Отлучение после длительной ИВЛ: опыт использования адаптивных режимов

АКТУАЛЬНОСТЬ
Основной проблемой, с которой сталкиваются врачи после ликвидации патологии, вызывавшей необходимость в длительной респираторной поддержке, является перевод пациента на самостоятельное дыхание - отлучение от ИВЛ
Время, затрачиваемое на процесс отлучения, занимает до 40-50% времени от общей продолжительности ИВЛ

Необязательная задержка процесса отлучения увеличивает количество ИВЛ-ассоциированных осложнений (напр. аспирация, травма, ателектаз, пневмония) и стоимость лечения
Преждевременное отключение от ИВЛ вызывает чрезмерное увеличение работы дыхания, нарушение газообмена, несет ряд проблем с восстановлением проходимости дыхательных путей.
Кассиль В. Л.: «чем раньше прекратить ИВЛ, тем лучше, но только тогда, когда она перестала быть необходимой»
Две стороны одной проблемы:

А. PaO2/FiO2 > 200
В. PaO2 > 60 mmHg при FiO2 ≤0,4
С. SaO2 > 90% при FiO2 ≤0,4
D. PEEP < 8 мбар
Е. PaCO2 < 50 mmHg
Начинать отлучение от ИЛВ необходимо, когда:

Неудачное отлучение от ИВЛ определяется неудачным тестом SBT , необходимостью в реинтубации в течение 48 часов после экстубации или смертью пациента в течение 48 часов после экстубации
Неудачное отлучение

Последствия: значительный стресс для дыхательной системы

Спорные вопросы

Постепенное или внезапное отлучение?
Недостаточно данных для окончательного выбора
Большинство исследований включали в себя внезапное отлучение при помощи SBT (тест спонтанного дыхания) с Т-образным переходником, PSV или CPAP
Если внезапное отлучение неудачно, используется постепенный подход
MacIntyre NR, Cook DJ, Epstein SK, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine. Respir Care. 2002;47:69-90.

ОБЫЧНЫЕ РЕЖИМЫ

Вдохи или самостоятельные (+/- поддержка давлением – PS) или принудительные аппаратные вдохи, синхронизированные с инспираторными попытками пациента
Позволяет постепенно снижать аппаратную поддержку и постепенно увеличивать работу дыхания пациента (частота дыхания снижается на 2 вдоха каждые 1-2 часа)
Цель SIMV – дать отдых дыхательным мышцам.
SIMV

Факты против SIMV
Исследования показали, что дыхательные мышцы не отдыхают во время принудительных вдохов (респираторный центр не может адаптироваться к промежуточной поддержке)
Режим SIMV может вызвать слабость дыхательных мышц и отсрочить экстубацию
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish lung failure collaborative group. N Engl J Med 1995; 332:345-350
SIMV является самым худшим режимом для отлучения, в настоящее время не рекомендуется в использовании при отлучении

Все вдохи спонтанные, на каждый вдох приходится поддержка давлением, необходимая для достижения адекватного ДО
Методика отлучения:
Постепенное снижение уровня PS на 2-4 мбар не менее 2 раз в сутки до уровня минимальной поддержки
При достижении PS 5-6 мбар может быть выполнена экстубация
Плюсы:
Снижает работу дыхания
Может использоваться вместе с SIMV
При последовательном отлучении PSV является наилучшим режимом, особенно у пациентов с проблемным отлучением или с баллом >20 по APACHE II при поступлении*
*Comparison of Pressure Support and T-Tube Weaning from Mechanical Ventilation: Randomized Prospective Study Ivo Matić, Višnja Majerić-Kogler CMJ 2004; 45: 162-166
PSV

Оценивается готовность к экстубации путем отсоединения пациента от аппарата вентиляции в течение 90 минут (по новым данным достаточно и 30 минут – Esteban et al)
Длительность SBT при последовательном отлучении увеличивается с каждым днем, периоды SBT перемежаются с механической вентиляцией
Используется тест с Т-образной трубкой: к ЭТТ или ТТ присоединяют Т-образный адаптер, через который подают поток увлажненного кислорода со скоростью 5-6 л/мин.
SBT
Без респираторной поддержки
Низкий уровень CPAP – давление закрытия
Низкий уровень PS – для преодоления сопротивления дыхательных путей
SBT без респираторной поддержки

Резкое уменьшение положительного давления в дыхательных путях ведет к увеличению венозного возврата, преднагрузки ЛЖ и КДДЛЖ
Отрицательное внутригрудное давление ведет к увеличению постнагрузки ЛЖ и увеличивает потребление миокардом кислорода
Как следствие, при внезапном прекращении ИВЛ латентная или нераспознанная дисфункция миокарда может манифестировать острой сердечной недостаточностью
Решение – использование режима CPAP с уровнем 5 мбар у пациентов с пограничной функцией ЛЖ
Минусы SBT без респираторной поддержки:

