Основы инфузионной терапии

Инфузионная терапия – метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм различных веществ и фармацевтических препаратов в виде растворов.
Трансфузионная терапия – раздел инфузионной терапии, занимающийся переливанием крови и ее компонентов.

- Обеспечение физиологической
(патофизиологической ) потребности
больного в воде и ионах.
- Устранение дефицита воды и ионов.
- Возмещение текущих патологических потерь
воды и ионов.
Принципы инфузионной терапии
Dennis, 1962

Показания:
- Необходимость решения определённых
терапевтических задач
- Невозможность их решения другими методами
Противопоказания:
- Нет
Показания и противопоказания для проведения инфузионной терапии.

Задачи инфузионной терапии.
Поддержание волемического статуса
Поддержание гидро-ионного обмена (ГИО) и его восстановление
Нормализация кислотно-основного состояния (КОС)
Дезинтоксикация
Улучшение «свойств» крови: реологических, транспортных, коагуляционных и др.)
Пассивная иммунизация и стимуляция иммунных процессов
Введение медикаментов
Обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами ( ПЭП).

Суточный дисбаланс воды не более ± 5 % от массы тела
Концентрация натрия в сыворотке 135 – 155 ммоль/л
Концентрация калия в сыворотке 3,5 – 5,5 ммоль/л
Концентрация калия в эритроцитах ≥ 80 ммоль/л
Концентрация магния в сыворотке 0,5 – 1,5 ммоль/л
Объём циркулирующей плазмы ± 5 % от нормы
Гематокрит в острых случаях не менее 0,22
Гемоглобин в острых случаях не менее 70 – 80 г/л, при поражении лёгких не менее 100 г/л
Концентрация альбумина плазмы ≥ 25 г/л
рН крови 7,30 – 7,45
«Терапевтические» цели проведения инфузионной терапии.
Штатнов М.К. 2003г.

Физиология гидро-ионного обмена.
1. Поступление воды в организм:
Через желудочно-кишечный тракт
Оксидационная вода:
100 гр углеводов – 60 мл воды,
100 гр жиров – 100 мл воды.
2. Удаление воды из организма:
Диурез
Перспирация:
новорожденные – 2 мл/кг/час
дети до 1 года – 1 мл/кг/час
дети старше 1 года – 0,5 мл/кг/час.

Содержание воды в организме.
- Женщины – 50% от массы тела
- Мужчины – 60% от массы тела.
Общая вода тела:
Внутриклеточная жидкость(К) - 66% от массы тела
Внеклеточная жидкость (34%) = плазма 4%+ интерстициальная жидкость(ИП) 25,5% + трансклеточная жидкость 2-4%.
Среднее соотношение объемов
С : ИП : К =1 : 4 : 8

Вода тела= (Sт м² *15,05) – 0,71
М =±7,1%
Рассчет долженствующей величины ОЦК (мл/кг «тощей массы тела» ТМТ) исходят из массы тела (Гогложа Р.Л., 1972):
ТМТ(кг) = К * Рост²(см); где К
0,00204 – для мужчин
0,00175 – для женщин

Оптимальная масса тела (рекомендуемая Европейской ассоциацией нутрициологов):
Мужчины Рост-100-{(Рост-152) * 0,2}или
48,1 кг на первые 150 см роста + по 2,72 кг на каждые 2,5 см сверху
Женщины Рост-100-{(Рост-152)*0,4 или
45,4 кг на первые 150 см роста +по 2,27 кг на каждые 2,5 см сверху

Основные ионы организма.
Na+ - (135-145 ммоль/л) – основной представитель внеклеточных ионов.
К+ - (3,5-5,5 ммоль/л) – плазма,
- (80-120 ммоль/л) – эритроциты – основной представитель внутриклеточных ионов.
CL – (90-110 ммоль/л) основной внеклеточный анион.
Ca+ - (1,1- 1,5 ммоль/л)
Mg + (0,7 – 1,05 ммоль/л)

Mg – внутриклеточный катион, кофактор более 300 ферментов
-фармакологический антогонист К+ (восполнение Mg нормализует гипокалигистию)
Гипомагниемия: увеличенный выброс А и NА при стрессе, апатия, галлюцинации, мышечная слабость, тремор, дисфагия, удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая экстрасистолия
Гипермагниемия:падение АД, нарушение и угнетение дыхания (снижение в/черепного давления), тошнота, рвота, гипорефлексия, удлинение PQ, QT, бради-, затем тахи-кардия, АВ блокада, остановка сердца в диастоле(угнетает автоматизм и проводимость на всех участках проодящей системы).
Антидот – глюканат Са (10-20 мл в/в)

