Неотложная терапия для детей

Особенности воспалительных заболеваний ЧЛО в детском возрасте
развитие острых и обострение хр.воспалительных процессов, как правило, протекают на фоне сенсибилизации и сниженной общей иммунологической реактивности;
клинические проявления интоксикации в виде нарушения сна и бодрствования, тошноты и рвоты, головной доли и плаксивости, а также потери аппетита проявляются достаточно рано и не зависят от локализации воспалительного процесса и его распространенности
воспалительные процессы часто сопровождаются септицимией с нарастанием клиники общей интоксикации
воспалительный процесс нередко сопапровождается развитием лимфаденитов и аденофлегмон, особенно в возрасте до 3-х лет
чем меньше возраст ребенка, тем больще вероятность гипоергического варианта течения воспалительного процесса и меньше - гиперергического течения заболевания

Критические периоды развития ИС у детей
I период - Период новорожденности: Иммунная система новорожденного находится в состоянии
физиологического угнетения. Важнейшее
биологическое значение этого состоит в
предупреждении риска слишком бурных иммунных
реакций, неизбежных при контакте новорожденного
с огромным количеством антигенов. Поэтому младенец
очень восприимчив к вирусным инфекциям и воздействию собственных условно-патогенных микробов, которые способны вызывать заболевания в условиях сниженного иммунитета.
II период - 3-6 месяцев жизни, обусловлен разрушением материнских антител в организме ребенка и несовершенством
собственной ИМ. Ребенок подвержен воздействию
разного рода вирусов, вызывающих ОРВИ, отмечается
высокая заболеваемость кишечными инфекциями,
воспалительными заболеваниями органов дыхания

продолжение
III период – 2-3 года жизни ребенка. У малыша значительно расширяются контакты с окружающим миром. Основным в работе иммунной системы остается первичный иммунный ответ, хотя уже могут образовываться иммуноглобулины G. Система местного иммунитета (иммуноглобулины А) сохраняется незрелой. Дети все еще очень чувствительны к вирусам и бактериальным инфекциям, причем характерны повторные заболевания.

продолжение
V период -– подростковый возраст (12-13 лет у девочек; 14-15 лет – у мальчиков). Период бурного роста и гормональной перестройки, сочетается с уменьшением
лимфоидных органов. После периода
спада, отмечается новый подъем частоты
хронических заболеваний.
У ребенка в этот период уровни иммуноглобулинов М и G
соответствуют параметрам у взрослых,
однако иммуноглобулин А имеет еще низкие значения. В это же время величина
иммуноглобулина Е достигает максимального уровня.
В 6-7 лет формируются многие хронические заболевания,
нарастает частота аллергических заболеваний.
IV период - 6-7 лет.

Критические периоды иммунобиологической реактивности

Гемограмма у детей разного возраста

Тонометр механический для детей Babyphon 1440 Riester (Германия)
Аппарат ручной для
искуственной вентиляции легких, у детей и младенцев

Инструменты и оборудование, необходимое для оказания неотложной медицинской помощи на приеме в амбулаторных условиях
1 Тонометр 1
2 Фонендоскоп 1
3 Воздуховоды (размеры 1, 2, 3) по 1
4 Жгут кровоостанавливающий 1
5 Жгут для пункции вены 1
6 Бинт стерильный (7 см; 14 см) 2
7 Лейкопластырь (3:500 см) 1
8 Роторасширитель конический винтовой 1
9 Ручной респиратор типа АМБУ 1
10 Система для переливания крови 2
11 Набор для коникотомии 1
12 Шприц одноразовый 5 мл 3
13 Шприц одноразовый 10 мл 2
14 Шприц одноразовый 20 мл 1
15 Шприц инсулиновый 1
16 Периферический в/венный катетр с портом, размер G 20 2
17 Языкодержатель 1
18 Штатив для системы переливания крови №1 1 (на клинику)
19 Шарики стерильные марлевые в упаковке 1
20 Пилки для вскрытия ампул 5
Повязка фиксирующая
для внутривенных катетеров
6*8 с прозрачным окошком

Параметры и область
применения различных
видов периферических
венозных катетеров

Перечень лекарственных препаратов, необходимых для оказания неотложной медицинской помощи на приеме в амбулаторных условиях
1 Адреналин в амп. 0.1% - 1 мл №10
2 Анальгин в амп. 50% - 2 мл № 10
3 Анаприлин в табл. 20 мг № 30
4 Баралгин в амп. 5 мл № 5
5 Димедрол а амп. 1% - 1 мл № 10
6 Супрастин в амп. 2% - 1 мл № 5
7 Дибазол в амп. 1% - 5 мл № 10
8 Папаверина гидрохлорид в амп. 2% - 2 мл № 10
9 Глюкоза в амп. 40% - 10 мл № 10
10 Дицинон (этамзилат Na) в амп. 12.5% - 2 мл № 10
11 Дофамин в амп. 1% - 5 мл № 10
12 Коргликон в амп. 0.06% - 1 мл №5
13 Кордиамин в амп. 25% - 2 мл № 10
14 Мезатон в амп. 1% - 1 мл № 10
15 Панангин в амп. 5 мл № 5

