ЛПУ).
-Не требуется ношение маски и шапочки для медперсонала.
-При осмотре используются одноразовые перчатки.
-Допустим совместный сон мамы и ребёнка в одной кровати. По возможности кровать должна быть достаточно широкой и ровной.

По определению ВОЗ, к ВБИ относится любое клинически выраженное заболевание, микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки; а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении.

ВБИ - Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и/или в течении семи дней после выписки (максимальный инкубационный период), считают за акушерским стационаром.

ВОЗМОЖНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ:
-Персонал плохо обследованный на бактерионосительство (особенно с локализацией возбудителя в слизистых оболочках носа и зева);
-сами беременные, роженицы, родильницы (если они больны или бактерионосители);
-внутрибольничная (госпитальная) инфекция (наличие штаммов микроорганизмов, которые циркулируют в учреждении и обладают высокой вирулентностью и устойчивостью к антибактериальным и дезинфицирующим средствам, способные вызывать заболевания среди родильниц и новорожденных).
-новорожденные с заболеваниями носоглотки, ЖКТ, кожных покровов.

Возникновение внутрибольничной инфекции связано с широким применением антибиотиков или дезинфектантов в лечебных учреждениях, в следствии чего происходит отбор с исчезновением более слабых микроорганизмов.
Гнойно-септическая инфекция в акушерском стационаре: условно-патогенные Грам (-) микроорганизмы (протей, кишечная палочка, энтерококки, клебсиелы, синегнойная палочка), а также ассоциация бактерий; повысилась роль анаэробной инфекции (бактероиды, пептококки); не утратил своего значения и золотистый стафилококк.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ (в любой последовательности):
медицинский персонал - мать - новорожденный.
Наиболее часто встречающаяся цепочка распространения инфекции:
Персонал ---- новорожденный----- мать.
Пути распространения ВБИ в акушерском стационаре:
-воздушно-капельный;
-контактно-бытовой;
-артифициальный (искусственный), во время инвазивных диагностических и лечебных процедур.

Основные организационные принципы работы родильного дома по профилактике распространения инфекции.
-Строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики
-Наличие двух акушерских отделений.
-.Принцип поточности (изоляция потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделение, а также выписывающихся родильниц из родильного дома).
-Принцип цикличности в заполнении палат ( палаты послеродового отделения заполняются в течении суток).
-Своевременный перевод детей и родильниц во второе акушерское отделение.
Родильный дом не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе, при необходимости - для косметического ремонта.

ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
Перед началом работы в родильном доме мед. работники осматриваются старшими акушерками отделений (С ОРЗ, кожными и желудочно-кишечными заболеваниями к работе не допускаются. Данные осмотра заносятся в журнал ежедневного осмотра персонала) принимают душ, меняют бельё, надевают чистый халат и колпак. Обувают удобную, легко моющуюся обувь.
Для работающих в родильном зале и палате новорожденных обязательно ношение маски, закрывающей рот и нос. Маску шьют из четырёх слоёв марли. Правильное ношение маски предупреждает передачу инфекции капельным путём. Меняют маску в течении рабочего дня каждые четыре часа, при эпидемиях гриппа – каждые два часа.
У каждого сотрудника индивидуальный шкафчик для хранения собственной одежды, сменной обуви.
Запрещено ношение колец, браслетов, длинных ногтей, лака на ногтях. Не рекомендуется работать без чулок, в жаркое время года вместо чулок можно носить носки. Особое внимание уделяется чистоте рук. Нельзя приступать к работе с трещинами, порезами, ссадинами на руках , так как при этом невозможно провести их полное обеззараживание. Медицинские работники должны беречь свои руки, избегать в бытовых условиях ранения и загрязнения их.

УБОРКА ПОМЕЩЕНИЙ, ДЕЗИНФЕКЦИЯ ПОМЕЩЕНИЙ.
Для проведения текущей и заключительной уборок помещений используются следующие дезинфицирующие средства:
--0,25% раствор гипохлорита натрия;
--3% раствор перекиси водорода;
--0,5% раствор моющих средств «Прогресс», «Лотос»;
--о,2% раствор хлоргексидина биглюканата, нейтральный;
--септодор, микроцид-ликвид, дезэфект, эффект-форте, пюржавель, бриллиантовый рай.

ТЕКУЩАЯ УБОРКА ПОМЕЩЕНИЙ РОДИЛЬНОГО БЛОКА.
Согласно приказа №345 в обсервационном отделении влажная уборка с использованием моющего средства один раз в день и два раза в день с применением дезинфицирующего средства.
В физиологическом отделении: влажная уборка с использованием моющего средства проводится два раза в день и один раз в сутки уборка с использованием дезинфицирующего средства.
Р.S.После каждой уборки проводят обеззараживание воздуха УФ-облучением, проветривание помещения в течении 20 мин.