К – концентрация в плазме не всегда является надежным показателем общего содержания К в организме
Гипокалиемия – стресс любой этиологии(гиперкатехоламинемия), первичный гипоальдостеронизм, внеклеточный алколоз с внутриклеточным ацидозом,атония мышц до вялого паралича, атония мочевого пузыря и парез ЖКТ, нарушение глотание, остановка сердца в систоле. На фоне гипокалиемии быстрые в/в введения эуфиллина, мочегонных, концентрированных растворов глюкозы могут вызвать остановку сердца.
Гиперкалиемия – спазм кишечника, олигоанурия, фасцикулярные подергивания мышц, увеличение диастолы вплоть до остановки сердца в диастолу
Антогонист – Са, Н, Na, Mg

Na- определяет элекктропроводность, осмотическое давление и точку замерзания раствора
Каждые 3 ммоль/л сверх 145 ммоль/л свидетельствуют о дефиците 1 л воды
Гипонатриемия:эпилептиформные припадки, отек ГМ (клиника летаргии), восполнение концентрации Na не больше 12 мэкв/л/день – приболее быстром темпе возможна осмотическая демиелинизации ЦНС и синдрома изоляции.
>135 ммоль/л – умеренный избыток воды
135 – 125 ммоль/л – значительный избыток воды
<125 ммоль/л – выраженный избыток воды во внеклеточном секторе с дефицитом Na и Cl
Выраженные нарушения содержания Nа (<125 ммоль/л и >150 ммоль/л ) требуют гемодиализа

Са – необходимы для свертывания крови, электромеханического сопряжения в сердечной и скелетной мускулатуре и электросекреторного сопряжения в эндокринных органах
Повышение ионизированного Са уменьшает действие АДГ(проявляется полиурией, рвотой,адинамией), общей слабостью, запорами, тоническими судорагами
Гиперкальциемия может вызывать спазм коронарных сосудов, фибрилляцию желудочков и остановку сердца в систоле
Гипокальциемия искажая активные потенциалы клеточных мембран, снижает порог судорожной готовности и способствует развитию «дистальной» тетании , парастезии губ, ларинго- и бронхоспазм, эпилептиформные приступы. Перевозбуждает дыхательный центр с остановкой на вдохе. На ЭКГ – удлинение сегмента ST увеличивается интервал QT(не пропорционально степени гипокальциемии, но опережая клинику), укорачиватся PQ , уплощается T.

Осматическое давление – сила, стремящаяся переместить воду через полупроницаемую мембрану в сторону большей концентрации ионов и выровнять асимметрию давлений. Осматическое давление регулирует направление, скорость и количество перемещения воды во всех жидкостных секторах организма.
Определяется:
Концентрационным градиентом
Соотношением размеров частиц и проницаемостьюмембран
Числом частиц в единице объема
Осмолярность плазмы по Кейту М.Д.(1988)
ОСМ = 2 * (Na + K)+ глюкоза (в N = 297±2 мОсм/л)
С возрастом референтные границы нормы растут(от 265 мОсм/л – при рождении, до 300 мОсм/л – у пожилых; Хейль В.,Шуктис Ф., 1996)

Движение жидкости с растворенными в ней веществами между различными водными пространствами организма происходит по законам осмоса и под действием основных сил: осмотического давления, гидростатического давления и онкотического давления.

Эрнест Генри Старлинг
(1866 - 1927)
«…создаваемое белками плазмы
осмотическое давление предупреждает
формирование отека путем уравновешивания
гидростатического давления в сосудах... Снижение концентрации белков плазмы приводит к развитию отека».

JV= Kfc [(Pcap -Pint) - σd (πcap-πint)]
Гидростатическое давление
является основной силой, способствующей выходу жидкости из капилляров в интерстициальное пространство

JV= Kfc [(Pcap -Pint) - σd (πcap-πint)]
Коллоидное осмотическое (онкотическое) давление в капилляре является единственной силой, противодействующей гидростатическому давлению

Факторы патогенеза отёка:
- положительный водный баланс (нарушение функции почек, приём большого количества осмотически активных веществ и др.)
- повышение гидростатического давления преимущественно в венозном отделе сосудистого русла (венозная гиперемия местная или при сердечной недостаточности, а также воспаление)
- понижение коллоидно-осмотического давления крови(гипопротеинемия при голодании, нефротическом синдроме, недостаточности функций печени и др.)
- повышение коллоидно-осмотического давления в ткани в результате накопления осмотически-активных веществ: электролитов, белков, продуктов метаболизма (при воспалении, аллергии, гипоксии)
- повышение проницаемости капиллярных сосудов: а) под действием гуморальных факторов (гистамин, серотонин, кинины, простогландины и др.); б) при нарушении трофики стенки капиллярных сосудов (расстройство нервно- трофического обеспечения, голодание, гипоксия и др.)
- нарушение оттока лимфы (механическая или динамическая лимфатическая недостаточность)
- нарушение нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного обмена (вторичный гиперальдостеронизм, и как следствие – накопление натрия в интерстициальном пространстве)

