Острая травма мягких тканей лица, зубов и костей

ТРАВМА
Травма - внезапное воздействие на ткани и органы челюстно-лицевой области ребенка фактора внешней среды, приводящее к нарушению анатомической целостности, функции и физиологических процессов травмированного отдела или конкретного органа у пострадавшего. Разнообразные факторы внешней среды определяют причину детского травматизма:
• родовая травма;
• бытовая травма

• уличная травма (транспортная, нетранспортная). Транспортная травма самая тяжелая. Как правило, она сочетанная; в этот вид входят черепно-челюстно-лицевые повреждения. Эти травмы приводят к инвалидности и могут быть причиной гибели ребенка;
• cпортивная;

ТРАВМА ЗУБОВ
Большинство повреждений зубов у детей вызвано падениями или несчастными случаями во время игры.
В настоящее время существует несколько классификаций острой травмы зубов (ОТЗ).
По классификации ВОЗ выделено 8 классов ОТЗ:
1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.
2. Неосложненный перелом коронки зуба.
3. Осложненный перелом коронки зуба.
4. Полный перелом коронки зуба.
5. Коронково-корневой продольный перелом.
6. Перелом корня зуба.
7. Вывих зуба (неполный).
8. Полный вывих зуба.

Классификация острой травмы зубов (по Чу-прыниной Н.М., 1985):
1. Ушиб зуба.
2. Вывих зуба. 2.1. Неполный:
а) без смещения зуба;
б) со смещением в сторону соседнего зуба;
в) с поворотом зуба вокруг продольной оси;
г) со смещением коронки в вестибулярном направлении;
д) со смещением коронки в сторону полости рта;
е) со смещением коронки в сторону ок-клюзионной плоскости.

2.2. Вколоченный.
2.3. Полный.
3. Трещина.
4. Перелом (поперечный, косой, продольный):
а) коронки в зоне эмали;
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
в) коронки в зоне эмали и дентина с вскрытием полости зуба;
г) зуба в области эмали, дентина и цемента;
д) корня в пришеечной, средней и верхушечной частях.
5. Сочетанные (комбинированные) травмы.
6. Травма зачатка.

УШИБ ЗУБА
Закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целостности. При этом происходит повреждение связочного аппарата зуба. Смещения и подвижности зуба нет (или подвижность незначительна). Механическая сила, воздействующая на зуб при ушибе,
недостаточна для появления на нем видимых структурных разрушений, поэтому визуально зуб вьглядит интактным

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ ЗУБА
У постоянных зубов перелом не выходит за пределы эмали и дентина, и пульповая камера не вскрыта. Временные зубы чаще подвергаются вывиху, чем перелому, поскольку их корни относительно короткие, а костная ткань челюстей слабо минерализирована.

ПОЛНЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ ЗУБА
Происходит чаще на уровне пульпы. Клинически определяется отсутствие коронки зуба; иногда коронка зуба удерживается только круговой связкой. Всегда сопровождается разрывом пульпы, иногда она выступает в виде сосочка над поверхностью. Отмечается реакция на температурные и механические воздействия, боль, кровотечение.

НЕПОЛНЫЙ ВЫВИХ ЗУБА
Характеризуется изменением положения коронки в зубном ряду и смещением корня по отношению к стенкам альвеолы.
Ребенок жалуется на боль, болезненность при прикосновении, изменение положения зуба в зубном ряду. При осмотре может наблюдаться отек губы, ссадины, иногда гематома или рана мягких тканей. При неполном вывихе повреждаются периодонт и костная ткань стенки лунки. Пульпа не всегда погибает, особенно в не-сформированном зубе. По мере формирования корня вероятность разрыва сосудисто-нервного пучка увеличивается. Волокнистая структура периодонта повреждается частично.
Усиление воспалительного процесса через 2-3 дня после травмы или позже указывает на гибель пульпы. О гибели свидетельствуют потемнение коронки, прекращение формирования корня, деструкция кортикальной пластинки у корня

ПОЛНЫЙ ВЫВИХ ЗУБА
Это внедрение корня в костную ткань альвеолярного отростка. Возникает при ударе по режущему краю, всегда сопровождается растяжением, надрывом или полным разрывом тканей перио-донта, сдавлением костной ткани альвеолы.
Рентгенологически имеет все признаки неполного и полного вывиха, определяются травмирование стенок альвеол на всем протяжении, исчезновение периодонтальной щели, разрушение дна альвеолы, проекция верхушки корня поврежденного зуба выше соседних. При вколоченном вывихе несформированного зуба
ростковая зона проецируется уменьшенной или отсутствует.
Ребенок жалуется на боль, укорочение или исчезновение коронки зуба, кровотечение из десны. Верхушка корня вколоченного временного зуба может травмировать соответствующий зачаток постоянного.

Переломы костей лица
Они делятся на:
1) травматические;
2) патологические (самопроизвольные, спонтанные при наличии опухоли, воспалительных процессов). Переломы костей лица составляют 3,8 % всем переломов.
Классификация механических повреждений верхней, средней, нижней и боковых зон лица1) по локализации:
а) травмы мягких тканей с повреждением:
– языка;
– слюнных желез;
– крупных нервов;
– крупных сосудов.
б) травмы костей:
– нижней челюсти;
– верхней челюсти и скуловых костей;
– костей носа;
– двух костей и более;

2) по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта; проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;
3) по механизму повреждения:
а) огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами;
б) комбинированные поражения;
в) ожоги;
г) отморожения.

