Обследование пациента с заболеваниями пародонта

Цель: научиться обследовать больных с заболеваниями пародонта
Задачи (в свете профиля и компетентности современного европейского стоматолога):
Установление таких взаимоотношений с пациентами, их родственниками и близкими, при которых обследование будет наиболее эффективным
Умение использовать современные информационные технологии для ведения документации
Проводить диагностику отклонений от нормы анатомии зубов и пародонта, которые могут негативно сказаться на здоровье тканей пародонта, функции и внешнем виде и определить состояния, которые требуют лечения

Основные методы исследования:
- расспрос
- внешний осмотр ЧЛО и пальпация регионарных лимфатических узлов
- осмотр полости рта
- пальпация десны
- определение подвижности зубов
зондирование карманов
перкуссия зубов

Сбор анамнеза
1. Возраст пациента;
2. Жалобы;
3. Локализация;
4. Давность заболевания;
5. Связь с общими заболеваниями;
6. Профессиональные вредности;
7. Наследственность;
8. Эффективность ранее проводимого лечения;
9. Длительность ремиссии;
8. Гигиена полости рта.

Связь с общими заболеваниями
Эндогенные факторы понижают местную сопротивляемость тканей, способствуют развитию, поддержанию и прогрессированию воспаления

Действия врача при первичном обследовании
Оценка состояния тканей пародонта, определение индексов, заполнение пародонтологической карты пациента:
- Гигиенические индексы: Упрощенный индекс гигиены OHI-S по Грин-Вермильону, индекс HYG, Silness-Loe
- индекс кровоточивости десны по Мюллеман SBI
индексы CPITN, ПИ по Расселу, РМА, Сандлер- Сталя

окрашивание вестибулярной поверхности 16,11,26,31 зубов и язычной поверхности 36,46 зубов раствором Шиллера-Писарева.
Упрощенный индекс гигиены OHI-S
(J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964)
Индекс зубного налета ИЗН:
0 – нет налета;
1 - налет покрывает не более 1/3 зуба;
2 – налёт покрывает 1/3 – 2/3 зуба
3 – налет покрывает более 2/3 зуба.
ИЗН= сумма кодов/ количество зубов

Упрощенный индекс гигиены OHI-S
(J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964)
Индекс зубного камня ИЗК:
0 - нет камня;
1 – наддесневой камень покрывает менее 1/3 зуба поверхности зуба
2 – наддесневой камень, покрывающий 1/3 -2/3 зуба или отдельные отложения поддесневого зк
3 – наддесневой камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, значительные отложения поддесневого зубного каменя
ИЗК= сумма кодов / количество зубов

Упрощенный индекс гигиены OHI-S
(J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964)
Интерпретация индекса
(отдельно для зубного налёта или зубного камня)
0 – 0,6 хороший уровень гигиены п. рта
0,7 – 1,8 удовлетворительный уровень
1,9 – 3,0 плохой уровень гигиены п. рта
Интерпретация индекса (суммарно)
0 – 1,2 хороший уровень гигиены п. рта
1,3 – 3,0 удовлетворительный уровень
3,1 – 6,0 плохой уровень гигиены п. рта

Индекс зубного налета Silness-Loe (1964)
Определяют количество мягкого зубного налета в придесневой области зубов 16, 21, 24, 36, 41, 44, обследуя все четыре поверхности, за исключением пломб и протезов.
Определение проводится без окрашивания с использованием зеркала, зонда, и воздуха для высушивания (пистолет воздух-вода). После тщательного высушивания поверхности зуба воздухом налет определяют, проводя кончиком зонда в придесневой области. Для оценки используют следующие цифровые критерии:
0 – отсутствие налета на кончике зонда;
1 – небольшой слой зубного налета на зонде;
2 - умеренное накопление зубного налета в пришеечной области зуба, на зонде количество налета значительное;
3 – в придесневой области определяются значительные отложения зубного налета и пищевых остатков.
Индекс зубного налета Silness-Loe определяется делением суммы цифровых показателей всех обследованных зубов на число обследованных зубов.