В результате обменно-диффузионных процессов, постоянно идущих между сосудистым и интерстициальным пространствами, имеющиеся в крови натрий, другие электролиты, глюкоза и мочевина равномерно распределяются по обе стороны капиллярной стенки.

Распределение воды между интерстициальным пространством и клетками происходит по закону осмоса.
Перенос через клеточную мембрану электролитов энергетически-зависимый процесс.
Физиологическая, фактическая осмолярность всех жидкостей человеческого организма, включая плазму, составляет 286 ± 5 ммоль/л.
Основными составляющими осмолярности внеклеточной жидкости являются ионы натрия и хлора, в меньшей степени остальные ионы, глюкоза и мочевина.

Дегидратация.
Изотоническая – 90%. Потери при диарее.
Осмолярность – N.
Na+ плазмы – N.
Гипертоническая. Гипертермия, гипервентиляция, гипостенурия.
Осмолярность – повышена .
Na+ плазмы – больше 145 ммоль/л.
Гипотоническая. Потери из верхних отделов ЖКТ.
Осмолярность – снижена.
Na+ плазмы – меньше 135 ммоль/л.

Клинические признаки дегидратации.
Папаян А.В. Цибулькин Э.К. 1984г

Последовательность проведения инфузионной терапии (1).
Исходные данные и принятие решения о необходимости ИТ:
Возраст.
Диагноз, включая ведущий патологический синдром (увеличение или уменьшение объема).
Состояние волемии.
Вес на момент осмотра и накануне заболевания – степень дегидратации / гипергидратации (Д воды).
Почасовой диурез.
Возможность поступления жидкости через рот.
Наличие текущих патологических потерь:
-Количество стула, рвотных масс, мочи измерять;
-Гипертермия 10 мл/кг/сутки на 1 градус выше N;
-Парез кишечника 1ст – 10мл/кг/сутки, 2 ст – 20 мл/кг/сутки, 3ст – 40 мл/кг/сутки;
-Одышка 10 мл/кг/сутки.

Последовательность проведения инфузионной терапии (2).
Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу.
1. Пункция периферической вены.
2. Катетеризация периферической вены (пункционно или секционно).
3. Катетеризация центральной вены через периферическую.
4. Катетеризация центральной вены.
Забор крови для анализов: показатели Hb, о.белок крови, сахара крови, К плазмы, Na плазмы, КОС.
Начальный этап инфузионной терапии:
Шок: 20 мл/кг струйно солевого кристаллоидного раствора, переход на противошоковую схему инфузионной терапии.
Вероятность оперативного вмешательства: сбалансированный солевой раствор со скоростью 10 мл/кг/час.
Диагноз не ясен: сбалансированный солевой раствор в темпе физиологической потребности

Последовательность проведения инфузионной терапии (3).
Программа инфузионной терапии.
V= ФП + Д (ЖВО) + ТПП.
ФП – физиологическая потребность в воде и электролитах.
Д – дефицит воды и электролитов.
ТПП – текущие патологические потери воды и электролитов.

ФП в жидкости:
1. На кг массы тела в зависимости от возраста (таблицы, номограммы).
2. На м2 поверхности тела (1500 мл/м2/ сутки).
3. По энергетическим затратам организма (100-150 мл / 100 ккал).
Ребенок 5 лет: 19 кг; 1,2 м2; 1500 ккал.
100 мл/кг х 19 = 1900 мл
1500 мл/м2 х 1,2 = 1800 мл
1500 ккал / 100 ккал х 125 мл = 1875 мл

Суточная потребность в жидкости.
( по Э. К. Цибулькину)

Суточная потребность в электролитах.
Na – 2-3 ммоль/кг = 15-20 мл/кг 0,9% раствора NaCl = 1-2 мл/кг 10% раствора NaCl.
K – 2 ммоль/кг = 2 мл/кг 7,5% раствора KCl.
Ca – 10% раствор CaCl или Сa глюконат (мл) = 7,5 % раствор KCl (мл): 5.
Mg – 25% раствор MgSO4 – 0,2 мл/кг.
Cl – за счет NaCl и KCl

Источники воды и электролитов.
5 - 40% растворы глюкозы.
Осмолярность 5% раствора- 277 ммоль/литр in vitro.
Монорастворы солей: 0,9% раствор NaCl, 7,5% раствор KCl, 10% раствор CaCl2, 25% раствор MgSO4.
Сбалансированные растворы: Рингер,Рингер-лактат, Стерофундин, Ионостерил, Плазмалит.

