Многоплодная беременность

за последние 20 лет в мире наблюдается резкий скачок количества многоплодных беременностей и родов и эта тенденция расширяется...

Динамика частоты многоплодных родов в Украине:
~10,0%

Факторы, что способствуют росту многоплодия:
Увеличение процента беременностей среди женщин в возрасте более 35 лет
Расширенние применения гормональных препаратов при лечении бесплодия
Агрессивное применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)

Типы развития двоен
Дизиготные
Монозиготные
Дихориальная
Диамниотическая
Дихориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Моноамниотическая
Сращение
Время деления яйцеклетки
4- 8 день
8-13 дней
> 13 дней
Dodd JM, Evidence-based care of women with a multiple pregnancy.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005
30% двоен
66% двоен
1-2% двоен
0,3% двоен
< 3 дней

БИХОРИАЛЬНАЯ
БИАМНИОТИЧЕСКАЯ
МОНОХОРИАЛЬНАЯ
БИАМНИОТИЧЕСКАЯ
МОНОХОРИАЛЬНАЯ
МОНОАМНИОТИЧЕСКАЯ
Двойни существуют двух типов:
80%
20%

Важные аспекты
Диагностика многоплодной беременности
Определение хориальности
Определение срока гестации
Ведение многоплодной беременности
Профилактика осложнений (специфических и неспецифических)
Ультразвуковая диагностика:
Контроль длины шейки матки
Контроль размеров плодов
Поиск специфических синдромов

Диагностика двойни
Если диагностирована многоплодная беременность необходимо максимум усилий для точного определения хориальности
Достоверность рекомендации В
Если хориальность точно установить не удается или имеются сомнения в точности диагностики, УЗД должна быть проведена более опытным специалистом как можно скорее
Точность определения хориальности выше до 14 недель беременности, чем после
Достоверность рекомендации С

Почему важно знать хориальность?
Монохориальная двойня в сравнении с дихориальной сопровождается более высоким риском:
Перинатальной смерти (в 2,3 раза)
Внутриутробной смерти плода (ов) после 32 недель беременности (в 8 раз)
Выраженного дискордантного роста плодов (на 23%)
Некротизирующего ентероколита ( 4 раза)
Врожденные пороки развития (ВПР)
Существует риск специфических осложнений:
Синдром фето-фетальной трансфузии (10-20% всех монохориальных двоен)
Синдром близнецовой эмболии
Dutch cohort study, 2008

Диагностика хориальности
в сроке10-13 недель

Признаки хориальности
Дихориальная двойня
Edwards M, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,1995
λ- признак
Т- признак Монохориальная двойня

Определение толщины межамниотической мембраны
Multiple Pregnancies: Determining Chorionicity and Amnionicity Traci B. Fox, 2006
Монохориальная
Дихориальная
Меньше 2 мм
Больше 2 мм

Ведение многоплодной беременности
Тактика ведения многоплодной беременности может быть условно разделена на:
Базовые подходы
Профилактические и диагностические мероприятия должны быть предложены всем беременным с МБ
Специфические подходы (зависят от хориальности)
Отличаются для моно- та дихориальных двоен

Базовые подходы ведения многоплодной беременности

Посещение ЖК
Беременные без осложнений
1 раз на месяц до 28недель
2 рази на месяц до 34недель
1 раз в 7-10 дней с 34недель
Общее количество посещений на протяжении беременности - 15-17
У беременных с МБ высокого риска частота посещений ЖК должна решаться индивидуально
ACOG Practice Bulletin Number 56. 2005

Скрининг
УЗД
№1 – 11 недель 1 день–13 недель 6 дней
№2 - 18–21 неделя (структурные аномалии)
Рутинный скрининг з учетом повышенного риска прееклампсии
АД и общий анализ мочи в 20, 24, 28 недель, а потом раз в 2недели
Высота стояния дна матки (ВДМ)
Ведение гравидограммы для двойни
ВДМ (см)= Срок гестации (нед.) + 10% от значения показателя для срока гестации
CONSENSUS VIEWS ARISING FROM THE 50TH STUDY GROUP, RCOG. 2005

