общие принципы и показания к трансфузиям

Принципы трансфузионной терапии
в педиатрии
- показаний к переливанию цельной крови нет;
- доказательство целесообразности прямых переливаний отсутствуют;
- риск посттрансфузионных реакций, осложнений, возможность гиперволемии, аллоиммунизации, переноса возбудителей вирусных, бактериальных и паразитных заболеваний;
- принцип компонентной терапии - эритроциты, тромбоциты, плазма;
получение компонентов в условиях отделений/банков многопрофильных детских больниц
контроль компонентов в больнице

Общие принципы и показания к трансфузиям
Анемия - наиболее распространенное гематологическое проявление при многих заболеваниях и синдромах у детей.
Организм при анемии испытывает дефицит в эритроцитах и гемоглобине в единице объема крови, тогда как объем плазмы не изменен или повышен.

Общие принципы и показания к трансфузиям
Регулярные хронические трансфузии эритроцитов играют важную роль в лечении следующих заболеваний у детей:
1.талассемия;
2. серповидноклеточная анемия;
3. гемоглобинопатии;

Общие принципы и показания к трансфузиям
4. апластические состояния (наследственные или приобретенные) с панцитопенией или чистой красно-клеточной аплазией;
5. наследственные гипорегенераторные нарушения функции костного мозга (синдром Фанкони, синдром Даймонда-Блекфана);

Общие принципы и показания к трансфузиям
6.предлейкозные состояния и лейкозы;
7. анемии, сопутствующие хроническим заболеваниям (желудочно-кишечные и почечные, злокачественные опухоли, эндокринные заболевания, хронические воспалительные процессы);
8. анемии, обусловленные хронической кровопотерей.

Трансфузионная терапия

Трансфузионная терапия
Обязательным является письменное согласие больного на переливание крови и ее компонентов.
В исключительных случаях показания к переливанию и объем гемотрансфузии определяются консилиумом врачей.
Вся полнота ответственности за переливание крови и ее компонентов возлагается на врача, который проводит гемотрансфузию (переливание других трансфузионных сред).

Общие принципы и показания к трансфузиям
Основным методом лечения этих заболеваний является переливание эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов, а не цельной крови.
Детям при переливании крови и ее компонентов используется только одногруппная резус-совместимая кровь.

Общие принципы и показания к трансфузиям
Решение вопроса о гемотрансфузии каждого ребенка следует оценивать с учетом прежде всего клинических, а не лабораторных показателей.

Общие принципы и показания к трансфузиям
Отсутствие:
1. клинических симптомов;
2. отрицательной динамики, характеризующих анемическую гипоксию
3. если не предполагаются оперативные или какие-либо другие вмешательства, которые могут вызвать дальнейшее снижение гемоглобина,
от трансфузий следует отказаться и обсуждать вопрос о применении альтернативных методов терапии.

Альтернативные методы лечения анемии
Наиболее частые клинические состояния, связанные с недостаточной продукцией эндогенного эритропоэтина:
1. Воспалительные и хронические болезни почек;
2. Острые и хронические воспалительные процессы: ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника,

= доза кроводачи 500,0 +50,0
= стандарты доз:
плазмы 250,0;
эритромассы 250,0;
тромбовзвеси 0,5 - 0,75 х1011
= преимущества аппаратного забора компонентов
30 мин 600, 0 плазмы
1 час 500,0 эритроцитов
2,5 часа 4 - 6 доз тромбоцитов
Стандарты компонентов крови
для педиатрии

СКРИНИНГ КРОВИ И КОМПОНЕНТОВ
HVG-B
HVG-C
Другие гепатиты (D, G, F, E)
СПИД
ЦМВ
HTLV-1
Сифилис
Серологические тесты (АВ0, RhD)
HBsAg (ИФА); anti-Hbcor IgM (EIA и ELISA); anti-HBs
антитела к Ag С100-3 (ИБ)
определение сывороточной аланинаминотрансферазы
I + II (p 24, qp 160 и др.)
обязательно (ИФА)
обязательно (ELISA)
единые стандарты для взрослых и детей
единые стандарты для взрослых и детей
Запрещено использовать доноров с любыми формами
энцефалита, малярии, паразитарных заболеваний,
лептоспирозом, геморрагическими лихорадками.

