Опыт применения PRISMA-технологий для лечения пациентов до и после аллотрансплантации почки

СТРУКТУРА ЦЕНТРА
хирургическое отделение на 30 коек;
группа анестезиологии-реанимации с палатой реанимации и ИТ на 6 коек;
отделение хронического гемодиализа на 18 мест;
иммунологическая лаборатория

предоперационная подготовка пациентов с ТПН;
послеоперационный период у пациентов после трансплантации почки или с ТПН;
угрожающие жизни осложнения посттрансплантационного периода: (гнойно-септические заболевания и оппортунистические инфекции: сепсис, пневмонии, пиелонефриты трансплантата; кровотечения и т.д.);
кризы отторжения, требующие интенсивной терапии;
ОПН разной этиологии;
ОПН и ТПН у детей;
осложнения ТПН, резистентные к обычной диализной терапии, и/или требующие интенсивной терапии;
необходимость проведения эфферентной терапии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПИТ

ПОТРЕБНОСТЬ В ПЗПТ У ПАЦИЕНТОВ ПИТ ОЦТО

СООТНОШЕНИЕ МЕТОДОВ ПЗПТ
У ПАЦИЕНТОВ ПИТ ОЦТО

КОГДА НАЧИНАТЬ ПЗПТ?
Основным временным критерием начала ПЗПТ нами принят момент диагностики критического состояния.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
К НАЧАЛУ ПЗПТ
ССВО, сепсис, септический шок;
Паренхиматозная ОДН (пневмония, СДРВ);
СПОН;
Гипергидратация (в т.ч. отек мозга и легких);
Олигоанурия;
Резистентная к терапии гипертермия;
Декомпенсация диабета

ЛАБОРАТОРНЫЕ
КРИТЕРИИ НАЧАЛА ПЗПТ
Нарастающая азотемия (Ur > 10 ммоль /сут);
Декомпенсированный метаболический ацидоз/алкалоз;
Гиперосмолярный синдром: Na+>155 ммоль/л; осмолярность плазмы >300 мосмоль/л
Резистентная к инсулинотерапии гипергликемия;
APACHE II > 22

КОГДА ПРЕКРАЩАТЬ ПЗПТ?
Стойкое улучшение состояния пациента, восстановление диуреза;
Приемлемая стабилизация лабораторных показателей;
Декомпенсация кровообращения, делающая невозможным существование экстракорпорального контура перфузии

ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЗПТ
Аппараты PRISMA и PRISMAFLEX.
Веновенозный доступ, реже - артериовенозная фистула.
Сеты: М10, М60, М100, ST60, ST100, ST150.
Длительность процедуры варьировала от 14 до126 часов в зависимости от тяжести пациента и задач процедуры.
Скорость кровотока определялась массой тела и возможностями сосудистого доступа.
Замещающие растворы: К-лактасол, гемосол, призмасол.
Подача субституанта 30-35 мл/кг/час, при септическом шоке -
до 50мл/кг/час.
Подача диализата 2-2,5 л/час.
Скорость ультрафильтрации варьировала в широких пределах.
Гепаринизация 12-15 ЕД/кг/час.

КОНТРОЛЬ ПЗПТ
Клиническое наблюдение
Мониторинг витальных функций
ОАК и показатели эндотоксикоза (ФСМ, α-TNF, интерлейкины)
Состояние гемостаза: АПТВ, тромбоциты
Общий белок, альбумин плазмы
Уровень азотемии
Газообмен и КЩС

ЭФФЕКТЫ ПЗПТ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
Восстановление сознания;
Уменьшение глубины комы / рост оценки по ШКГ;
Прекращение судорожных припадков;
Регресс застойных изменений на глазном дне.

ЭФФЕКТЫ ПЗПТ
РЕСПИРАТОРНЫЕ
Уменьшение потребности в жестких режимах ИВЛ и сокращение ее длительности, а в ряде случаев, вообще возможность ее избежать;
Уменьшение Δ(А-а)pO2, FiO2, увеличение PaO2 и PvO2;
Положительная рентгенологическая динамика

ЭФФЕКТЫ ПЗПТ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ
Постепенная регуляция ОЦК и других водных разделов организма;
Стабилизация кровообращения, уменьшение дозы инотропных препаратов, или отказ от них;
Плавная коррекция артериальной гипертензии;
Нормализация СрАД, ЦВД, ФВ, УО и МОК, СИ.
Возможность проведения массивной инфузионной терапии и парентерального питания