продолжение
16 Нитроглицерин в табл. 0.0005 № 40
17 Аммиак во флаконе 10% - 40 мл № 1
18 Преднизолон в амп. 1 мл (30 мг) № 6
19 Полиглюкин (полиоксидин) во флаконе 400 мл № 1
20 Физиологический раствор (NaCl) во флаконе 0.9% - 400 мл №
21 Фуросемид (лазикс) в амп. 1% - 2 мл № 10
22 Лидокаин в амп. 2% - 2 мл № 10
23 Гепарин во флаконе 5 мл (25 тыс. ЕД) № 1
24 Глюконат кальция в амп. 10% - 10 мл № 10
25 Эуфиллин в амп. 2.4% - 10 мл № 10
26 Корвалол (Валокордин) во влаконе 25 мл № 1
27 Валидол в табл. 0.06 № 10
28 Папазол в табл. № 10
29 Беротек (Сальбутамол) спрей № 1
30 Йод во флаконе 5% - 10 мл № 1
31 Кордафен (нифедипин) в табл. 10 мг № 10

Небулайзер

ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

Схема возрастной периодизации у детей

Средняя ЧСС (уд./мин.) у детей в зависимости от возраста

Возрастные показатели ЧСС и АД у детей

Эмпирический расчет массы (М) тела у детей

ПРИМЕРНЫЙ ВЕС (МАССА) ДЕТЕЙ

Единицы измерения в дозах препаратов

Пути введения лекарственных средств
По скорости достижения пиковой концентрации лекарств в кровяном русле различают следующие пути введения лекарственных средств:
-внутриартериальный,
внутривенный
- интратрахеальный
- подъязычный (в мышцы полости рта)
- внутрикостный
- ректальный
-внутримышечный
- интраназальный
- подкожный

Подкожный путь - не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарственного средства в кровяное русло при экстренной ситуации.
Внутривенный путь - наиболее предпочтителен, когда требуется экстренное воздействие препарата на какие-либо функции организма.
Если в течение 5 минут попытки интравенозного доступа не увенчались успехом, то осуществляется интратрахеальное введение.

продолжение
ИНТРАТРАХЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В интубационную трубку, если была выполнена интубация, или через lig. conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции.
Доза препарата при интратрахеальном введении удваивается и разводится в 1-2 мл физиологического р-ра. Общее количество введенных препаратов может достигать 20-30 мл однократно.

продолжение
Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта)- для обеспечения срочной доставки препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию.
Правило «трех двоек» :
- отступя 2 см от края подбородка, иглой для в/м инъекции
- на глубину 2 см в мышцы дна рта, в направлении к макушке,
- общее количество введенных препаратов - не более 2 мл (детям до 3 лет - 1 мл).
Доза препарата стандартная, без разведения

продолжение
Внутримышечный путь введения применяется тогда, когда требуется среднесрочное (в пределах 15-20 мин.) воздействие лекарственного средства.
Стандартные места инъекций:
- верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. Gluteus maximus),
- переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris),
- латеральная часть плеча (m.triceps brachii).
Интраназальный путь введения целесообразен в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата - не более 1 мл в форме для интраназального введения.

Развитие психосоматических нарушений в зависимости от пола и возраста детей в стоматологической практике
(В.В.Миленин, 2012)
Тревожно-фобические расстройства, или фобический синдром, - группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или внешними раздражителями (внешними по отношению к объекту) - по МКБ «F 40 и 40.2»
В общесоматической практике существует понятие «постгоспитального синдрома» или «постгоспитализационных нарушений».

Клинические проявления фобического синдрома на поведенческом уровне
Общие страхи
разделение/расставание 63,9%
депрессия/агрессия
засыпание/сон
интерес к новому встречались реже
нарушение питания

Выводы
Возраст ребенка имеет определенное влияние на развитие психосоматических нарушений. Чем меньше по возрасту ребенок, тем более часто у него возникают психосоматические нарушения.
У мальчиков процент таких нарушений значительно выше по сравнению с девочками во всех возрастных категориях.
Наибольшее число развившихся нарушений отмечено в возрастных категориях 3-5 лет по сравнению с другими возрастными категориями.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
В случаях истерического невроза подразумевается конфликт между субъективно завышенными желаниями и возможностями их реального удовлетворения. На первый план выступают расстройства настроения, капризность, эгоизм, фиксация внимания окружающих на своем болезненном состоянии. Истерический припадок как правило развивается в ответ на психическую травму, эмоциональное потрясение и направлен на привлечения внимания посторонних для решения своей конфликтной проблемы

Клинические проявления истерического синдрома (ИС)
.Начало – ощущение подкатывания клубка к горлу.
. Плач с выкриками, переходящими в хохот.
.Двигательное возбуждение с судорогами, выгибанием тела дугой и др.
.Приступ длится 2—3 мин и больше.
.Сознание сохранено,
. Рефлексы сохранены, особенно корнеальный, патологических рефлексов не бывает.
Телесных повреждений больной себе не наносит.

Аффективно-респираторные судороги - приступы апноетических судорог, возникающих при плаче ребенка.
Характерны для детей с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью (6 мес.-3 года)
Провоцирующие моменты:
испуг, сильная боль, гнев,
насильственные действия(например, кормление).
Клинические проявления:
во время плача наступает задержка дыхания на вдохе (инспираторная остановка дыхания),
развивается цианоз,
голова запрокидывается назад,
зрачки расширяются,
на несколько секунд утрачивается сознание

Неотложная помощь
Аффективно-респираторные судороги можно предупредить переключением внимания ребенка в момент крика.
Во время судорожного припадка при сохраненном сознании принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:
- похлопать по щекам;
- обрызгать лицо холодной водой;
- дать подышать парами раствора аммиака(тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.
При отсутствии сознания - применить искусственную вентиляцию легких
Госпитализация обычно не требуется!