Хранение компонентов крови
Цельная кровь и эритроциты при t0 +2- 60С до 4 недель
Свежезамороженная плазма (замороженная в течение
первых 4-х часов после забора) при t0 -18-200С и ниже -
12 месяцев
Тромбоциты в мешках на магнитных мешалках (встряхивателях, вибраторах) при t0 +22, +240С - 5 дней
Примечание: у недоношенных и новорожденных детей используется эритромасса со сроком хранения не более 5-7 дней из-за угрозы гиперкалиемии

Правила проведения трансфузий компонентов крови
- контроль маркировки, групп крови донора и реципиента, перекрестная проба на совместимость
- осмотр флакона, мешка на повреждение и/или гемолиз
- кровь не подогревается, можно подогревать только во время прохождения по трубке (системе)
- переливание крови проводят только через спецсистемы (фильтры с порами 170-260 мсм), нельзя !!! подсоединить к инфузионным системам, содержащим жидкости: 5% декстроза вызывает гемолиз, лактат Рингера из-за содержания Са++ может вызвать свертывание
- вводить медленно, особенно в первые 30 мин. (биологическая проба)
- помнить о контроле через 2 часа после трансфузии

Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений
Технические погрешности:
- ошибки в документации трансфузионных сред - воздушная эмболия
- тромбоэмболия
- превышенные объемы трансфузии и сроки
хранения трансфузионных сред;
- перегревание, переохлаждение;
- бактериальное загрязнение

Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений
Негемолитические реакции и осложнения
- пирогенные;
- аллергические
- анафилактические;
- цитратная интоксикация (гипокальциемия);
- гиперкальциемия;
- гемосидероз;
- недоучет противопоказаний к трансфузиям;
- гиперволемия;
- синдром массивных трансфузий;
- острая легочная и/или сердечная недостаточность;
- коагулопатия (ДСВ-синдром и др.)

Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений
Иммунные реакции и осложнения:
- несовместимость по системе АВ0;
- несовместимость по системе резус;
- несовместимость по системам Келл, Даффи, Челлано и др.;
- опасный универсальный донор 0(I) группы;
- аллоиммунизация;
- аллоиммунная рефрактерность;
- болезнь «трансплантат- против - хозяина»;
- иммуносупрессия;
- тромбоцитопеническая пурпура.

Основные причины и опасности гемотрансфузионных осложнений
Заражения инфекционным и вирусными заболеваниями:
- септицемия;
- вирусы гепатита (HVB, HVC, HVD, HVG, HVE, HVF и др.);
- вирусы иммунодефицита (HIV I/II);
- Т- лимфотропный вирус (HТLV I/ II);
- цитомегаловирус (CMV);
- малярия;
- сифилис;
- токсоплазмоз;
- хламидиоз;
- паразитарные, грибковые заболевания

Трансфузии эритроцитов при острой кровопотере и/или гемолизе
(ГБН, дефицит Г6ФДГ и др)
- клинические проявления недостаточности возникают при потере ОЦК от 25% и более (гиповолемия, артериальная гипотензия, ССН)
- I-й этап - гемодилюция - восполнение ОЦК кристаллоидами и/или коллоидами (30- 40 мл/кг)
- II -й этап - трансфузия эритроцитов из расчета 15-20 мл/кг
- при потере ОЦК 30-40% - трансфузии эритромассы и кровезаменителей могут использоваться одновременно
- при ОЦК < 10% и/или отсутствии клинических признаков гиповолемии гемотрансфузии не показаны

ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТОВ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Гемоглобин 70-80 г/л или >80 г/л (Ht-0,25-0,3)
при нестабильности сердечно-сосудистой системы и/или продолжающемся кровотечении
Доза 10 см3/кг в течение 3-4 часов
Гемоглобин < 50 г/л (Ht<0,2)
скорость трансфузии уменьшается до 3-5 см3/кг в течение 3-4 часов с тщательным мониторингом жизненно-важных функций
повторные трансфузии через 12-24 часов
1 см3 клеток/кг увеличивает Ht на 1%

ТРАНСФУЗИИ ТРОМБОЦИТОВ
В ГЕМАТОЛОГИИ\ОНКОЛОГИИ
Количество тромбоцитов < 15-20.000 в 1 мкл при ПХТ
Количество тромбоцитов < 30-50.000 в 1 мкл при анемии кровотечения или кровоизлияния в слизистые/ при операциях
Количество тромбоцитов < 100.000 при наличии кровоизлияния в мозг
1 доза тромбоцитов от 5 х 1010 до 1 х 1011 клеток или 4 дозы на 1 м2 тела
Доза тромбоцитов при аферезе - 4-6 х 106 клеток или 1 доза расчет для введения 1 доза на 10 кг или 1 доза при аферезе
Формула расчета прироста тромбоцитов:
Прирост = 5,5 х 1010(число доз) х 0,5
тромбоцитов общий объем крови х 10
1 доза тромбоцитов повышает уровень на 10.000-12.000 в 1 мкл

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОСТИ
К ТРАНСФУЗИЯМ ТРОМБОЦИТОВ
Лихорадка
Инфекции
ДВС
Гиперспленизм
Аутоантитела
Аллоантитела
(к HLA и тромбоцитарным антителам)
Геморрагии
ЦИК