Индекс HYG
Методика определения индекса апроксимальных поверхностей, не имеющих зубного налета.
Методика проведения: с помощью зонда определяют наличие зубных отложений в каждом межзубном промежутке с оральной стороны в I и III квадрантах и с вестибулярной стороны во II и IV квадрантах фиксируется состояние зубного налета: отсутствие налета (1 балл),
наличие налета (0 балл).
Значение индекса HYG вычисляется по формуле
число свободных от налета поверхностей
HYG = ------------------------------------------------------- х 100%
число исследуемых поверхностей

Индекс HYG

Индекс РМА (Schour I., Massler M., 1948 в модификации Parma, 1960) Оценку проводят по следующим кодам:
0 – нет воспаления;
1 – воспаление десневого сосочка;
2 – воспаление десневого сосочка и края десны;
3 – воспаление десневого сосочка, края десны и альвеолярной десны

Индекс РМА (Schour I., Massler M., 1948 в модификации С.Parma, 1960) Оценку проводят по следующим кодам:
0 – нет воспаления;
1 – воспаление десневого сосочка;
2 – воспаление десневого сосочка и маргинальной десны;
3 – воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны

Индекс РМА рассчитывают по формуле:
сумма показателей
РМА (%) = ---------------------------- х 100 %
3 х число зубов
Значение индекса Критерии
30 % Лёгкая степень тяжести гингивита
31-60% Средняя степень тяжести гингивита
61% и выше Тяжёлая степень тяжести гингивита
На сегодня наиболее показательным методом определения степени воспаления десны считается интенсивность кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе или при давлении на зубной сосочек. Метод очень чувствительный: повышенная кровоточивость при клинически здоровом пародонте определяется приблизительно в 30−40%, что и позволило использовать «зондовую пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений.
Этот метод впервые предложил в 1971 г. Мюллеман (Muhlemann), а в 1975 г. его модифицировал Коуэлл (Cowell I.). Состояние десен изучается опять же в области «зубов Рамфьорда», с щечной и язычной (небной) сторон с помощью пуговчатого или специально затупленного зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала следующая:
0 — если после этого кровоточивость отсутствует;
1 — если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд;
2 — если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 сек;
3 — если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.
Метод очень показателен и при гингивите, и при пародонтите.
Изучать степень воспаления по кровоточивости десневого сосочка предложили на основании собственных параметров U.P. Saxer, H.R. Muhlemann (1975) (PBJ — индекс кровоточивости межзубных сосочков); W.J. Loeshe (1979) — по кровоточивости десны после давления зубочисткой на сосочек; J.G. Caton, A.M. Poison (1985) модифицировали метод Loeshe, представив его в виде индекса межзубной кровоточивости Истмана (Eastman).
Медикус.ру:http://www.medicus.ru/stomatology/specialist/obsledovanie-lic-s-zabolevaniyami-parodonta-23019.phtml

Индекс кровоточивости по Мюллеман (Muhlemann), Коуэлл (Cowell)
Состояние десен изучается в области «зубов Рамфьорда» 16, 21, 24, 36, 41, 44 с щечной и язычной (небной) сторон с помощью пуговчатого или специально затупленного зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала следующая:
0 — если после этого кровоточивость отсутствует;
1 — если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд;
2 — если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 сек;
3 — если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.

Индекс Сэндлер-Сталя(Sandler-Stahl,1957).
Индекс применяется для мониторинга, так как показывает и динамику процесса, и эффективность лечения (но только гингивита, так как костная деструкция практически полностью не устраняется).
Определяет распространенность воспаления и/ или деструкции с помощью I = (К1 / К2) х 100%, где:
К1 — Количество зубов с пораженным пародонтом,
К2 — Количество имеющихся зубов.