Неотложная помощь:
необходимо удалить из помещения посторонних людей, создать спокойную обстановку. Медицинскому персоналу следует вести себя так, чтобы пациент понял, что ничего страшного с ним не случилось.

ОБМОРОК (syncope; син. синкопе, синкопальное состояние) - внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Обмороки в детском и подростковом возрасте явление достаточно частое (см. таблицу)
Клиническая картина обморока
Синкопальное состояние имеет три фазы с определенной клинической картиной (пресинкопальное, синкопальное и постсинкопальное состояния)

Классификация обмороков

Наиболее частые причины обморока у детей
I-болезни неврологического профиля: эпилепсия, вегето-сосудистая дистония, истерия, аффективно-респираторный.
II- болезни терапевтического профиля: ситуационный обморок, гипогликемия, гипервентилляция, рефлекторные, кашлевые, ортостатическая гипотензия, и др.

Клиническая картина обморока
.Пресинкопальное состояние (липотимия):
.Состояние общего дискомфорта,
.Зевота,
.Потемнение в глазах и/или мелькание “мушек” перед глазами,
.Потливость,
.Тошнота,
.Нарастающее головокружение, шум и звон в ушах, онемение конечностей

продолжение
.Синкопальное состояние:
.Потеря сознания,
.Мышечный тонус резко снижен,
.Кожные покровы (лицо) бледные,
.Зрачки широкие,
.Пульс слабого наполнения
.АД снижено,
.Дыхание поверхностно,
.Частота и ритм сердечных сокращений может варьировать (бради-, тахикардия, аритмия, нормальный ритм).

продолжение
.Постсинкопальный период:
.Общая слабость,
.Головная боль,
.Артериальная гипотония,
.Головокружения,
.Бледность кожных покровов.

Неотложная терапия
I Организационные
.прекратить манипуляции;
.уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40-50°;
.ослабить пояс на одежде, расстегнуть воротничок;
.обеспечить доступ свежего воздуха
II Использовать рефлекторные воздействия:
Обрызгать лицо водой, обтереть лицо мокрой тканью
Дать вдохнуть пары нашатырного спирта с расстояния
10 см(предварительно отжать
ватку, на которой нашатырный спирт, чтобы
избежать попадания капель его на слизистые!)

Медикаментозная терапия обморока
III Медикаментозная терапия при затянувшемся обмороке:
10% раствор кофеина-бензрата натрия из расчета 0,1 мл/год жизни п/к или
25% раствор кордиамина из расчета 0,1 мл/год жизни п/к
при выраженной артериальной гипотензии: 1% раствор мезатона из расчета 0,1 мл/год жизни в/в струйно
при выраженной брадикардии: 0,1% раствора атропина сульфата из расчета 0,01 мл/кг в/в струйно

Дозы лекарственных препаратов, используемых при неотложной терапии обморока и/или коллапса у детей

продолжение
продолжение

продолжение

Примечание
1). Использование дыхательных аналептиков не показано из-за отсутствия длительного расстройства дыхания при синкопах.
2).Применение прессорных аминов (допамин, норадреналин) опасно, особенно для пациентов с нарушениями сердечного ритма и синдромом мозгового обкрадывания.
3). Глюкокортикоиды показаны только при анафилактоидном генезе синкопа.

КОЛЛАПС
КОЛЛАПС (collapsus; лат. сollabor, collapsus внезапно падать, падать в обморок) – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
В детской практике в условиях стоматологической клиники наиболее вероятным может быть ортостатический коллапс.

В зависимости от клинических проявлений условно принято выделять три фазы (варианта) коллапса: симпатотоническая, ваготоническая и паралитическая.
I Симпатотоническая фаза (кратковременна) обусловлена выбросом катехоламинов, вследствие чего развивается спазм артериол и централизация кровообращения.
Клиническая картина:
ребенок возбужден, мышечный тонус повышен, бледные кожные покровы с мраморным оттенком, похолодание стоп и кистей рук, тахикардия, АД нормально или повышено.
продолжение

продолжение
II Ваготоническая фаза обусловлена значительным расширением артериол и артериовенозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле.
Клиническая картина: ребенок заторможен, адинамичен, сознание сохранено, но ребенок безучастен, мышечный тонус снижен, выраженная бледность кожных покровов с нарастанием мраморности кожи, сероцианотичной окраской кожных покровов с выраженным акроцианозом, резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия.

продолжение

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КОЛЛАПСЕ
I Организационные мероприятия
.Прекратить манипуляции;
.Уложить ребенка горизонтально
на спину со слегка запрокинутой
головой, расстегнуть стесняющую
одежду, обеспечить приток
свежего воздуха, согреть (накрыть
пледом, например)
.Провести ревизию ротовой полости, обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей
.Вызвать бригаду скорой
медицинской помощи

продолжение
II Медикаментозная терапия
1).Симпатотоническая фаза
.2% раствор папаверина гидрохлорида из расчета 0,1 мл/год жизни или
.0,5% раствор дибазола из расчета 0,1 мл/год жизни или
.2% раствор но-шпы из расчета 0,1 мл/год жизни
.преднизолон в дозе 1- 2 мг/кг

2) Ваготоническая и / или паралитическая фазы коллапса
Обеспечив доступ к периферической вене, начать инфузионную терапию растворами:
.реополиглюкина или кристаллоидами – 0,9% р-р натрия хлорида или р-ра Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;
.одновременно ввести в/в глюкокортикоиды в разовой дозе:
преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости рта или
тяжелых случаях по 20-30 капель в мин.) под контролем АД.