Esteban A, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 512–518.
Boles J-M et all Weaning from mechanical ventilation Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Эффективность SBT

Современные методы, направленные на облегчение отлучения:

Автоматическая компенсация сопротивления трубки (АТС)
Компенсирует ΔР – разницу давления между началом и концом трубки
Чем тоньше трубка, тем важнее эффект ATC
Задаваемые параметры – размер трубки
Измеряемые параметры – поток
При 100% компенсации наступает эффект «электронной экстубации» - снижается работа дыхания, необходимая для преодоления сопротивления эндотрахеальной или трахеостомической трубки, Rexp и PEEPi. Это обеспечивает лучший комфорт для пациента, имитируя эффект обычного дыхания.

Функция ATC может использоваться как альтернативный режим во время финальной фазы отлучения от ИВЛ и не уступает по эффекту SBT c Т-образным коннектором или низкому уровню PS
Может использоваться тогда, когда SBT не выполнен из-за узкого диаметра трубки
Jonathan Cohen et all Prediction of extubation outcome: a randomised, controlled trial with automatic tube compensation vs. pressure support ventilation, Critical Care 2009, 13:R21 doi:10.1186/cc7724
Haberthur C et all Guttmann J. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979

Что лучше – компьютерное отлучение или протоколированное отлучение, проводимое медперсоналом?
ПРОТОКОЛЫ ОТЛУЧЕНИЯ
Данные противоречивы
Много исследований показало лучшие исходы при использовании протоколов отлучения*
Есть данные, подтверждающие и негативные результаты в плане удлинения времени отлучения

Есть ли подходящая альтернатива обычному отлучению?
CPAP?
PS?
SBT?
ATC?

Для работы ASV (Hamilton Medical AG, Switzerland) необходимо знать вес пациента, установить желаемый процент МВ (100% - аналог 100мл/кг/мин у взрослого пациента), FiO2, ПДКВ, и максимальное инспираторное давление.
Режим ASV автоматически рассчитывает обязательную минутную вентиляцию, самостоятельно определяет наиболее оптимальное инспираторное давление (управляемое или поддерживающее) и ЧД для достижения заданной цели.
ASV

Эффективность компьютерных режимов
Два нерандомизированных и одно рандомизированное исследование были посвящены ASV у пациентов после кардиохирургических операций [1,2,3]. Использование ASV приводит к ранней успешной экстубации и уменьшению потребности в измерениях газов крови.
ASV
НО!
Интерпретировать данные этих исследований следует с осторожностью, так как ASV сравнивался с SIMV, который является худшим режимом
1. Cassina T et al Clinical experience with adaptive support ventilation for fast-track cardiac surgery. J ardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:571–575
2. Petter AH, et al Automatic ‘‘respirator/weaning’’ with adaptive support ventilation: the effect on duration of endotracheal intubation and patient management. Anesth Analg 2003; 97: 1743–1750.
3. Sulzer CF et al Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery: a randomized controlled study. Anesthesiology 2001; 95: 1339–1345.
4. Kirakli C et al. Adaptive support ventilation for faster weaning in COPD: a randomised controlled trial. Eur Resp J 2011;38(4):774-780.
Есть данные о том, что использование ASV у пациентов с ХОБЛ приводит к успешной экстубации в течение 24 часов против 72 часов в группе PSV [4]

По данным мультицентрового рандомизированного контролируемого исследования, средняя продолжительность отлучения в группе компьютерного режима (SmartCareTM/PS, n = 74) уменьшается с 5 до 3 дней по (p = 0.01), а общая продолжительность ИВЛ уменьшается с 12 до 7,5 дней (P = 0.003). Использование компьютерного отлучения при помощи адаптивного режима (SmartCareTM/PS) снижает общее время ИВЛ на 33%, длительность нахождения в ОИТР на 20% и длительность отлучения на 40%.
Lellouche et all A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 894-900
Режим SmartCareTM/PS присутствует в аппаратах Evita-XL (Drager Medical, Germany) включающий в себя все вышеперечисленные опции – ATC, CPAP, PS.
SmartCareTM/PS проводит постоянный мониторинг с обработкой полученных данных каждые 2-5 минут с последующей оценкой вентиляции и автоматически сокращает PS при шаге понижения 2-4 мбар.
SmartCare