Пародонтальный индекс (ПИ) по Russel
Используется для оценки тяжести пародонтита, наглядно отражает интенсивность и частоту рецидивов воспаления.
Состояние пародонта оценивается в области всех зубов по след. шкале:
0 — пародонт интактный;
1 — гингивит (причем воспаление имеется не около всего зуба, а только на определенном участке);
2 — воспаление, отек десны распространены по всему периметру зуба, но кармана нет, зубодесневое соединение сохранено;
6 — имеется пародонтальный карман разной глубины, но зуб устойчив, его функция не нарушена;
8 — выраженная деструкция всех тканей пародонта, нарушается функция зуба при наличии кармана: зуб подвижен
ПИ =
Критерии индекса:
0,1 – 1,0 – начальная и легкая степень заболевания;
1,5 – 4,0 – средне-тяжелая степень патологии пародонта;
4,0 – 8,0 – тяжелая степень заболевания.

Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN)
Определяет потребность населения в специализированном пародонтологическом лечении.
Обследование проводят зондированием, используя пародонтальный (пуговчатый) зонд, помещая его между десной и зубом для определения глубины ПК или бороздки.
У лиц старше 20 лет пародонт обследуют в области всех зубов и определяют наиболее тяжелое поражение в каждом секстанте. Секстант исследуются, если в нем присутствуют два и больше зубов, не подлежащих удалению. Если же в нем остается лишь один зуб, то данный секстант исключается из обследования, а оставшийся зуб включают в соседний секстант.
Зубной ряд условно делится на 6
секстантов, включающих указанные
зубы:

Коды и критерии оценки CPITN
код 0 – здоровые ткани;
код 1 – кровоточивость, возникающая во время или после зондирования;
код 2 – зубной камень или другие факторы, задерживающие налет, видимы или ощущаются во время зондирования;
код 3 – пародонтальный карман от 4 до 5 мм, при этом край десны находится в черной области зонда или закрывается метка 3,5 мм);
код 4 – пародонтальный карман глубиной 6 мм и более ( метка при этом 5,5 мм; черная область входит в карман);
код X – если в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного (при этом третьи моляры исключаются, кроме тех случаев, когда они занимают место вторых).

Критерии и коды для определения потребности в лечении заболеваний пародонта CPITN
код 0 – (здоров) или X (исключен) нет необходимости в лечении данного пациента;
код 1- пациенту необходимо улучшить гигиену полости рта;
код 2 – необходимость проведения проф. гигиены и устранение факторов, способствующих ретенции зубного налета; а также на необходимость обучения пациента индивидуальной гигиене полости рта;
код 3 – необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что снижает воспаление и глубину ПК до 3 мм и меньше;
код 4 – необходимость адекватной гигиены полости рта и комплексного лечения, в том числе мероприятий пародонтальной хирургии.

Диагностические инструменты:
При диагностике стоматологических заболеваний, таких как кариес и заболевания пародонта применяют:
-Эксплореры (остроконечные зонды)
-Пародонтальные зонды (тупоконечные, с маркировкой)
-Универсальные зонды (комбинация первых двух типов)
-Зеркала
-Пинцеты

Диагностические
инструменты

Зеркала

Назначение стоматологических
зеркал
Назначение зеркала:
- осмотр;
- увеличение;
- освещение затемненных областей полости рта;
- защита мягких тканей, отодвигание щек и языка;
- фотографирование

Применение пародонтальных зондов
Оценка тканей десны
Измерение глубины пародонтальных карманов
Кровоточивость
Измерение рецессии
Обследование фуркаций (фуркационный зонд)
Тест на подвижность зубов

Зонды бывают:
- остроконечные (эксплореры);
- пародонтальные (probe).

Эксплореры

Пародонтальные зонды

Пародонтальные зонды

Типы кодировок пародонтальных зондов:
PQW
PQO
PCPGF/W
PCP11
PCP11.5B
PCPUNC15

Популярные зонды
Зонд PCP UNC15,
с маркировкой через каждый миллиметр для точного
измерения глубины кармана
Зонд PCP 11.5, рекомендованный ВОЗ,
для скрининга и определения индекса CPI

Цветная маркировка пародонтальных зондов QULIX
- не отслаивается и не стирается со временем;
- черный цвет легко читается в любой клинической ситуации;
- маркировка не дает бликов.