продолжение
.при некупирующейся артериальной гипотензии:
повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором реополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;
1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% р-р норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель в мин. (в очень тяжелых случаях по 20-30 капель в мин.) под контролем АД
при отсутствии эффекта: в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин. под контролем АД и ЧСС.
Введение норадреналина п/к или в/м не рекомендуется из-за
опасности возникновения некроза на месте инъекции
(только в исключительных случаях, когда невозможно ввести в вену !

Дозы лекарственных препаратов, используемых при неотложной терапии обморока и/или коллапса у детей

продолжение
продолжение

продолжение

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок (АШ) -
остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм, аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.

продолжение
В стоматологической практике аллергическая реакция может быть на метилбисульфит, находящийся в карпуле анестетика, содержащего вазоконстриктор, сам анестетик, включая аппликационную его форму, некоторые препараты системного действия (например, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты), назначенные врачом по клиническим показаниям.

ДИАГНОЗ
Диагноз основан на совокупности анамнестических и клинических данных. Дифференциальный диагноз проводят с вазовагальным коллапсом.
Для вазовагального коллапса типичны брадикардия, тошнота и отсутствие респираторных и кожных проявлений аллергии.

Клинические варианты течения анафилактического шока

Разделение шоков по скорости наступления клинической картины и прогнозу

Клинические проявления АШ
.Беспокойство, чувство страха,
.Ощущение жара
.Головокружение
.Шум в ушах
.Бледность кожных покровов, их мраморность,
.Могут быть кожные проявления аллергии (ангионевротический отек лица и других частей тела, аллергический отек гортани)
.Гипергидроз кожи,
.Тахикардия
.Пульс малого наполнения вплоть до нитевидного, тахикардия
.Прогрессирующее снижение АД
.Бронхоспазм вплоть до остановки дыхания
.Судорожный синдром
Потеря сознания

Неотложная терапия АШ
I Организационные мероприятия:
.Прекратить манипуляции
.Дополнительному персоналу вызвать скорую медицинскую помощь
Ребенка уложить на твердую горизонтальную поверхность, при отсутствии рвоты на спину с приподнятым ножным концом (20-30°), можно уложить на бок во избежании аспирации рвотных масс и западения языка;

продолжение
.Провести ревизию и туалет ротовой полости, чтобы убедиться в проходимости дыхательных путей, нужно следить за проходимостью дыхательных путей и при необходимости - немедленно ввести воздуховод. Внутренний диаметр интубационной трубки можно рассчитать по следующей формуле:
диаметр трубки в мм = (16 + возраст больного в годах): 4.
.Освободить воротничок, ремень или иные стягивающие элементы одежды, сделать доступным места для внутривенного введения препаратов;
.Обеспечить доступ свежего воздуха, при наличии технической возможности, начать кислородотерапию (100%, но не более 20-39 мин.);

Обеспечить доступ к
вене!!!
Катетеризация
периферической
вены
Ничто не бывает столь важным для пациента
в критическом состоянии, как надежный венозный
доступ, особенно если он утерян.

Параметры и область
применения различных
видов периферических
венозных катетеров

Выбор катетра
При введении растворов с большой скоростью или введении препаратов с раздражающим действием на сосуд для постановки периферического венозного катетера следует выбирать крупные проходимые вены с хорошим кровотоком. Чем меньше диаметр катетера, тем лучше кровоток вокруг него и, следовательно, выше разведение препарата кровью. Канюли большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить её внутреннюю оболочку

Приоритеты по выбору вены для канюляции:
- Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.
- Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей - левая, у левшей - правая).
- Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.
- Вены с наибольшим диаметром.
- Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.

Для прокола в области дорсальных вен (тыльная сторона кисти) используются специальные канюли для дорсальных вен (18G короткая игла) - короче катетеров соответствующего размера
Поверхностные вены тыльной поверхности кисти

Анатомия поверхностных вен верхней
конечности.
Медиальные вены хорошо контурируются, но в результате того, что они плотно не связаны с подкожно-жировой клетчаткой, они легко уходят из-под иглы во время пункции.

Топографические соотношения поверхностных вен в области локтевого сгиба
Вопреки сложившемуся стереотипу среди медработников отечественных лечебных учреждений, нужно избегать использования вен кубитальной области для постановки периферического венозного катетера ввиду опасности повреждения анатомических образований:
N. medianus
N. cutaneus medialis)
A. brachialis и др.

Техника постановки периферического венозного катетра
Поперечный захват
Продольный захват
III этап
I этап
II этап
IVэтап
V этап
VI этап

Лечение АШ
II Медикаментозная терапия
1. 0,1% раствор адреналина ввести подкожно* из расчета 0,1 мл на год жизни (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл;
адреналин не следует вводить внутримышечно, так как в связи с расширением сосудов скелетных мышц усиливается децентрализация кровообращения
.10% раствор кофеина в возрастной дозировке или кордиамин в возрастной дозировке
Введение этих препаратов повторяют через 15-20 мин.