ПОДГОТОВКА ПАЛАТЫ К ГЕНЕРАЛЬНОЙ УБОРКЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ РОДИЛЬНИЦ или РОДИЛЬНОГО ЗАЛА ПОСЛЕ ПЕРЕВОДА РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ.
1.Освободить палату от мягкого инвентаря:
1.1. Грязное бельё сложить в бак с вложенным клеёнчатым или полиэтиленовым мешком.
1.2. Подушки, матрасы, одеяла подготовить для транспортировки в дезинфекционную камеру.
Использованное бельё собирается в помещение, стены которого выложены кафелем высотой не менее 1,5метра.Стирка белья производится в прачечной родильного дома, а в её отсутствии –в больничной прачечной , но отдельно от белья других отделений. Если и
В больнице нет прачечной, то бельё стирается в коммунальной прачечной, в конкретный день недели, специально выделенный для родильного дома Нельзя использовать синтетические моющие средства для стирки белья новорожденных. Транспортировка чистого и грязного белья , если стирка производится в коммунальных прачечных , производится на разных машинах.
Хранится чистое бельё в специальных помещениях, на полках или стеллажах, завёрнутое в простыни, небольшими комплектами или в закрывающихся шкафах. Бельё для стерилизации отбирают, стерилизуют в автоклаве и хранят, не открывая биксы

Проведение генеральной уборки:
1.Удалить с поверхностей кровь, обработав это место ветошью, смоченной в 5% растворе хлорамина.
2.Залить палату (родильный зал)-стены, кровати, пол -- 5% раствором хлорамина (с помощью разбрызгивателя—300 мл дез. средства на 1 кв.м. поверхности) и закрыть на один час. Включить УФО.
3.Через 1 час открыть палату и проветрить помещение – 20 мин.
4.В перчатках ветошью вымыть палату. Воду в ведре менять по мере загрязнения.
5.Включить УФО на 30 мин.
6.Проветрить помещение в течении 20 минут.
Помимо текущей и генеральной уборки помещений родильного дома , для обеспечения
Противоэпидемического режима необходимо соблюдать график его закрытия на плановую профилактическую дезинфекцию, в том числе, при необходимости – для косметического ремонта не реже одного раза в год.

Обработка рук - важнейший фактор профилактики гнойно-септических заболеваний в родильном доме.
Обработка рук проводится: перед операцией, перед приёмом родов, перед обработкой новорожденного.
Для обработки рук используют:
-Хлоргексидина биглюканат (гибитон) 0,5% спиртовый раствор.
-Рецептуру С-4 (первомур)-2,4% раствор.
-Дегмин 1% раствор.
-Йодопирон 0,1% раствор.
Эти средства разрешены фармакологическим комитетом МЗ РФ.

Вирулицидным действием обладают следующие дез.растворы:
Велтолен 2,5%
Эффект-форте 2,5%
Септодор-форте 0,4%
Новодез-форте 0,4%

В родильном доме автоклавированием стерилизуется бельё, перевязочный материал, изделия из стекла, металлов, резины, латекса и термостойких полимерных материалов. В качестве упаковочного материала используют двойной слой бязевой ткани, стандартные биксы.

Роды начинаются при наличии сформированной «родовой доминанты», представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс).

Причины наступления родов
1. Преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, спинного мозга) – формирование родовой доминанты
2.Повышение уровня эстрогенов, которые сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия и увеличивают содержание простагландинов матке
3.Повышение уровня простогландинов, играющих ключевую роль в развязывании родов, синтез которых в децидуальной и амниотической оболочках значительно повышается к концу беременности.
Простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза и разрушают прогестерон.

В развитии родовой деятельности, кроме эстрогенов, ключевую роль играют простагландины, которые, по современным представлениям являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (хорион и амнион) и децидуальная оболочки.
При этом в амнионе и хорионе образуется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГF2α (материнские).
Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона.
Простагландины стимулируют следующие процессы:
*образование на мембране α-адренорецепторов и рецепторов чувствительных к другим утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин);
*обеспечение автоматического сокращения матки (схватки);
*угнетение продукции окситоциназы.

К началу родов происходит с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой – увеличение механических и химических раздражителей, воздействующих на рецепторы, ганглии, нервные стволы и сплетения матки.
На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, ацетилхолина, простагландина, серотонина, кининов и других веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки.
Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определённого предела, возникает родовая деятельность.

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединённых в понятие «предвестники родов»:
перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи, с чем плечи и голова отводятся назад (« гордая поступь»);
«опущение живота» беременной за счёт растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2-3 нед. до родов);
выпячивание пупка;
необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины – повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
снижение массы тела беременной на 1-2 кг. (за 2-3 дня до родов);
понижение двигательной активности плода;
появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;
за сутки до родов: выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;
шейка матки перед родами становится «зрелой»

Таблица оценки «зрелости» шейки матки
При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 балла – «недостаточно зрелой, 5-8 баллов – «зрелой».

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.
Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.
Существует 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности беременной к родам: поздний срок беременности, незадолго до родов, срок родов, несомненный срок родов

Цитологические типы мазков из влагалища при беременности
а.-I цитотип б -II цитотип (незадолго до родов)
в - III цитотип (срок родов) г.-IV цитотип (несомненный срок родов)

У некоторых женщин началу родов предшествует прелиминарный период.
В отличие от предвестников родов, прелиминарный период непосредственно предшествует началу родовой деятельности и длится не более 6 часов. Беременная отмечает нерегулярные сокращения матки (прелиминарные схватки), учащение мочеиспускания, самочувствие её не нарушается.
Прелиминарный период сопровождается «созреванием» шейки матки.
При патологическом течении прелиминарного периода, длительность последнего превышает 6 час, сокращения матки становятся болезненными, «созревания» шейки матки не происходит, у беременной нарушается ритм сна и бодрствования.

Родовые изгоняющие силы:
Схватки
Потуги

Вопросы контроля:
1.Какие мероприятия включает в себя лечебно-охранительный режим акушерского стационара?
2.Что такое ВБИ?
3.Перечислите причины наступления родов.
4.Перечислите предвестники родов.
5.Что такое прелиминарный период?