Повреждения лица могут быть изолированным, одиночными, изолированными, множественными: сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие).
Переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, носа, считаются открытыми (все переломы в пределах зубного ряда). Переломы без повреждения мягких тканей принято считать закрытыми. Проникающими называются повреждения, при которых рана соединяется с полостью рта, носа, придаточными пазухами, глоткой, трахеей.
Клиническая картина: резкие боли, полуоткрытый рот, слюнотечение, невнятная речь, расстройства жевания, глотания, изменение формы лица, нарушение прикуса, патологическая подвижность отломков, нарушение функций черепно-мозговых нервов, гематома, болезненная припухлость, отек лица.

Переломы альвеолярного отростка
Встречаются чаще на верхней челюсти, сопровождаются переломами или вывихами зубов.
Клиническая картина: нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки по линии перелома, кровоизлияния в области преддверия полости рта, патологическая подвижность участка альвеолярного отростка, затруднения при жевании и речи, переломы и вывихи зубов. Диагноз ставится по результатам рентгенологического исследования.
Лечение. Удаление отломков отростка вместе с прилежащими зубами, так как их приживление невозможно. Острые костные края сглаживают и укрывают лоскутами из быстротвеющеющейй пластмассы.

Повреждения мягких тканей лица, к сожалению, довольно часто возникают в повседневной жизни в силу тех либо иных трагических обстоятельств или по неосторожности - например: в результате воздействия термических факторов в виде ожогов и отморожений, под влиянием лучевых агентов и разнообразных химических веществ, а также вследствие механической травмы (бытовой, транспортной, уличной, реже производственной и спортивной).

В ряде случаев помимо мягких тканей страдают и подлежащие кости лицевого скелета, наружного носа. Поэтому на сегодняшний день в челюстно-лицевой хирургии принято выделять две большие группы травматических повреждений мягких тканей. Первая - это изолированные, не сопровождающиеся вовлечением в патологический процесс костной ткани. Они могут быть без нарушения целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки ротовой полости (ушибы) или сопровождаться таковым (ссадины, неглубокие раны). Вторая группа - так называемые сочетанные повреждения мягких тканей и костей лицевого черепа, которые также могут быть как с нарушением целостности покровных тканей, так и без него

Ушибы возникают в результате удара небольшой силы по лицу с использованием тупого предмета и характеризуются повреждением подкожной клетчатки и подлежащих мышц без разрыва кожи. Объективно имеет место кровоизлияние и выраженный посттравматический отёк мягких тканей. Гематомы обычно исчезают на двенадцатые-четырнадцатые сутки, постепенно приобретая зеленоватую, а затем желтую окраску. В первые день-два после получения травмы рекомендуют прикладывать холод на место ушиба, а затем для ускорения процесса рассасывания кровоподтёка назначают тепловые процедуры.

Ссадины чаще всего наблюдаются на коже лба, в области подбородка, скул, носа и, как уже было сказано выше, сопровождаются нарушением целостности поверхностных слоёв кожи. Наложения швов они не требуют - вполне достаточно произвести обработку кожи антисептическим средством, смазать зону повреждения раствором бриллиантовой зелени либо 5%-ной настойкой йода. Заживают ссадины под корочкой, для того чтобы она быстрее образовалась и не было мокнутия раневой поверхности из-за выделения лимфы и плазмы, раневую поверхность несколько раз смазывают раствором перманганата калия в разведении 1:10 (иногда берут более концентрированный), делая перерыв после каждой обработки около пяти минут.

При ударах острыми предметами по лицу возможно образование ран мягких тканей, которые в зависимости от протяжённости раневого канала могут быть поверхностными (то есть не выходящими за пределы кожи и подкожной клетчатки) либо глубокими (с повреждением мышц, сосудов и нервов). Иногда раны лица проникают в полость носа, рта, в придаточные пазухи либо сочетаются с травмой глаз, мозгового черепа.

Ожоги, некоторые травматические повреждения, огнестрельные ранения на лице образуют настолько обширные дефекты, что это ведёт к нарушению некоторых жизненно-важных функций, таких как носовое дыхание, глотание, жевание, артикуляция. К тому же, подобные функциональные расстройства сопровождаются и значительными эстетическими изменениями. В месте травмы достаточно быстро появляются кровоизлияния и нарастает реактивный отёк мягких тканей. В таких ситуациях следует безотлагательно обращаться за медицинской помощью.

Лечение
1. Начинать специальное лечение детей нужно с выбора метода обезболивания. У детей все манипуляции (включая детальный осмотр раны) предпочтительно проводить с обезболиванием. При отсутствии возможностей использования наркоза применяют местное обезболивание - инфильтрационное и/или проводниковое (по показаниям). Анестетики, как известно, оказывают ингибирующее действие на заживление ран, что обусловлено угнетением синтеза мукополисахаридов и коллагена. Повреждение тканей вводимым анестетиком можно уменьшить, изменяя его концентрацию, используя иглу меньшего калибра, осуществляя подход через интактные ткани и удлиняя время введения анестетика (1 мл в течение 10 с) и др. Выбор анестетиков - см. главы "Обезболивание" и "-Удаление зубов".

2. Туалет раны - важная врачебная процедура, так как способствует деконтаминации пиогенной флоры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина, диоксидина, ферментов и др.
Разобщение сквозной раны с полостью рта осуществляют путем ушивания раны слизистой оболочки рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ведут под тампоном. После ревизии костной раны, удаления из нее свободно лежащих фрагментов, зачатков зубов, осколков, сравнивания острых краев, сопоставления фрагментов фиксацию и иммобилизацию последних проводят одним из консервативных методов (зубонадесневые шины) или хирургических (мини-пластины, микропластины), фиксацию зубов осуществляют разными способами (см. Лечение травм зубов). Хирургический метод фиксации костных фрагментов путем наложения мини-пластин, микропластин, шурупов показан в старшем возрасте. Раны в области твердого неба чаще ведут под йодоформными тампонами, которые