Мочекаменная болезнь и беременность

Этиология и патогенез
Мочекаменная болезнь — очень распространенное заболевание. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.
В развитии уролитиаза играют роль водный, пищевой, климатические и другие факторы. Ведущим патогенетическим фактором в развитии мочекаменной болезни у женщин является пиелонефрит.

Беременность способствует не камнеобразованию, а клиническому выявлению болезни, протекавшей до этого латентно
Мочекаменная болезнь по разным данным встречается у 0,1- 5,9% беременных
В 10—15% случаев нефролитиаз протекает бессимптомно и впервые проявляется во время беременности. При этом могут обнаруживаться далеко зашедшие изменения паренхимы, вплоть до полной гибели почки.
Характер морфологических изменений зависит от длительности заболевания, наличия инфекции, обструкции мочевых путей и некоторых других причин. Камни почки и мочеточника способствуют развитию воспалительного процесса в почечной ткани.

Симптоматика
Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой симптомов: боль, гематурия, отхождение камней.
Типично протекающая почечная колика: напряжение мышц поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, пальпация увеличенной, болезненной, напряженной почки, а равно и результаты влагалищного исследования, при котором удается прощупать камень в нижнем отделе мочеточника, гематурия (микро- или макроскопическая) и пиурия.
У 30% беременных почечная
колика протекает атипично,
в клинической картине
преобладают явления
острого живота:

Диагностика
Объективное исследование: пальпация почек и мочеточников. При влагалищном исследовании нетрудно прощупать камни, расположенные в дистальном отделе мочеточника.
Большую помощь оказывает катетеризация мочеточника, преследуя не только диагностическую, но и лечебную цель.
Хромоцистоскопия, при проведении которой индигокармин из пораженной почки не выделяется или поступает вялой струей со слабой окраской.
Для оценки почечной функции применяют комплекс исследований, в который входит определение мочевины или остаточного азота и креатинина, электролитов в сыворотке крови, концентрационные пробы и изотопная ренография.
Радиоизотопная ренография существенно дополняет и расширяет информацию о функциональном состоянии каждой из почек, а ее минимальная лучевая нагрузка позволяет применять данный метод, но по строгим показаниям.
При наличии строгих показаний применяется экскреторная урография, которой предшествует обзорный снимок мочевой системы.
Ретроградную уретеропиелографию производят, когда требуется уточнить диагноз
Каждое из перечисленных исследований проводят по строго индивидуализированным показаниям, памятуя, что речь идет о беременной женщине!!!

Рис. 12. Ретроградная уретерограмма беременной (22 нед). Камень нижней трети правого мочеточника.

Лечение
Для купирования почечной колики, которая часто возникает при мочекаменной болезни, применяют общеизвестные средства (атропин, баралгин, промедол, и т. д.)
При отсутствии эффекта от лекарственной терапии возникает необходимость в катетеризации мочеточника.
Если не удается добиться положительного эффекта катетеризацией мочеточника и антибиотикотерапией, отток мочи создают путем пиело- или нефростомии. Тем самым удается предотвратить развитие гнойного процесса в почке.
При невозможности восстановить пассаж мочи путём катетеризации прибегают к оперативным вмешательствам. Операцией выбора является пиело- и уретеролитотомия. При камнях дистального отдела мочеточников последние удаляют чреспузырным или чрезвлагалищным доступом Раннее удаление камня: гарантирует более быстрое и полное восстановление функции почки. При обширных деструктивных изменениях почечной ткани и выраженной интоксикации показана нефрэктомия.

Нефростомия

При невозможности восстановить пассаж мочи путём катетеризации прибегают к оперативным вмешательствам.
Операцией выбора является пиело- и уретеролитотомия. При камнях дистального отдела мочеточников последние удаляют чреспузырным или чрезвлагалищным доступом Раннее удаление камня: гарантирует более быстрое и полное восстановление функции почки. При обширных деструктивных изменениях почечной ткани и выраженной интоксикации показана нефрэктомия.
При показаниях к экстренному вмешательству (острый пиелонефрит, острая почечная недостаточность) должна быть произведена максимально щадящая операция (нефро-или пиелостомия). Конкременты удаляют, если обнаружение их не представляет особых трудностей.

Операции при камнях почки и мочеточника.
а — пиелолитотомия; б — уретеролитотомия; в — уретеролитотомия чрезвлагалищным доступом.

Заключение
Мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на развитие беременности и состояние плода. Беременность может нормально развиваться при одиночных, не осложненных инфекцией камнях почечной лоханки и чашечек.
Вопрос о сохранении беременности при одностороннем нефролитиазе без нарушения оттока мочи и с умеренно выраженным хроническим пиелонефритом решается строго индивидуально. Прежде всего устраняют очаги инфекции в миндалинах, кариозных зубах и других органах в целях профилактики обострения пиелонефрита. Довольно часто у таких больных беременность с умеренно выраженным пиелонефритом протекает без последствий как для матери, так и для плода.
Прерывают беременность при тяжелых и поздних токсикозах, обусловленных анатомическими и функциональными нарушениями почек.
Беременность, как правило, развивается нормально при одностороннем нефролитиазе и удовлетворительной функции контралатеральной почки. Билатеральный нефролитиаз часто сопровождается почечной недостаточностью, что неблагоприятно сказывается на организме беременных, и поэтому сохранение беременности у таких больных нежелательно.