Management

Absolutní indikace jednostranné ventilace
Nebezpečí kontaminace zdravé plíce patologickým sekretem.
Velká bronchopleurální píštěl.
Chirurgické otevření dýchacích cest.
Ruptůra tracheobronchiální.
Transplantace plic.
VTS.

Relativní indikace jednostranné ventilace
Slouží k usnadnění práce operatéra tak, aby byla plíce klidná, nevzdušná a kolabovaná k hilu.
Menší traumatizace plíce.

Technika zajištění dýchacích cest pro jednostrannou ventilaci
Biluminální rourka.
Jednoluminová rourka s bronchiálním blokátorem / Fogartyho katétr /.
Rourka Univent (TM).
Standardní tracheální rourka.

Standardní tracheální rourka
Historicky nejstarší, dříve jedině dostupná.
Zavedena distálně do hlavního bronchu.
Nevýhody – neumožňuje přístup do operované plíce / odsátí sekretu, reexpanze plíce dle přání chirurga nebo při řešení komplikací /, toto je možné pouze po jejím stažení do trachey.
Výhody – dostupnost, jednoduchost a rychlost zavedení, při nezkušenosti s jinými technikami, nebo když není vybavení.

Tracheální rourka s bronchiálním blokátorem
Používá se málo.
Indikace – děti, stenóza v DC, antepozice a deformity vstupu do DC.
Nevýhody – problematický přístup do operované plíce.
Výhody – jednoduchost zavedení, pacient se nemusí po výkonu přeintubovávat.
Kontrola uložení fibroskopem.

Univent ( TM )
Umožňuje použití u dospělých i dětí.
Rourka standardně tvarovaná, část lumen tvoří kanál pro blokátor.
Blokátor je dutý s těsnícím balónkem.
Umožňuje odsátí a reexpanzi plíce, aplikaci kyslíku. Tenký průsvit – dlouhá časová konstanta, častá obstrukce.
Kontrola zavedení fibroskopem.
Peroperačně častá dislokace.
Malé riziko tracheobronchiálního poranění.

Univent

Univent

Biluminální tracheální rourka
Standard současné doby u dospělých.
Odděluje obě plicní křídla, umožňuje nezávislou ventilaci, kolabování, přístupná fibroskopicky, možnost odsávání, reexpanzi kolabované plíce.
K dispozici v pravostranném a levostranném provedení.

Biluminál dle Robertshawa
Bez karinálního háku, levo i pravostranná.
Velikost 28 / jen levá /, 35, 37, 39, 41 Ch odpovídá vnitřní průměr 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5.
D tvar průřezu.
P a L se liší zakřivením, perforací v místě bronchiální těsnící manžety / P /,která slouží k ventilaci pravého horního bronchu.
Relativně snadno se zavádějí, obtížnější odhad hloubky zavedení a fixace.

Robertshaw levý

Robertshaw pravý

Carlens L a White P
Karinální hák. Větší riziko traumatizace.
Velikost 35, 37, 39, 41 odpovídá vnitřní průměr 5, 5,5 , 6, 6,5. O tvar.
Obtížněji se zavádí, lépe fixují.
Perforace v místě bronchiální manžety.

Carlens

White

Vzdálenost odstupu bronchu pro levý horní lalok :
muži 5,4 +/- 0,7 cm
ženy 5 +/- 0,7 cm
Vzdálenost odstupu bronchu pro pravý horní lalok :
muži 2,3 +/- 0,7 cm
ženy 2,1 +/- 0,7 cm

Cobbův konektor

Biluminální rourka - zavedení

Poloha pacienta

Ventilace při nitrohrudním výkonu
Poloha obvykle na boku.
Otevřený hrudník.
Řízená ventilace – UPV IPPV – zabraňuje posunu mediastina a paradoxnímu dýchání.
Před kolapsem je horní plíce dobře ventilovaná / při otevřeném hrudníku hyperventilovaná / a hypoperfundovaná.
Dolní plíce je hypoventilovaná a hyperperfundovaná.

Obě plíce funkčně odděleny, operovaná nedýchá, nehybná, kolabovaná.
Mizí alveolární plocha pro výměnu plynů, zvýší se P – L zkrat. Důsledkem je pokles paO2, vzniká hypoxemie / míra rozdílná /.
Výměna CO2 není obvykle významněji ovlivněna.

Ovlivnění oxygenace
Hypoxická plicní vasokonstrikce – sníží zkrat na 20 – 30 % oproti výchozím 40 – 50 %.
Cave faktory zvyšující HPV v dolní plíci : nízké FiO2, podchlazení.
Cave faktory snižující HPV v horní plíci : vasodilatační látky / NTG, nitroprussid, aminophyllin, isoprenalin, dobutamin, Ca blok./, hypokapnie. Inhalační anestetika HPV mírně snižují, i.v. anestetika jsou neutrální.

Ovlivnění oxygenace
Selektivní PEEP dolní plíce – zlepší ventilaci a V/Q, ale může zde zvýšit cévní resistenci, pak zhorší zkrat. Efektivní cca 25 %.
Gravitace – sníží perfůzi horní plíce.
Chirurgická manipulace s horní plící – mechanická komprese, ale uvolnění PG.
Funkční stav dolní plíce.

Pokles saturace
Úprava ventilačního režimu. Vt 8 – 10 ml / kg, DF 10 / min, Ti : Te 1 : 1,5.
FiO2 1,0
Intermitentně ventilovat horní plíci.
Insuflace 02 do horní plíce.
JET do horní plíce.
CPAP do horní plíce.
Zaklemování a. pulmonalis.

CPAP

CPAP

CPAP

Doba jednostranné ventilace má být co nejkratší.
Míru poklesu paO2 a saturace nelze předem odhadnout.
Spirometrie : FVC – forsírovaná vitální kapacita, FEV1 – forsírovaný expirační vteřinový objem. Pro pneumonektomii přes 65 % n.h., pro lobektomii přes 50 % n.h..

Ukončení výkonu
Zkouška těsnosti sutůry.
Před uzavřením hrudníku přetlak cca 30 cm H20 – provzdušnění atelektáz.
Je – li pooperačně potřeba UPV u biluminálu nutno přeintubovat.
Pooperační drenáž nezbytná – CAVE PNEUMONEKTOMIE x LOBEKTOMIE.

Videothorakoskopie
Jednostranná ventilace naprosto nutná.
Miniinvazivní.
Podstupují i pacienti k otevřenému výkonu neindikovaní.

Hrudní fáze operace jícnu
Hrudní fáze - nutná separace plic – kolabovaná plíce umožňuje operatérovi přístup k jícnu, plíce není traumatizovaná, není redukován plicní parenchym.

Ostatní hrudní výkony
Mediastinoskopie, mediastinální tumory včetně thymektomie, operace na hrudní stěně – obvykle standardní tracheální rourka.

Operace na dýchacích cestách
Resekce stenotické trachey – nejčastěji po tracheostomii, méně pointubační, vyjímečně tumor.
Dle zvyklostí pracoviště – lze LM, resp. OTI v kombinaci s JET nebo intubací distálního pahýlu tenkou tracheální rourkou.