продолжение
При отсутствии значимого эффекта (артериальное давление не поднимается, сохраняется общая слабость) приступают к внутривенному введению 0,1 % раствора адреналина (1 мл ампульного 0,1% раствора адреналина разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 0,1 мл / кг вводят медленно в 10-20 мл 5% раствора глюкозы. Можно 1 мл 0,1 % раствора адреналина добавить к 250 мл 5% раствора глюкозы (1 мл полученного раствора будет содержать 4 мкг адреналина) и вводить его со скоростью 0,1 мкг/кг в мин, постепенно повышая дозу до 1,5 мкг / кг в мин для подъема АД.

продолжение

продолжение
.Внутривенное введение 3 % р-ра преднизолона* в дозе 10 мг/кг болюсно, или 3% раствора преднизолона (0,1-0,2 мл/кг) внутримышечно (можно в мышцы полости рта по правилу “3-х двоек”, но не более 1,5-2,0 мл общего объема введения); при неэффективности введение преднизолона можно повторить;
При наличии симптомов аллергии внутривенно или внутримышечно болюсно вводят антигистаминный препарат***, например, дифенгидрамин (димедрол 1% р-р) в возрастной дозировке ( 1 мг/кг, или 0,05 мл/кг), но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл – детям старше 1 года., или 2% р-р супрастина 0,1 –0,15 мл/год. Эффективность препарата оценивается по купированию кожных проявлений аллергической реакции (сыпи).
применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом.

продолжение
.При бронхоспазме ввести внутривенно 2,4% раствор эуфиллина (5-7 мг/ кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). При повторном введении эуфиллина доза уменьшается в два раза.
По жизненным показаниям произвести интубацию или коникотомию, начать осуществлять комплекс СЛР.

Профилактика
Перед парентеральным введением лекарств, проведением местной анестезии , включая аппликационные формы, необходимо выяснить, как ребенок реагировал на предшествующие введения подобных препаратов, каков его аллергологический статус в целом. При наличии указаний на аллергические реакции в прошлом, необходимо проведение аллергологических проб на чувствительность к препарату, который предполагают вводить.
Госпитализация любого пациента с АШ обязательна, так как течение шока может быть волнообразным (ухудшение состояния может наступить через 5 и 24 часа от начала заболевания). Однако транспортировка ребенка допускается только после выведения его из угрожающего состояния при стабилизации гемодинамики и дыхания.

Крапивница
Крапивница — гетерогенная группа заболеваний, для которых характерна диффузная или ограниченная сыпь в виде зудящих волдырей или папул различных размеров.
Актуальность крапивницы для педиатрии и, в том числе, детской стоматологии, определяется высокой распространенностью заболевания у детей и подростков, значительным преобладанием острых форм в сравнении с хроническими, а также полиэтиологичностью заболевания.
При крапивнице возможна любая локализация высыпаний, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. Также возможно поражение слизистых: полости рта, гортани, пищевода.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЕ
I Организационные мероприятия
.Прекратить вмешательство,
.Обеспечить удобный доступ к ребенку ,
.Придать ему горизонтальное положение с приподнятым ножным концом,
.Пригласить в кабинет сопровождающего ребенка
Измерить АД, частоту пульса.

продолжение
II Медикаментозная терапия
.Ввести антигистаминные препараты в возрастной дозировке , например, Димедрол (Внутрь в таблетке детям до 1 года в дозе 2–5 мг, 2–5 лет — 5–15 мг, 6–12 лет — 15–30 мг на прием) или в/м из расчета 0,05 мл/кг;
.При тяжелых случаях (генерализованная крапивница или подозрение на отек Квинке) адреналин п/к или в/м в возрастной дозировке ;
.Преднизолон в/м или в/в 1-2 мг/кг (или больше – по показаниям).

ОТЕК КВИНКЕ
Отек Квинке – аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическм отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки.

Клиническая картина
чаще ассиметричный отек бледно-розового или телесного цвета
редко сопровождается зудом, гораздо чаще – жжением или болезненностью
характерной локализацией являются гидрофильные ткани: лицо (периорбитальные области, губы), волосистая часть головы, полость рта (язык), глотка, половые органы, кисти, дорсальная поверхность стоп, но, в принципе, отек может иметь любую локализацию.
одновременно с кожными проявлениями могут отмечаться отеки суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани, глотки и желудочно-кишечного тракта.

продолжение
Наиболее угрожающим состоянием является развитие отека гортани с нарастающей клиникой острой дыхательной недостаточности. На его возникновение будут указывать:
охриплость голоса,
лающий кашель,
прогрессирующее затруднение дыхания.

