Особенности ведения больных ОНМК в условиях модернизации здравоохранения

Тюрьма на острове Иф,
Марсель, Франция
«Страшны не только смерть, старость и безумие. Существует, например, апоплексия – это громовой удар. Он поражает вас, но не уничтожает, однако после него все кончено. Это все еще вы и уже не вы; вы, который были почти ангелом, становитесь неподвижной массой, которая уже почти животное; на человеческом языке это называется попросту апоплексией…»
А.Дюма «Граф Монте-Кристо» (1844-45г.г.)

Актуальность проблемы инсульта
В структуре смертности в развитых странах инсульт занимает 3-е место после ишемической болезни сердца и рака
В последние годы частота инсультов превысила более, чем в 2 раза частоту инфарктов миокарда
После 55 лет риск развития инсульта возрастает вдвое с увеличением возраста на каждые 10 лет
Частота развития постинсультной депрессии 26 – 60% (по российским данным более 40%)

Эпидемиология инсульта в России
Частота:
400 000 – 450 000 новых случаев в год, т.е. всего в России > 1 млн. больных
повторных – 26 – 32%
Летальность:
в остром периоде (до 21 дня) – 35%
к концу 1 года – 47 – 50%
Инвалидизация:
к труду возвращается 12 – 20% больных (занимает 1 место среди причин инвалидности)
Госпитализация – 40 – 52%

Соотношение ишемического/геморрагического инсульта
(эффективность лечения АГ):
В развитых странах:
5,5 - 7 : 1
В развивающихся:
3 - 5 : 1

Приказы:
пр. №25 от 25.01.1999 МЗ РФ,
пр. № 534 от 22.08.2005 МЗ СР РФ
пр. № 513 от 1.08.2007 МЗ СР РФ
пр. №389н от 6.07.2009 МЗ СР РФ
пр. №316н от 13.04.2011 МЗ СР РФ
пр. №357н от 27.04.2011 МЗ СР РФ

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 1 августа 2007 г. № 513
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ (89с.)
1.Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инсульт
Код по МКБ-10: I 64
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
1.1. ДИАГНОСТИКА

СТАНДАРТ
ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА ВРАЧА-НЕВРОЛОГА
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (КАБИНЕТА ВРАЧА-НЕВРОЛОГА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО КАБИНЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
--------------------------------
<*> Для обеспечения выполнения функций клинико-диагностического кабинета используется медицинское оборудование других структурных подразделений медицинской организации, в составе которой он создан.
Приложение N 5
к Порядку оказания медицинской
помощи взрослому населению
при заболеваниях нервной системы
по профилю "неврология",
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития РФ
от 13 апреля 2011 г. N 316н

СТАНДАРТ
ОСНАЩЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ, СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской
помощи взрослому населению
при заболеваниях нервной системы
по профилю "неврология",
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития РФ
от 13 апреля 2011 г. N 316н

Алгоритм диагностики ОНМК (Гусев Е.И., 1997)
21 д.
6 мес.
2 года
3-5д.
«Терапевтическое окно»: первые 3-6 часов!
24 ч.
Атеротромботический
Кардиоэмболический
Гемодинамический
Лакунарный
Гемореологическая
микроокклюзия

Проблема ведения больных ОНМК с АГ:
Исследование мозгового кровотока у больных цереброваскулярной патологией показывает, что гипоперфузия головного мозга возникает уже при снижении АД на 20% относительно исходного уровня, что предрасполагает к развитию ишемического поражения головного мозга.
Е.И.Гусев и др. (2002),
З.А.Суслина (2002-2006),
Н.Н.Яхно, В.А.Парфенов ( 2004)

Проблема:
Частота гемодинамических ишемических инсультов - 15%
В 2% случаев ишемический инсульт развивается на фоне значительного снижения АД, вызванного передозировкой антигипертензивных препаратов
Е.И.Гусев и др. (2002), З.А.Суслина (2002)

Пути решения:
В случае удовлетворительной переносимости антигипертензивного препарата при стабильных показателях АД в течение 6 мес. необходимо постепенно снизить дозу, если это представляется возможным (В.А.Сорокоумов, 2002; Суслина З.А.,2005; C.Warloy et al. 1998,).
Уровень АД недопустимо снижать ниже 180-190/100-110 мм рт.ст. при развившемся инсульте (Н.В.Верещагин, М.А.Пирадов, 2002; рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме инсульта,2002)

Пути решения:
У больных с цереброваскулярной патологией во многих случаях целесообразен прием более низких доз антигипертензивных средств.
Н.Н.Яхно, В.А.Парфенов (2005),
Н.Н.Яхно, В.А.Парфенов (2001)
Н.А.Яковлев (2001)
Г.Г.Арабидзе и др. (1997)
Ю.Я.Варакин и др.(1996)

Пути решения:
У пациентов с атеросклеротическим стенозом МАГ оптимальным является постепенное снижение АД в среднем на 10 - 15 % от исходного уровня.
Для пожилых пациентов дозы гипотензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем стандартные дозы для лиц среднего возраста.

Первичная (вторичная) профилактика инсульта: снижение заболеваемости инсультом:
Антигипертензивная терапия – на 36%
Непрямые антикоагулянты (варфарин) по показаниям – на 39%
Антиагрегантная терапия (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель) – на 17%
Ангиохирургическая коррекция – на 12%
Гиполипидемическая терапия (статины) – на 31%
Скворцова В.И., 2007

Вторичная профилактика инсульта
Антигипертензивная терапия- кат.А
Непрямые антикоагулянты (варфарин) по показаниям- кат.А
Антиагрегантная терапия (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель)- кат.А
Статины- кат.А
Ангиохирургическая коррекция-кат.А

К модернизации здравоохранения в ЧО приняты:
модели пациентов пр. 513 от 1.08. 2007г.
4 модель пациента: инфаркт мозга (I 63)
9 модель пациента: инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I 64)
10 модель пациента: инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга (I 60, I 61, I 63, I 64)