Программа инфузионной терапии при нормогидратации и отсутствии патологических потерь..
Осмотически свободная вода (раствор глюкозы 5% стартово) с добавлением потребности в электролитах (Na, K, Ca, Mg, Cl).
30 мл/кг 0,9% раствора хлорида натрия + раствор глюкозы + K + Ca + Mg( по ФП).

Расчет дефицита воды.
Разница между исходной и фактической массой.
Оценка дефицита по степени эксикоза.
Расчет по Na плазмы при гипертонической дегидратации: Д = Na факт/ Na N х (0,6 л/кг х Мт кг) – (0,6 л/кг х Мт кг).
М= 4,5 кг, Na = 170 ммоль/л.
170 / 145 х 0,6 х 4,5 – (0,6 х 4,5) = 0,46 л

Расчет дефицита электролитов.
Д Na (ммоль) = (Na N 145 ммоль/л – Nа факт) х М кг х К внеклеточной жидкости.
Na 110, М= 4,5 кг
Д Na (ммоль) = (145-110) х 4,5 х 0,3 = 47 ммоль
(305 мл 0,9 % NaCl или 28 мл 10% NaCl).
Д К (ммоль) = (К N 5,5 ммоль/л – К факт) х Мкг х К внеклеточной жидкости х 2.
К 2,5, М = 4,5 кг
Д К (ммоль) = (5,5 – 2,5) х 4,5 х 0,3 х 2 = 8 ммоль
( 8 мл 7,5% KCl).
К - коэффициент внеклеточной жидкости:
Новорожденные – 40 % массы тела = 0,4
Дети до 1 года – 30 % массы тела = 0,3
Дети старше 1 года – 20% массы тела = 0,2

Программа инфузионной терапии
V= ФП + Д (ЖВО) + ТПП.
NB! При эксикозе 2-3 степени в 1-е сутки возмещается не более 2/3 дефицита.
Пример: 5 лет Мо = 20 кг, М= 18 кг, потери 400 мл/сутки, Na = 140 ммоль/л, К = 3,5 ммоль/л.
Решение 1:
Вода = ФП (100х20) + Д (2/3 х 2000) + 400 = 3800 мл.
Na = ФП (3х20) + Д (145 х 1,4 х 0,2) + (145 х 0,4) = 160 ммоль Na = 1100 мл 0,9% Na Cl или 94 мл 10% Na Cl.
3. K = ФП (2х20) + Д (5,5 – 3,5) х 20 х 0,2 х 2= 56 ммоль = 56 мл KCl 7,5%.
4. Ca = 1/5 KCl 7,5% = 11 мл 10% СaCl2.
5. Mg = 0,2 мл/кг = 4 мл 25% Mg SO4.
Лечебные растворы = 400мл.
Глюкоза 5% = 3800 – 1100 – 500 = 2200 мл.

Программа инфузионной терапии при дегидратации.
Осмотически свободная вода (раствор глюкозы 5% стартово) с добавлением потребности в электролитах (Na, K, Ca, Mg, Cl).
Глюкоза/соли = 1/1+ K + Ca + Mg при гипотонической дегидратации.
Глюкоза/соли = 2/1+ K + Ca + Mg при изотонической дегидратации.
Глюкоза/соли = 3/1+ K + Ca + Mg при гипертонической дегидратации.
Глюкоза/стерофундин изотонический = 1/1+ K при гипотонической дегидратации.
Глюкоза/стерофундин изотонический = 2/1+ K при изотонической дегидратации.
Глюкоза/стерофундин изотонический = 3/1+ K при гипертонической дегидратации.

Техника проведения инфузионной терапии.
В заданный промежуток времени – равномерно.
Скорость введения жидкости = кол-во мл / кол-во часов / 3 = капли/минуту.
Глюкозу и солевые растворы лучше вводить параллельно или смешать, в крайнем случае чередовать через 20 мл/кг.
Электролиты вводятся равномерно в любом кристаллоидном растворе в течение суток.
К+ добавляется в раствор только после восстановления диуреза.

Когда прекращать инфузионую терапию?
Когда основные функции организма, тесно связанные с гидроионным обменом, будут устойчиво колебаться в удовлетворительных пределах, а поддержание ГИО баланса будет возможно естественным путём.