Превентивная антианемическая терапия
Беременным с МБ после 12 недель беременности
Препараты железа в дозе 60-100 мг/сутки
Достоверно снижает частоту выявления уровня гемоглобина 100 г/л и меньше в позних сроках беременности
Достоверность рекомендации А
Фолиева кислота - 400 мг/сутки
Снижает частоту дефектов нервной трубки на 72%
Достоверность рекомендации А
Длительность употребления – 6 месяцев

Профилактика прееклампсии при МБ
Сопровождается достоверным снижением прееклапсии на 13%
Достоверность рекомендации А
Является показанным у беременных с варикозным розширеним вен нижних конечностей, пороками сердца, протезами клапанов сердца, и т.д.
Назначение низких доз аспирина (50 - 150 мг/сутки) после 20 недель беременности
Ruano R., 2005

Профилактика преждевременных родов при МБ
Не эффективные, или эффективность не доведена:
Госпитализация и постельный режим
Профилактическое назначение токолитиков
Шов на шейку матки
Повышает риск преждевременных родов при МБ более чем в 2 раза
Обучение беременных мониторинга за сокращениями матки
Прогестерон
Dodd JM., 2005

Профилактика преждевременных родов при МБ (2)
Эффективные методы
Скрининг и лечение баквагиноза, трихомониаза и кандидоза снижает:
Частоту преждевременных родов на 45%
Частоту рождения детей с малой массой тела:
Меньше 2500 г – на 52%
Меньше 1500 г – на 66%
Уровень достоверности А
Sangkomkamhang US et al, 2008

Специфические подходы к ведению многоплодной беременности

Ведение беременности в зависимости от хориальности
Дихориальная двойня
УЗД (фетометрия) в 26, 30, 33, 36 недель
Дискордантный рост
Цервикометрия
34–36 недель : выбор способа родоразрешения и тактики ведения родов
Элективные роды в полных 37-38 недель
Найменьший риск перинатальной смертности и заболеваемости для дихориальной двойни в 37-38 недель
Монохориальная двойня
УЗД в16 недель выявляет 48% осложнений со стороны плода
В случае неосложненного течения беременности УЗД должна проводиться каждые 2-3 недели, начиная с 16 недель
УЗД между 16 и 24 неделями направлено на выявление СФФТ
После 24 недель беременности - выявить МГВП и дискордантный рост

Состояние внутриутробных плодов
Конкордантный рост
Дискордантный рост
Малый гестационный вес плода
ЗВУР

Дискордантный рост плодов (ДРП)
ДРП – это разница между предполагаемыми массами плодов, выраженная в процентах
Формула для определения ДРП
ПМ БП –предполагаемая масса большего плода
ПМ МП – предполагаемая масса меньшего плода
ДРП
ПМ МП
ПМ БП
ПМ БП
=
-
Х 100%

ДРП: Клиническое значение
Разница в предполагаемых массах плодов меньше (ПМП) 10% - плоды конкордантные
Разница 10-20% - физиологическая дискордантность
Разница больше 20% - патологическая дискордантность
Может повышать риск перинатальных осложнений
В случае появления в первом триместре:
Может свидетельствовать о хромосомных аномалиях
На 33% выше риск ЗВУР

Ведение МГВП/ЗВУР
Наблюдение за состоянием плодов
Биометрия
Динамическое наблюдение за темпами роста плодов с ведением графика роста ОЖ и ПМП
Серия измерений и использование адаптированных кривых роста дают более точную и надежную оценку
Биофизические методы
Доплерометрия кровотока в артерии пуповины
Определение объема амниотической жидкости
БПП
Антенатальная КТГ
RCOG, 2002

Биофизические методы
Доплерометрия- позволяет отличить МГВП от ЗВУР. Рекомендован как первичный и главный метод оценки и наблюдения за состоянием МГВП/ЗВУР
Объем амниотической жидкости у плода с МГВП/ЗВУР должно оцениваться не самостоятельно, а только в контексте БПП и вместе с доплерометрией.
БПП - хорошо выявляет “норму” или”компенсацию”. Совместно с доплерометрией, которая хорошо выявляет патологию и декомпенсацию дает оптимальный результат.
Антенатальная КТГ (НСТ) должна оцениваться вместе с объемом амниотической жидкости (модифицированный БПП) или в контексте полного БПП