.Прекратить вмешательство,
.Обеспечить удобный доступ к ребенку ,
.Придать ему горизонтальное положение,
.Ввести антигистаминные препараты в возрастной дозировке (Димедрол - Детям до 1 года — внутрь, в дозе 2–5 мг, 2–5 лет — 5–15 мг, 6–12 лет — 15–30 мг на прием или в/м 0,05 мл/кг)
.При тяжелых случаях (генерализованная крапивница и/или отек Квинке)– адреналин п/к или в/м в возрастной дозировке
.Преднизолон в/м или в/в 1-2 мг/кг (или больше – по показаниям)

Профилактика развития лекарственной аллергии включает в себя соблюдение следующих правил:
тщательно собирать и анализировать фармакологический анамнез;
на титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты указывать лекарство, вызвавшее аллергическую реакцию, ее вид и дату реакции;
не назначать лекарственное средство (и комбинированные препараты, его содержащие), которое ранее вызывало истинную аллергическую реакцию;
не назначать лекарственное средство, относящееся к одной химической группе с лекарством-аллергеном и учитывать возможность развития перекрестной аллергии;

продолжение
избегать назначения одновременно многих медикаментов;
строго соблюдать инструкцию по методике введения лекарственного средства;
назначать дозы лекарственных средств в соответствии с возрастом, массой тела больного и с учетом сопутствующей патологии;
не рекомендуется назначение лекарственных средств, обладающих свойствами гистаминолиберации, пациентам, страдающим заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы, обмена веществ;

продолжение
при необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ лицам с лекарственной аллергией в анамнезе и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства внутривенно капельно глюкокортикостероиды (4–8 мг дексаметазона или 30–60 мг преднизолона) на физиологическом растворе и антигистаминные препараты.

Дозы препаратов, используемых
в неотложной терапии
аллергических состояний у детей

Судорожный синдром (эписиндром)
Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов.
Эпилепсия более характерна для детей дошкольного и школьного возраста( первые припадки наблюдаются у детей в возрасте— 5 лет); в более старшем возрасте припадки нередко исчезают.

Большой судорожный припадок включает: продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.
Продром - различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двигательное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздражительность, нарушения сна.
Приступу судорог при эпилепсии предшествует аура - короткий период (1-3 мин), включающий различные по характеру ощущения без потери сознания. У детей раннего возраста аура выражается двигательным беспокойством или обездвиженностью (замирание).
Мама это знает!

продолжение
Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным.
Зрачки широкие, не реагируют на свет.
Дыхание отсутствует.

продолжение
Клоническая фаза длится от 30 сек до нескольких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ, выделение пены, окрашенной в этом случае кровью. В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала.

продолжение
Постприступный период: через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок. Эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нарушенного сознания с формированием отека головного мозга и появлением расстройств дыхания и
гемодинамики.

Так как никакая базисная противосудорожная терапия не может дать 100% гарантии отсутствия приступов, родители и персонал клиники должны быть правильно сориентированы в тактике поведения при приступе!!!

1. При наличии ауры (предвестников приступа) необходимо:
положить ребенка на твердую поверхность (кушетка, диван или на пол), подложить под голову подушку расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды, восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи;
обеспечить приток свежего воздуха;
повернуть голову ребенка на бок во избежание аспирации слюны и западения языка, а при возникновении рвоты удерживать ребенка (без применения значительной силы) в положении на боку;

продолжение
Изолировать ребенка от любых повреждающих предметов (острые углы и края, вода).
Убрать по возможности яркие источники света, соблюдать тишину и внимательно наблюдать за течением приступа.
Ни в коем случае нельзя применять никаких твердых предметов (шпатель, ложка) для разжатия челюстей!!!
Вызвать бригаду скорой помощи!
ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг)
в/м или в мышцы дна полости рта;
ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни,
а детям до года - 0,2 мл/кг в/м или
1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.
..Если судороги продолжаются более 3-5 мин:

Синдром бронхиальной обструкции (СОБ)
ПРИЧИНЫ: у детей до 3 лет-
инспирация инородного тела;
после 3-х лет - приступ бронхиальной астмы и инспирация инородного тела
Симптомы:
- удушье,
постоянная экспираторная одышка (у детей первых месяцев жизни - смешанная)

Бронхиальная астма (от греч. asthma - удушье) - заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом, или при отсутствии таковых симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка).

Небулайзер

Причины развития приступа БА у детей в стоматологии

При сборе анамнеза ребенка следует уточнить:
.на какие аллергены или ситуации у ребенка,как правило, развивается приступ удушья;
.какие бронходилатирующие средства он принимает обычно и в какой дозировке;
.уточнить не использовавшиеся для снятия обострений, глюкокортикостероиды.;
. что конкретно помогает ему снимать приступ удушья и владеет ли ребенок техникой использования ингалируемых препаратов (ингалятор, спейсер, небулайзер);
.не является ребенок в настоящее время больным или реконвалесцентом по вирусной и/или бактериальной респираторной инфекции;

продолжение
.какие варианты премедикации может посоветовать лечащий пульмонолог (аллерголог);
.имеются ли в наличии у сопровождающего ребенка на стоматологическое лечение бронходилатирующие препараты.
.Не использовать местные анестетики, содержащие вазоконстриктор, чтобы избежать аллергогенного действи сульфитов и бисульфитов, находящихся в составе раствора;
При указании на аллергию на местный анестетик не использовать его ни в каком случае, включая аппликационно.

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИСТУПА БА
I Организационные мероприятия
.Прекратить стоматологическое вмешательство,
обеспечить удобный доступ к ребенку;
.Пригласить в кабинет дополнительно
привлеченным персоналом взрослого человека,
сопровождающего ребенка, если до этого его
не было в кабинете;
.Дать возможность ребенку принять сидячее (полусидячее) положение, расстегнуть стягивающие элементы одежды (галстук, воротничок , пояс или ремень );
.Обеспечить приток свежего воздуха в помещение, если есть техническая возможность, начать кислородотерапию;
Предложить ребенку попить теплой воды (некрепкого чая), обладающих слабым, но все-таки бронходилатирующим эффектом.