ПРАВИЛА ПРЕОДОЛЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОСТИ
Использование лейкоцитарных фильтров
Применение HLA-подобранных тромбоцитов от определенного донора
IVGG 1 г/кг перед трансфузией
Плазмоферез
Глюкокортикоиды

Свежезамороженная плазма
Показания:
- восполнение объема плазмы (предпочтительно - альбумин или синтетические коллоиды)
- восполнение дефицита факторов свертывания
( предпочтительно - фактора VIII, IX, PPSB, Новосевен АТ-III)
- восполнение антител (предпочтительно IVIG), компонентов комплемента (предпочтительно C1q, C6-7 и др.)
Примечания:
- СЗП в международной практике рассматривается исключительно как сырье для получения препаратов плазмы (17 препаратов для аптечной сети)

Альтернативные методы лечения анемии
Наиболее частые клинические состояния, связанные с недостаточной продукцией эндогенного эритропоэтина:
1. Воспалительные и хронические болезни почек;
2. Острые и хронические воспалительные процессы: ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника,

Альтернативные методы лечения анемии
инфекции, СПИД;
3. Злокачественные новообразования с сопутствующей ПХТ или без нее: солидные опухоли, множественная миелома, злокачественные лимфомы.
4. анемия недоношенных.

Альтернативные методы лечения анемии
Стартовая доза рекомбинантного эритропэтина: 50 МЕ/кг 3 раза в неделю, вводимая в виде в/в инъекции в течение 1-2 мин.
Дальнейшее повышение дозы зависит от начальной реакции и крайней необходимости в коррекции анемии.
Доза обычно повышается ступенчато на 25 МЕ/кг с интервалом в 4 недели.

Альтернативные методы лечения анемии
Максимальная доза не превышает 200-300 МЕ/кг 3 раза в неделю.
Когда достигается уровень гемоглобина 100 – 200 гр/л или величина гематокрита 30-35%, общая поддреживающая доза ЭПО (в среднем 100 – 300 МЕ/кг) может быть разделена на 2 – 3 инъекции.
Перед и во время лечения ЭПО у всех пациентов определяется уровень ферритина.

Альтернативные методы лечения анемии
У пациентов со злокачественными новообразованиями используют более высокие дозы ЭПО от 300 до 900 МЕ/кг/неделю.
Более подходящим является подкожное введение, 3 раза в неделю.

СТРУКТУРА ФАКТОРА YIIa СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Фактор YII (F YII) является высокомолекулярным белком, обладающим протеазной активностью
Молекулярная масса FYII 50 кДа
FYII принадлежит к группе витамин К-зависимых коагуляционных протеаз (вместе с II, IX и X факторами)
FYII циркулирует в крови в виде одноцепочечного белка, состоящего из 406 аминокислот
Активная форма FYII (FYIIa) состоит из двух цепей и образуется путем специфического расщепления в точке Arg 152
FYII синтезируется в печени

Механизм коагуляции состоит из:
Стартовый сигнал.
Система усиления:
Факторы коагуляции V, VIII, IX и XI
Активированные тромбоциты
Система генерации тромбина:
Факторы коагуляции II и X
Механизм коагуляции

НовоСэвен®. Механизм действия.
фибрин
фибриноген
X
Xa
Va
протромбин
комплекс
тромбоциты
Активированные тромбоциты
Va
X
Xa
протромбин
тромбин
тромбин
ТФ

НовоСэвен® Форма выпуска.
Препарат поставляется вместе c:
растворителем (вода для инъекций)
стерильной иглой для разведения
шприцем для разведения и введения
системой для переливания
Дозировки:
• флакон 1,2 мг
• флакон 2,4 мг
• флакон 4,8 мг

НовоСэвен. Сроки и условия хранения

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕПАРАТОМ НовоСэвен

СЕРЬЕЗНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕПАРАТОМ НовоСэвен

НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕПАРАТОМ НовоСэвен

КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПРЕПАРАТА НовоСэвен
Отсутствие риска передачи вирусов человека (генно-инженерный препарат)
несколько ступеней хроматографической очистки от примесей
минимум побочных реакций (0,8-3,6%)
минимальный риск тромбообразования (0,5%)
отсутствие образования антител

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТА НовоСэвен с другими лекарственными препаратами
Не следует одновременно вводить концентрат протромбинового комплекса и НовоСэвен
При переходе от лечения концентратами протромбинового комплекса к лечению препаратом НовоСэвен следует сделать перерыв не менее 2-х часов

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДВУХ ДОЗИРОВОК ПРЕПАРАТА Ново Сэвен
Доза 35 мкг/кг
35 больных гемофилией А и В, с ингибитором и без
Геморрагических эпизодов - 79
Среднее количество инъекций - 2,8
Отличная эффективность - 59 %
Хорошая эффективность - 12 %
Частичная эффективность - 17 %
Дозировка препарата Ново Сэвен
35 мкг/кг является СУБОПТИМАЛЬНОЙ.
Доза 70 мкг/кг
43 больных гемофилией А и В, с ингибитором и без
Геморрагических эпизодов - 100
Среднее количество инъекций - 3,2
Отличная эффективность - 60 %
Хорошая эффективность - 11 %
Частичная эффективность - 20 %
Дозировка препарата Ново Сэвен 70 мкг/кг является СУБОПТИМАЛЬНОЙ.

