Мозг и одержимость.Данные доказательной медицины

Содержание
Введение
Клиника и диагностика
Коморбидность
Данные ПЕТ
Лечение
Нейрональные механизмы антидепрессантов

История диагноза
Одержимость – до 1930
Невроз навязчивых – до 1987
ОКР (OCD) - до 2008

Обсессивно-компульсивное расстройство
Обсессии – постоянно повторяющиеся навязчивые мысли идеи импульсы или зрительные образы
Компульсии - периодически повторяющиеся ригидное поведение (ритуалы) или умственные действия в процессе выполнения которых пациент испытывает уменьшение тревоги
ОКР общей популяции по рандомизированным данным составляет от 2 до 5 %

Частые обсессии
Неприятные мысли или сомнения о сексе, насилии, заражении, загрязнения или числах
Размышления – о правильности поведения высказываний или действий.
Бесконечные вычисления, произнесение запретных слов, попытка объяснения общеизвестных фактов путем раздумий над вопросами

Компульсии
Предотвращение каких то событий вызывающих ужас путем проведения конкретных действий.
Абсурдность как мыслей так и действий ясны для больного но это не является препятствием к повторениям.

Примеры компульсий
Частое мытье рук 85 %
Постоянная уборка/ очистка
Постоянная проверка перепроверка
Изменение расположения предметов
Накопительство коллекционирование
Ритуализация обычных действий

Клинический диагноз
Руководствуясь МКВ -10 или ДСМ-4
Тестирование – Y-BOCS – 10 –обсессии и 10 компульсии
Y-BOCS – перечень симптомов
Y-BOCS - тяжесть симптомов

Для научных исследований
GCI- общее клиническое впечатление
CSS – тяжесть клинических симптомов
SCID -1 – структурированное клиническое интервью (аксис 1)
SCID- 2 – структурированное клиническое интервью (аксис 2)

Коморбидность
Большое депрессивное расстройство
Тревожное расстройство (панические атаки)
Импульс контроль расстройства
Трихотиломания, онихофагия, аутомутиляция
Дисморфофобические расстройства

Akathisia/
Agitation
Исследования мозга
Steven Stall “Essential Psychopharmacology” 2004

БДД
ОКР

Сенсорные импульсы, проходят через таламус в полушария головного мозга (cerebrum) ассоциируя сенсорные импульсы с приятными или неприятными чувствами
При ОКР происходит зависание импульса
Таламус

Зависание импульса при ОКР
Steven Stall “Essential Psychopharmacology” 2004

Данные ПЕТ исследования мозга
Эдуард. Мунк 1863-1944 (танец жизни)

Исследования мозга
СТРУКТУРНЫЕ
Magnetic Resonance Imaging Structure
(Spectroscopy) (Anatomy)
CT:X-ray Computed Tomography
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
SPECT: Single Photon Emission
PET: Positron Emission Tomography

PET: Positron Emission Tomography

ПЕТ мозга (норма)

Normal brain pet
OCD brain pet

ОКР – ПЕТ мальчик 11 лет
До и после 12 недель лечения СИОЗС
Источник - http:neuro.med.wayne.edu/OCD/slide.htm
Альфа С 11 метил триптофан нагрузочный ПЕТ
до и после лечения СИОЗС

Нормализация энергии после
когнитивной психотерапии

Нейро-рецепторный уровень
Эдуард. Мунк 1863-1944 (Мадонна)

Катехоламиновая гипотеза ОКР
Все катехоламины вовлечены в патогенез (частая коморбидность)
Особенно вовлечены серотонин
Особенно чувствительны 5-НТ-2 тип
Вероятность вовлечения глютаматов
E . Hollander et.all. Archives of General Psychiatry 2005 Vol 2

было идентифицировано несколько семейств, например:
5HT1 5HT2 5HT3 5HT4 5HT5 5HT6 5HT7
Типы рецепторов
несколько подтипов каждого семейства, например:
5HT1A 5HT1B 5HT1c 5HT1D
5HT2