продолжение
II Медикаментозное лечение
.Использовать те лекарственные препараты или способы, которыми обычно снимается приступ удушья (со слов и при наличии медикаментов у сопровождающего);
.Если этого нет, то ингаляции через спейсер 1-2 доз Сальбутамола или Беротека, действие которых развивается через 5-10 мин.
(Можно повторить 3 раза по 1 дозе в течение 1 часа)
.При неэффективности- п/к
введение 0,1% Адреналина в дозе
0,01 мг/кг, но не более 0,3 мл,
троекратно с интервалом между
введениями 15–20 минут;
Вызов бригады скорой помощи

продолжение
.При отсутствии эффекта и утяжелении общего состояния и нарастании дыхательной недостаточности, что может быть обусловлено выраженной обструкцией бронхиального дерева и , соответственно , невозможностью, достижения ингалируемых бронходилатирующих средств в бронхиальное дерево., используется эуфиллин.
Эуфиллин вводят внутривенно капельно из расчета 0,9 мг/кг каждый час до выведения ребенка из тяжелого состояния. Физиологический раствор вводят из расчета 12 мл на 1 кг в первый час и по 50–80 мл/кг в сутки в зависимости от возраста ребенка для поддерживающей терапии.

продолжение
В случаях, когда имеются указания на то, что при обострении заболевания ранее использовались глюкокортикоиды, равно как и для снятия отдельных приступов в рамках оказания скорой помощи ввести преднизолон из расчета :в возрасте 2-12 месяцев - 2-3 мг/кг; 1-14 лет - 1-2 мг/кг внутривенно медленно (в течение 3 мин). В случае необходимости препарат можно ввести повторно через 20-30 мин.

Заболевания сердечно-сосудистой системы у детей
Гипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. В большинстве случаев ГК развивается на фоне латентно протекающей или манифестантной артериальной гипертензии. Он может развиваться в любой возрастной группе у детей, страдающих любым видом артериальной гипертензии (от новорожденных до подростков).

Клинические варианты гипертонических кризов у детей
∙ первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (центральная нервная система, сердце, почки);
второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

продолжение
ГК требует оказания немедленной помощи, при этом абсолютная величина систолического и диастолического АД не имеет решающего значения – важнее фактор скорости его подъема. Немедленное снижение АД показано, если диастолическое давление превышает 95 мм рт.ст. у детей младшего возраста или 100-110 мм рт.ст. – у более старших детей.

Клиническая картина ГК

Основные задачи неотложной терапии ГК
Важно добиться существенного снижения АД в течение 1 часа, чтобы уменьшить опасность развития необратимых нарушений и смерти ребенка.
Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений.
Главная задача – уменьшение диастолического давления до 95-100 мм рт.ст.
Важно добиться существенного снижения АД в течение 1 часа, чтобы уменьшить опасность развития необратимых нарушений и смерти ребенка.

НТ гипертонического криза
I организационные мероприятия
.Прекратить вмешательство
.Обеспечить удобный подход к пациенту
.Создать спокойную обстановку в кабинете, пригласив сопровождающего в кабинет
.Положение ребенка в кресле полусидячее
.Измерить АД (и далее мониторировать основные гемодинамические показатели: Пульс и АД)
Дополнительному персоналу вызвать бригаду скрой медицинской помощи

продолжение
II Медикаментозная терапия
.Нифедипин внутрь в возрастной дозировке;
.Папаверин 2% -2 мл в амп. в возрастной дозировке в сочетании с
.Дибазол 1% - 1 мл в амп. в возрастной дозировке в/м
.При отсутствии эффекта Лазикс в/м в возрастной дозировке
Реланиум 0,5 % - 1 мл в амп. в возрастной дозировке.

Сахарный диабет
Гипергликемическая кома (при недостаточности инсулина)
Симптоматические средства- при низком АД кордиамина 25% р-р в/м 0,1 мл/год жизни
Внимание! Инсулин на доврачебном уровне не вводится! Экстренная госпитализация в РО
Гипогликемическая кома(при инсулинотерапии и несоблюдении времени приема пищи)
В период предвестников дать съесть 1 ст. ложку меда, варенья или 1-2 кусочка сахара.
При затруднении в дифдиагнозе с гипергликемией - ввести в/в 10-20 мл 40% р-ра глюкозы

Купирование
гипогликемического состояния (ГС)
На стадии предвестников - прием быстроусвояемых углеводов через рот.
На стадии развернутого ГС у больных развивается нарушение сознания от оглушения до комы, выраженная потливость, тахикардия, вначале повышение АД, затем его снижение, клонико-тонические судороги. Тургор тканей нормален.
При нарушении сознания - в/в введение 20-40% р-ра глюкозы в дозе 0,2 мл/кг до выхода пациента из комы; при неэффективности - повторное введение 20-40% р-ра глюкозы в дозе 5 мл/кг; при неэффективности - капельное введение 5% р-ра глюкозы.
При восстановлении сознания - введение быстро усвояемых углеводов через рот.

Инородные тела в дыхательных путях (ИТДП)
Основные симптомы ИТДП:
1).Внезапная асфиксия
2). «Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникающий во время стоматологического вмешательства.
3).При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка - инспираторная, при инородном теле в бронхах - экспираторная.
4).Свистящее дыхание.
5).Кровохарканье при повреждении инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.