ДОЗА ПРЕПАРАТА НовоСэвен
Наиболее эффективна доза 90 мкг/кг
Введение - болюсное, внутривенное
Кратность введения - каждые 2 часа до появления терапевтического эффекта
Затем интервалы между введениями увеличивают до: 4, 6, 8 или 12 часов

Доза препарата НовоСэвен в педиатрической практике
Скорость выведения рФVIIa у детей и подростков, особенно моложе 15 лет, в 3 раза выше по сравнению со взрослыми (U.Hedner)
Доза препарата НовоСэвен в педиатрической практике окончательно не разработана
Рекомендуется применять не менее 90 мкг/кг

Adapted from Key et a. 1998
Эффективность НовоСэвен® при домашнем лечении

НовоСэвен
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Гемофилия, в том числе ингибиторная
Врожденный дефицит VII фактора свертывания крови
Тромбоцитопении и тромбоцитопатии (ИТП, болезнь Виллебранда (IIIтип), тромбастения Гланцмана, синдром Бернара-Сулье)
Дефицит II, V, Х факторов свертывания крови
Апластические анемии
Лейкозы

НовоСэвен
Возможности применения
НЕГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Цирроз печени и портальная гипертензия
Кровоизлияния в ЦНС
Кровотечения при множественной травме
Трансплантация печени
Кровотечения и кровоизлияния, вызванные применением антагонистов витамина К
Операционные кровотечения (резекция желудка, лобэктомия, гистерэктомия, простатэктомия, удаление опухолей таза и поджелудочной железы, операции на сердце - замена клапана, устранение ДМЖП, ортопедические операции и замена суставов

НовоСэвен®: области применения
в будущем.

Стоимость лечения.
Средний вес пациента с гемофилией 46 кг
Средняя доза 90 мкг/кг массы тела
Кратность введения - каждые 2 часа до наступления терапевтического эффекта
Средняя потребность для остановки одного кровотечения:
46кг х 90 мг/кг х 3 раза=12,42 мг
Среднее число кровотечений в год - 8
12,42 х 8= 99,36 мг
Стоимость лечения одного пациента с ингибиторной формой гемофилии в год
99,36 мг х $1080 = $ 107 300 USD

СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ препаратами ФЕЙБА и Ново Сэвен одного кровотечения у больного гемофилией

Иммуноглобулины
- IVIG все кроме пентаглобина создает в основном IgG, антитела против HVGA и кори. Показана для лечения ИДС, ИТП, АИГА
- IVIG - Sandoz включает антитела против ветряной оспы, герпес-зостер, ЦМВ, имеют высокую концентрацию антител к эндотоксину грамм- отрицательных бактерий. Показана для лечения инфекций
- Пентаглобин - единственный IVIG, содержащий Ig M, показан для лечения и профилактики сепсиса и септического шока
-IVIG/IМIG против ЦМВ, гепатита В, столбняка, бешенства и др.
-Анти-D IgG - антирезусный Ig, показан для профилактики ГБН, второй линии лечения хронических ИТП

Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных
Эритроциты
Гемоглобин <130 г/л (Ht <40%) при наличии тяжелых кардиопульмональных расстройств
Гемоглобин <100 г/л (Ht <30%) при наличии умеренных кардиопульмональных расстройств
Гемоглобин <100 г/л (Ht <30%) при наличии большого оперативного вмешательства
Гемоглобин <80 г/л (Ht <24%) при наличии симптомов анемии
Кровотечение с потерей >25% объема циркулирующих эритроцитов

Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных
Тромбоциты
Количество тромбоцитов <100х106 при наличии кровотечения
Количество тромбоцитов <50 х106 при проведении инвазивных процедур
Количество тромбоцитов <20х106 при отсутствии кровотечении и клинической стабильности
Количество тромбоцитов <100х106 при отсутствии кровотечения, но клинической нестабильности

Показания к переливанию компонентов крови у новорожденных
Свежезамороженная плазма
Тяжелый дефицит факторов свертывания при наличии кровотечения
Тяжелый дефицит факторов светртывания при проведении инвазивных исследований
Дефицит витамина К, сопровождающаяся кровотечением
Тяжелый дефицит антикоагулянтных белков
Нейтрофилы
Нейтрофилы < 3х106/л при наличии фульминантного сепсиса в первую неделю жизни
Нейтрофилы <3х106/л при наличии фульминантного сепсиса после первой недели жизни