Специфические осложнения многоплодной беременности
Синдром фето-фетальной трансфузии
Дискордантный рост плодов
ЗВУР
Гибель одного из плодов
RCOG, 2008

Синдром фето-фетальной трансфузии

Синдром фето-фетальной трансфузии
СФФТ – это сброс крови от одного плода (донора) к другому (реципиенту) в результате несбалансированного плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока при наличии сосудистых анастомозов в плаценте
СФФТ характерен для монохориальной двойни
Встречается в 5-25%случаев
RCOG, 2008

Патогенез СФФТ:
А-А та В-В анастомози
А-А
В-В
Quintero R., 2007

Клиническая картина СФФТ
Гиповолемия
Анемия
Олигурия
Маловодие
Задержка роста
Сжимание плода – “донора”
Гиперволемия
Полицитемия
Полиурия
Многоводие
Гиперосмолярность
Сердечная недостаточность
Отеки
Сброс крови от донора к реципиенту
Поглощение жидкости с материнской крови
ДОНОР
РЕЦИПИЕНТ
ПЛАЦЕНТА
Quintero R., 2007

Синдром Фето-Фетальной Гемотрансфузии (СФФГ):

Следствие СФФТ
Преждевременные роды, ПРПО
Отслойка плаценты
Гибель одного из плодов
Ассоциируется с 25% риском гибели второго плода
Неврологические нарушения у плода, что выжил следствии:
Выраженной гипотензии за счет оттока крови от живого плода в сосудистое русло погибшего плода
Синдрома “близнецовой эмболии”
Респираторный и абдоминальный дискомфорт у беременной

Критерии диагностики СФФТ
Монохориальная двойня
Плоды одного пола
Маловодие у одного плода и многоводие второго во втором триместре беременности
Quintero R., 2007

Классификация СФФТ по степени тяжести (Quintero)

Признаки подозрения на СФФТ
III уровень

Лечение СФФТ:
Выжидательная тактика
Выжидательная тактика
Не существует научных доказательств, которые бы позволили сравнить выжидательную тактику с другими лечебными мероприятиями
Выживание низкое – 4,7 – 36,9%
Может использоваться только тогда, когда :
Другие методы лечения недоступны
СФФТ не прогрессирует или прогрессирует медленно и налаженный мониторинг плода (Допплер, БПП – не менее двух раз в неделю)
Планируется досрочное родоразрешение и нужно время на проведение профилактики РДС
Quintero R., 2007

Выбор метода лечения
Лазерная коагуляция сосудистых анастомозов (“золотой стандарт”)
Если недоступно
Серия амниоредукций (с септостомией или без нее)
Если недоступно
Выжидательная тактика и родоразрешение на уровне перинатального центра при ухудшении состояния одного/обеих плодов

Внутриутробная гибель одного из плодов (ВГОП) при многоплодной беременности

Внутриутробная гибель одного из плодов (ВГОП)
ВГОП – специфическое осложнение многоплодной беременности и встречается в среднем в 6% случаев (от 1,1% до 12%)
ВГОП должна рассматриваться как осложнение и без того осложненного случая
Isaac Blickstein, Louis G. Keith, et al., 2005

Этиология ВГОП при многоплодии
Дискордантные состояния плода:
Дискордантные аномалии развития
Дискордантный рост/ЗВУР
Отслойка одной из плацент
Травма живота
Тромбоз вены пуповины
Осложнения и заболевания, что поражают обеих плодов:
Тяжелая прееклампсия
Хорионамнионит
Специфические осложнения многоплодной беременности:
СФФТ,
Обратная артериальная перфузия и другие

Формы и следствия ВГОП по срокам возникновения
Вначале и в средине І триместра
Феномен “исчезнувший близнец ”
В конце І и вначале ІІ триместра
Феномен “бумажный плод”
В конце ІІ и в ІІІ триместре
Выживаемость плода, который остался живым, зависит от срока беременности в котором наступила антенатальная гибель первого плода