ЭФФЕКТЫ ПЗПТ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ
Уменьшение эндотоксикоза, азотемии;
Коррекция грубых водно-электролитных расстройств (гиперкалиемия, гиперосмолярный синдром);
Коррекция декомпенсированных расстройств КОС;
Коррекция гипергликемии, уменьшение потребности в экзогенном инсулине.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЗПТ
Технологические (тромбоз колонки) 9,2%.
Коагулопатия отмечалась у 19,3% пациентов после 24 часов непрерывного проведения процедуры, и у 64,8% после 72 часов, и проявлялась носовыми кровотечениями, промоканием повязок, отхождением крови по дренажам или формированием гематом в зоне трансплантата. Лабораторными признаками ее были тромбоцитопения, удлинение АПТВ, ТВ. Коррекция коагулопатии проводилась плазмотрансфузиями и изменением режима процедуры.
Гемодинамических нарушений, связанных с ПЗПТ, мы не отмечали.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ
В группе пациентов, получавших лечение CVVH летальность составила 54,16%, (52 пациента),из них 94,23% (49 человек ) в разные сроки после трансплантации почки. Смерть связана была с тяжестью течения инфекционных осложнений (декомпенсированный септический шок, раннее формирование СПОН, тотальная пневмония).

ЛЕТАЛЬНОСТЬ
В группе пациентов, получавших лечение CVVHDF летальность составила 21,87% (7 пациентов). Смерть была связана с исходной крайней тяжестью пациентов (СПОН, декомпенсированный метаболический ацидоз, глубокое гипоксическое повреждение ЦНС).
В группе пациентов, получавших лечение CVVHD летальности не было.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЗПТ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПЛАЗМООБМЕН
В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Неселективное удаление медиаторов воспаления, продуктов активации гемокоагуляционного и фибринолитического каскадов
Снижение уровня предсуществующих антител
В сочетании с современными иммуносупрессивными препаратами наблюдается значительное уменьшение риска развития кризов отторжения и увеличение выживаемости трансплантатов.
В лечении стероидрезистентных кризов отторжения, плазмообмен является дополнительным мощным иммунорегулирующим воздействием, позволяющим увеличить эффективность проводимых стероидных и цитостатических пульсов.
Эффективное лечение тяжелых быстропрогрессирующих нефритов (Гудпасчера, люпус-нефрит, мембранозно - пролиферативный и др.)

ПОКАЗАНИЯ К ТПО
Уровень предсуществующих антител при подготовке к АТТП >20%;
Соотношение CD4+ / CD8+ (ИРИ) > 2,0;
Криз отторжения Banff Ib,IIa и выше.
Высокая активность нефрита, подтвержденная лабораторно и морфологически

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТПО
В нашем центре выполнено 164 операции ТПО 58 пациентам.
Клиническая и лабораторная эффективность отмечена во всех случаях: уменьшались дозы иммуносупрессоров, быстрее восстанавливалась функция почек и иммунологические показатели.

ТЕХНОЛОГИЯ ТПО
Аппараты PRISMA и PRISMAFLEX.
Веновенозный доступ, артериовенозная фистула.
Сеты: TPE 2000,TPE 1000.
Объем замещения 2 -2,5 л.
Среды замещения: 75% донорская плазма, 25% коллоидные растворы.
Скорость плазмопотери подбирали индивидуально, с учетом массы тела пациента, показателей гематокрита и белкового состава плазмы, в среднем 500- 750 мл/час.
Гепаринизация 1000-1250 ЕД/час.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТПО
Единственным осложнением, которое мы замечали у 15% пролеченных пациентов, была крапивница. Ее появление мы связываем с использованием определенной партии гемаконов. Осложнение либо проходило самостоятельно, либо купировалось антигистаминными препаратами.

ВЫВОДЫ
ПЗПТ является современным высокоэффективным методом коррекции критических состояний у самых тяжелых групп пациентов
Часто залогом успеха применения этой группы методов является раннее начало активной терапии
Интеграция ПЗПТ в комплекс интенсивной терапии – насущная и повсеместная необходимость
Аппараты PRISMA и PRISMAFLEX: мобильная, достаточно простая и надежная в эксплуатации техника, позволяющая быстро приступить к лечению в условиях неспециализированного отделения.