Система разделяет процесс отлучения на 3 фазы:
1 фаза – адаптация - стабилизация пациента в зоне респираторного комфорта при помощи автоматического регулирования PS, основываясь на трех параметрах: частота дыхания (fспон), дыхательный объем (VT) и концентрация CO2 в конце выдоха (etCO2).
2 фаза – наблюдение – учитывая функцию автоматической компенсации трубки (ATC), фактически является аналогом теста на спонтанное дыхание (SBT). В течение 2-ой фазы SmartCareTM/PS контролирует пациента так же, как и в 1-ую фазу, но без уменьшения PS. Оценивается возможность пациента переносить более низкий уровень поддержки, оставаясь в зоне комфорта. Если пациент потребует более высокий уровень PS, SmartCareTM/PS снова возвращается к фазе адаптации.
3 фаза – поддержание - проверка готовности к экстубации путем поддержания пациента на нижнем уровне PS. С началом этой фазы аппарат информирует о готовности пациента к отключению.

Необходимые критерии пациента для активации SmartCareTM/PS:

Параметры ИВЛ:

Режим SmartCareTM/PS активируется нами как можно раньше, как только пациент может переносить режим с поддержкой по давлению. SmartCareTM/PS может менять PS значительно быстрее, чем при ручном подборе параметров ИВЛ. Так как потребность в респираторной поддержке определяется быстрее, пациент чувствует себя более комфортно.
Режим SmartCareTM/PS использовался в различных временных периодах – от нескольких часов до нескольких суток, как у пациентов с неврологическими расстройствами, так и у пациентов с ХОБЛ.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЬЮТЕРНОГО ОТЛУЧЕНИЯ В УЗ «МОКБ»

A. Neumann, H. Schmidt SmartCare/PS The automated weaning protocol, Drager Medical

A. Neumann, H. Schmidt SmartCare/PS The automated weaning protocol, Drager Medical

Клинический пример:
Пациент Н, 60 лет
масса тела 75 кг.
Диагноз: ЦВБ: спонтанное аневризматическое паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в ствол головного мозга с прорывом в желудочки мозга.
Общая длительность ИВЛ – 18 суток.
Трахеостомическая трубка диаметром 8,0 мм.
Начальный режим – SIMV, в последующем – BiPAP.

Параметры SmartCare перед активацией:
PEEP = 5 мбар
ΔPASB = 11 мбар
FiO2 = 33%
Pramp = 0.2 мс
триггер 2 л/мин
fспон = 20 в мин
VT = 600 – 650 мл
Длительность 1-ой и 2-ой фазы составила около 3 часов, выставлен диагноз «нормальная вентиляция», ΔPASB успешно снижено до 0 мбар при VT = 540-580 мл и fспон = 14 – 16 в мин, рекомендовано отключение пациента от ИВЛ. Пациент отключен от респиратора и экстубирован, в последующем не нуждался в респираторной поддержке.

Клинический пример:
Пациент Ц, 81 год
масса тела 60 кг.
Диагноз: внебольничная пневмония в н/доле левого легкого, ХОБЛ тяж. течение, обострение.
Эндотрахеальная трубка диаметром 9,0 мм.
Общая длительность ИВЛ – 8 суток.
Начальный режим – SIMV с FiO2 = 60% со снижением на 5-ый день до 45%, 6-ой день – 40%.

Параметры SmartCare перед активацией:
PEEP = 5 мбар
ΔPASB = 12 мбар FiO2 = 40%
Pramp = 0.2 мс
триггер 2 л/мин
fспон = 28 в мин
VT = 510-550 мл.
Длительность 1-го и 2-го шага составила 6 часов, аппаратом выставлен диагноз «гипервентиляция», ΔPASB успешно снижено до 0 мбар при VT = 490-510 мл и fспон = 24 в мин, рекомендовано отключение от ИВЛ.
Учитывая сохраняющуюся гипервентиляцию, режим поддержания (3 фаза) продлен еще на 2 часа. Учитывая стабильное состояние пациента, выполнена экстубация с последующей оксигенотерапией через носовые канюли с потоком кислорода 4 л/мин. Через сутки кислородотерапия прекращена.

ВЫВОДЫ
Компьютерный адаптивный режим является надежным и действенным методом и должен использоваться среди широкого контингента ИВЛ-зависимых пациентов.
Компьютерное отлучение при помощи адаптивных режимов эффективнее отлучения, проводимого врачом
Отлучение должно начинаться как можно раньше: после ликвидации основной патологии, при наличии необходимых критериев газообмена и достаточной функции легких. Успешно проведенный алгоритм SmartCare не обязательно подразумевает немедленную экстубацию, особенно у пациентов с длительной ИВЛ или ХОБЛ – окончательное решение должен принимать врач, довольствуясь клинической оценкой.