Влияние хориальности на перинатальные последствия ВГОП
Неврологические осложнения у тех детей, которые выжили
МХ - 18% (95% CI 11–26)
ДХ - 1% (95% CI 0–7)
Преждевременное рождение
МХ - 68% (95% CI 56–78)
ДХ - 57% (95% CI 34–77)
Гибель второго плода
МХ - 26%
ДХ - 2,4% (P < 0,001)
RCOG, 2008

Угроза ВГОП:
Терминальное состояние одного из плодов
при МХ двойне
Показан селективный фетоцид плода, состояние которого является критическим, с целью сохранения жизни второго плода
Окклюзия пуповины способна предупредить
Гипотензию, гипоперфузию и острую анемию у живого плода
“Синдром близнецовой эмболии”
Если фетоцид не доступный – ведение согласно алгоритма при ВГОП (см. ниже)
RUBÉN A QUINTERO, 2007

Родоразрешение при ВГОП (1)
Нет научных данных, которые бы подтверждали, что немедленное родоразрешение после ВГОП улучшает последствия для второго плода (даже при монохориальной двойне)
Необходимость немедленного родоразрешения в большинстве случаев обусловлена состоянием матери и/или живого плода
Необходимость пролонгирования беременности в большинстве случаев обусловлена сроком гестации и риском неонатальных осложнений, которые связаны с недоношенностью
Если нет противопоказаний беременность донашивается до:
Более большого срока беременности
Появления показаний к родоразрешению со стороны матери и/или плода
Isaac Blickstein, Louis G. Keith, et al., 2005

Родоразрешение при ВГОП(2)
Должно осуществляться на ІІІ уровне оказания перинатальной помощи
Показания со стороны матери:
Акушерская и/или экстрагенитальная патология при которой дальнейшее пролонгирование беременности противопоказано
Показания со стороны плода
Относительные (с учетом срока гестации):
Анемия у живого плода с МХ двойни по данным ПССК-МСА
ВГОП на фоне СФФТ
Терминальный кровоток по данным доплерометрии, особенно в связи с патологическим БПП (или КТГ)
Абсолютные
ВГОП при МХ двойне произошла в сроке > 34 недель
Isaac Blickstein, Louis G. Keith, et al., 2005

Риск коагулопатических нарушений при ВГОП
В отличие от одноплодной беременности, ВГОП при многоплодии не сопровождается существенным риском коагулопатий у беременной:
Необходимость регулярного гемастазиологического мониторинга не доведена…, но это не означает, что мониторинг не нужен
Оптимальная частота опреления показателей свертывания крови при ВГОП неизвестна
НО
Риск коагулопатии увеличивается после 4 недель с момента ВГОП
Howard K. Kaufman, 2003

Ведение ВГОП при ДХ двойне
ВГОП при ДХ двойне само по себе не является показанием для родоразрешения
После исключения материнских факторов ВГОП и определения состояния живого плода показана выжидательная тактика
Isaac Blickstein, Louis G. Keith, et al., 2005

Ведение ВЗОП при МХ двойне
ВГОП в начале ІІ триместра - в связи со значительным риском поражения второго плода обсудить с родителями возможность прерывания беременности
ВГОП в пределах жизнеспособности плода, но задолго до срока родов (25-27недель) - при отсутствии страдания живого внутриутробного плода – пролонгирование беременности
ВГОП в пределах жизнеспособности плода но до физиологического срока родов (28-34недели) - при отсутствии признаков тяжелого внутриутробного страдания плода беременность следует пролонгировать
ВГОП при доношенной или почти доношенной беременности (> 34 недель) - в большинстве случаев, особенно когда причина гибели плода неизвестна, родоразрешение будет более рациональным, чем динамическое наблюдение за состоянием живого плода

Плановое родоразрешение: какой срок оптимальный
Смертность
Сроки гестации, недели
Неонатальна смертність
Проспективний ризик загибелі плода
Комбінований ризик смерті
Julian Robinson et al., 2005 рік