ВНИМАНИЕ!!!
Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию

Неотложная помощь при аспирации инородного тела
.прекратить манипуляции;
.дополнительно привлеченному персоналу вызвать Скорую помощь
Недопустимо обследование носовой полости носоглотки неопытным врачом без наличия дыхательной аппаратуры и анестезиолога, так как инородное тело может сместиться с безопасного места на голосовые складки с развитием асфиксии.

Профилактика аспирации на стоматологическом приеме:
.Не оставлять детей без присмотра взрослых;
Следить за их действиями, особенно при плаче или смехе ребенка.

Сердечно-легочная реанимация у детей в условиях амбулаторной стоматологии
Неотложность проведения мероприятий является залогом их эффективности. Время для начала реанимационных мероприятий – 3-4 минуты, далее могут произойти необратимые изменения в коре больших полушарий головного мозга – функциональная декортикация!

Признаки внезапной остановки кровообращения
Отсутствие сознания;
Отсутствие дыхательных движений;
Бледность кожных покровов с мраморностью и нарастающим цианозом (особенно видимых слизистых);
Широкие, не реагирующие на свет зрачки;
Отсутствие пульса на сонной артерии;
Отсутствие тонов сердца при аускультации

Этапы педиатрической реанимации
I Обеспечение проходимости дыхательных путей

ИВЛ в педиатрии (начальные и последующие этапы её проведения

Частота вдуваний в зависимости от возраста

продолжение
Не забывать, что после остановки дыхания только через минуту происходит остановка сердца. Быстро начатая ИВЛ может предупредить полную остановку сердца, позволит повысить тонус сердечных сокращений и избежать проведения наружного массажа сердца.
ЭТАП III: для определения наличия (отсутствия) циркуляции определить следующие показатели:
Наличие пульса на сонной артерии,
Окраска кожных покровов и слизистых оболочек,
Ширина зрачков.

Определение пульса на крупных артериях у ребенка
У детей до года пульс определяется на плечевой артерии, т.к. широкая и короткая шея младенца делает
затруднительным
быстрый поиск сонной
артерии – (рис. 9);

продолжение
У детей старшего возраста,
как и у взрослых ,–
на сонных артериях (рис. 10)

Этап IV: искусственное кровообращение, осуществляемое способом закрытого (наружного) массажа сердца.
Правила компрессии у новорожденных и грудных детей:
область сдавления грудной клетки – на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины;
у детей до года расположение 2-х или 3-х пальцев на груди (рис.10), либо – охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий.

продолжение
Если ребенок большой и 3 пальца не создают адекватной компрессии, то используется проксимальная часть ладонной
поверхности кисти одной
или 2-х рук (рис.11).

продолжение

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
действий реаниматоров и их взаимоотношения
.Уложить ребенка горизонтально,
.Запрокинуть его голову назад, проверить, дышит ли он.
.Освободить ворот одежды, оголить грудь (если это не займет много времени), подложить под шею валик, начать проводить искусственное дыхание способом рот в рот или рот в нос (3 вдувания).
.Определите пульс на сонной артерии, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, ширину зрачков. Если определена клиниченская смерть, приступайте к наружному массажу сердца.

продолжение

II - два реаниматора
Мероприятия те же, но меняется ритм СЛР: один реаниматор проводит искусственное дыхание, другой – наружный массаж сердца, соблюдая соотношение числа вдохов и числа компрессий грудины 1:5 (1 вдох к 5 компрессиям).
В течение СЛР важно быстро обеспечить доступ к венозному руслу.

ПРАВИЛА медикаментозной терапии во время СЛР у детей
Врач должен быть абсолютно уверен в том, что медикаментозная терапия действительно показана!
Врачу должна быть понятна роль применяемых препаратов!
Врач должен удостовериться в правильности назначений и дозировок препаратов!
Все вмешательства должны быть документированы!
Неотложная крикотиреотомия – один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Пути введения медикаментов при СЛР
Оптимальными являются 2 пути:
1). Внутривенный,
2). Внутритрахеальный* (через эндотрахеальную трубку или пункцией перстневидно-щитовидной мембраны)
*При внутритрахеальном введении препаратов доза удваивается и препараты, если они не были разведены раньше, разводятся в 1-2 мл физиологического раствора.
Общее количество введенных препаратов может достигать 20-30 мл.

ПРАВИЛА
эндотрахеального введения лекарственных средств
Все препараты, включая лидокаин, адреналин, атропин, налоксон, могут быть введены в эндотрахеальную трубку;
Полный объем жидкости, введенной в трахею, не должен превышать 10 мл у взрослы и детей старшего возраста или 5 мл у детей до 1 года;
Не вводить эндотрахеально ионизированные медикаменты (сода и кальция хлорид)
Дозы лекарственных средств, используемых при СЛР у детей см. в табл.

Критерии эффективности СЛР - проверять каждые 2 мин.
Появление пульса на сонной артерии
Сужение зрачков
Подъем АД (систолического) выше 60 мм рт. ст.
Кожные покровы стали розовыми и теплыми
Самостоятельное дыхание
Появилось сознание

Показания к прекращению реанимационных мероприятий
.Проводить искусственное дыхание и наружный массаж сердца нужно до восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения, до полного возвращения сознания или прибытия специализированной реанимационной бригады.
Отсутствие неврологических функций и смерть мозга не должны быть использованы как критерии отказа от СЛР.

Если через 30-40 мин. сердечная деятельность не восстановилась, констатируют биологическую смерть