Пародонтологические зонды для пациентов с имплантантами

Универсальные зонды
Комбинация остроконечного зонда для диагностики кариеса и пародонтального зонда
Зонд XP 23 / 11.5 7
Зонд XP 23 / UNC 15

Оценка состояния тканей десны
Необходимо определить цвет, плотность, изменение объема, а также положение десны по отношению к зубу. Данная процедура объединяет визуальную оценку и зондирование десны прикосновением плоской части пародонтального зонда.

Цвет
Конфигурация
Соотношение частей

Цвет:

Конфигурация:

Соотношение частей десны
Глубина преддверия: мелкая до 5 мм, средняя до 10 мм, глубокая свыше 10 мм

Определение рецессии десны - расстояние от эмалево-цементной границы до края десны по средней линии щечной или язычной (небной) поверхности

Классификация
(P.D.Miller, 1985)
I класс. Рецессия в пределах прикрепленной десны . Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая. Подкласс В: широкая

Классификация
(P.D.Miller, 1985)
II класс. Рецессия в пределах прикрепленной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. Подкласс А: узкая. Подкласс В: широкая

Классификация
(P.D.Miller, 1985)
III класс. Рецессия II класса сочетается с поражением апроксимальных поверхностей. Подкласс А: без вовлечения соседних зубов.
Подкласс В: с вовлечением соседних зубов.

Классификация
(P.D.Miller, 1985)
IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках - циркулярная. Подкласс А: у ограниченного количества зубов. Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны.

Определение глубины пародонтальных карманов - расстояния между краем десны и клинически зондируемым дном кармана

Потеря
пародонтального прикрепления (ППП)
ППП=
Глубина кармана
+
Рецессия десны

Обследование фуркаций (фуркационный зонд)
Миллиметровые деления на фуркационном зонде позволяют рассчитать степень поражения фуркации

Классификация фуркационных дефектов в горизонтальном направлении (Hamp, 1975)
Односторонний фуркационный дефект до 3 мм
Односторонний фуркационный дефект более 3 мм
Двухсторонний фуркационный дефект

Классификация фуркационных дефектов в вериткальном направлении
(Tarnow D., Fletcher P., 1984)
Вертикальная убыль кости от 1 до 3 мм
Вертикальная убыль кости от 4 до 6 мм
Вертикальная убыль кости 7 мм и более

Инструментальная оценка состояния тканей пародонта
Исследование фуркационных дефектов

Тест на подвижность зубов
Для определения подвижности зубов используются тупые концы ручек двух инструментов, с помощью которых зуб перемещается в противоположных направлениях вестибулярно. Степень подвижности зубов определяется по Энтину (I, II и III степень).

Инструментальная оценка состояния тканей пародонта
Определение подвижности зубов

Инструментальная оценка состояния тканей пародонта
Окклюзиограмма
Прямой метод
Непрямой метод

Система «Флорида Проуб»
Система «Флорида Проуб» была разработана в 1988 году специалистами университета Гейнсвилла, штат Флорида. С 2001 года применяется в России

Карта обследования

Компьютерная обработка измерений позволяет представить их в виде данных пародонтологической карты, включающей следующие параметры:
отсутствие зубов,
рецессию (в мм и цветном изображении),
глубину пародонтального кармана (в мм и цветном изображении),
кровоточивость,
нагноение,
фуркации,
зубной налет (процентный и графический анализ),
подвижность зубов.

Folie Nr.
DIAGNOdent pen
Paro-зонд
PARо-зонд для DIAGNOdent pen
Выявление конкрементов в пародонтальных карманах до 9 мм
Одновременно - измерение глубины кармана
Использование вместе с SONICflex