Почти весь серотонин в ЦНС местно синтезируется из L-триптофана
Находится в пресинаптических окончаниях и клеточных ядрах
Некоторая часть серотонина поступает с едой, но большая часть его разрушается во время всасывания и в результате метаболизма
Синтез серотонина
5-гидрокситриптамин
(серотонин)
L-триптофан
5-гидрокситриптофан

Серотонин процесс дезактивации
Удаляется, в основном, за счет обратного захвата в пресинаптических окончаниях
После обратного захвата он или хранится в пузырьках, или разрушается моноаминоксидазой
МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ ИЛИ ХРАНИТСЯ
Обрптный захват
МАО

Фармакотерапия

SSRI-s Target

Steven Stall Essential Psychopharmacology 2006

флувоксамин
флуоксетин
кломипрамин
амитриптилин
дезипрамин
имипрамин
пароксетин
сертралин
циталопрам
0.29
0.19
1.8
3.8
1.5
6.8
39
35
200
величины IC50 (nM)2
Ингибирование обратного захвата серотонина
все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются сильнодействующими

The down-regulation of the autoreceptors causes the neuron to release more 5HT at the axon
Steven Stall Essential Psychopharmacology 2006

Трициклические АД

Paroxetine ®

Феварин®
FLUVOXAMINE

Флувоксамин ( Феварин ® )

флувоксамин
сертралин
пароксетин
циталопрам
флуоксетин
Относительное сродство к холинергическим рецепторам
Вероятность некоторых антихолинергических побочных эффектов, например, сухость во рту, затуманенное зрение
Диаграмма построена на основе относительных величин IC50.
Data from Hyttel J. Nordisk J Psychiatry 1993;47(Suppl 30):5-12

Относительное сродство к D2-рецепторам
флувоксамин
сертралин
пароксетин
циталопрам
флуоксетин
Вероятность некоторых дофаминергических побочных эффектов (например, тремора, речевых нарушений)
Диаграмма построена на основе относительных величин IC50.
Data from Hyttel J. Nordisk J Psychiatry 1993;47(Suppl 30):5-12

Низкий уровень связывания с белками
Флувоксамин слабее связывается с белками в плазме крови, чем остальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
100 -
80 -
60 -
40 -
20 -
0 -
% лекарственного вещества, связанного с белками
флувоксамин
флуоксетин
пароксетин
сертралин
циталопрам
77%
80%
95%
95%
98%

Флувоксамин - слабое сродство к рецепторам1
Слабое сродство к гистаминергическим (Н1) рецепторам
Слабое сродство к холинергическим (ACh) рецепторам
Слабое сродство к дофаминергическим (D2) рецепторам
Слабое сродство к норадренергическим (альфа-1) рецепторам
1. Hyttel J. Nordisk J Psychiatry 1993;47(Suppl 30):5-12

0
20
40
60
80
100
0
2
4
6
8
Недели лечения
% пациентов ответивших на лечение
флувоксамин (n=86)
флуоксетин (n=91)
Сравнительное исследование Флувоксамина
и флуоксетина при ОКР1
1. Gianetti LM, Carbone M. Neurol Psychiatr Sci Hum 1998 ;13:1037-1072

СИОЗС - относительные анксиолитические эффекты1
1. Calanca et al. Vade-Mecum de Ther Psychiatr, Editions Medecine et Hygiene, Geneve, 1997:38
флуоксетин
Флувоксамин обладает более сильным
анксиолитическим действием, чем другие
СИОЗС
сертралин
пароксетин
флувоксамин
+++
++
+
+

Заключение
Феварин значительно эффективен при ОКР
Действие Феварин наступает быстрее
Феварин имеет благоприятный ТИ
В ряду СИОЗС противотревожное действие феварина наиболее выражено
Феварин не провоцирует суициды
Феварин не провоцирует психозы