Переливание крови

Основные вопросы
Источники крови
Основные гемотрансфузионные среды
Механизм действия перелитой крови
Антигенные системы крови
Методы переливания крови
Способы переливания крови
Основные действия врача при переливании крови
Осложнения при переливании крови

История переливания крови
Первый период
(древний Египет, Гомер, Цельс, Плиний) основан на представлении о магическом действии крови преимущественно пероральный прием
Второй период
1628 г. Открытие У. Гарвеем кровообращения. 1667 г. Ж. Дени впервые перелил кровь человеку. 1878 г. Ж Аием предложил в качестве кровезаменителя соляной раствор. Эмпирический подход к переливанию крови. Совершенствование техники
Третий период
1901-1907 К. Ландштейнер, Я. Янский открыли группы крови
1914 г. А. Юстен применил цитрат натрия
1940 г. А. Винер открыл Rh-фактор (научный подход, безопасность гемотрансфузии

Статистика
В Лондоне за время Второй мировой войны было перелито свыше 260 000 литров крови.
За период войны в Советском Союзе было зарегистрировано 5,5 миллионов доноров.
Ежегодно в одних лишь Соединенных Штатах 3 000 000 больным переливают более 11 000 000 доз эритроцитов.

Осложнения при переливании крови
Непосредственные :
острый гемолиз; гипертермическая негемолитическая реакция; анафилактический шок; крапивница; некардиогенный отек легких; бактериальный шок; острая сердечно-сосудистая недостаточность
Отдаленные:
реакция «трансплантат против хозяина»; посттрансфузионная пурпура; аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками; перегрузка железом – гемосидероз органов; гепатит; СПИД; паразитарные инфекции

Статистика осложнений
В США заболеваемости, к 1970-м годам число смертей от гепатита, связанных с переливанием крови составило 3 500 в год.
во Франции в результате переливаний крови, сделанных с 1982 по 1985 год, около 6 000—8 000 человек заразились ВИЧ.

Приказ №363
Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 декабря 2002 г. N 4062
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
25 ноября 2002 г.
N 363
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
В целях совершенствования медицинской помощи населению Российской Федерации и обеспечения качества при применении компонентов крови
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Инструкцию по применению компонентов крови.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Переливание цельной консервированной донорской крови
реципиент получает неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены ведущих к осложнениям
показаний к ее переливанию в хирургии нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или компоненты крови
используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
эритроцитсодержащие переносчики газов крови
корректоры
плазменно-коагуляционного гемостаза
лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета

Определение
Переливанием (трансфузией) компонентов крови является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Источники крови
Донорство
Аутодонорство
Реинфузия
Утильная, трупная -нет

Аутодонорство
Преимущества:
отсутствие аллоиммунизации
исключение риска передачи инфекций
уменьшение трансфузионных реакций
меньшая потребность в аллогенных компонентах крови
стимуляция эритропоэза,

Аутодонорство
Показания:
Сложные плановые операции с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК (ортопедия, кардиохирургия, урология)
Пациенты с редкой группой крови при отсутствии адекватного количества донорских компонентов крови
Отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам

Аутодонорство
Способы:
предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитной массы
предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция интраоперационная реинфузия крови

Реинфузия крови
показана когда кровопотеря превышает 20% ОЦК
противопоказана при бактериальном загрязнении, отсутствии возможности отмывания
фильтрование крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимо

Переливание компонентов крови
(общие положения)
Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от минимального числа доноров.
При поступлении больного в плановом порядке группу крови АВ0 и резус специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии.
Лечащий врач переписывает результат на титульный лист истории болезни и скрепляет своей подписью.
Запрещается переносить данные о группе крови и резус - принадлежности на титульный лист с других документов.
Переливание компонентов крови имеет право проводить врач, имеющий специальную подготовку, во время операции непосредственно не участвующий в операции или наркозе.

Переливание компонентов крови
(общие положения)
не допускать взбалтывания
запрещается переливание компонентов крови не тестированных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис
транспортировка осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки.
во избежание гемолиза при транспортировке компоненты крови не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию для чего используются специальные контейнеры

Переливание компонентов крови
(общие положения)
Перед переливанием трансфузионной среды извлеченной из холодильника ее выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин.
Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 370С под контролем термометра.
После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.

Эритроцитсодержащие переносчики газов крови
Эритроцитная масса (гематокрит – 80%, меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител; негемолитические трансфузионные реакции и передача вирусных инфекций реже)
эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (получают путем фильтрации)
эритроцитная взвесь (получают путем трехкратного отмывания в в специальных средах с добавлением консервирующих растворов)
эритроцитная масса размороженная и отмытая ( показана больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Эритроцитсодержащие переносчики газов крови (условия хранения)
Температура +4 - +2 град
эрвзвесь и эрмасса размороженная и отмытая 24 часа с момента их заготовки
Эрмасса стандартная 21, 35, 45 суток в зависимости от консерванта

Эритроцитсодержащие переносчики газов крови
Показание к переливанию:
острая анемия вследствие с потерей 25-30% ОЦК (кровопотеря 1500 мл; гемоглобин < 70-80 г/л; гематокрита < 25%) и возникновением циркуляторных нарушений
переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии.

Переносчики газов
(особенности переливания)
по жизненным показаниям (за исключением детей) допускается переливание резус – отр. переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл
Резус – отр. эр.масса А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус - принадлежности

Обязанности врача при переливании эритроцитарных переносчиков газов
Получить письменное информированное добровольное согласие соответствующей формы.
Визуально оценить пригодность контейнера к переливанию и провести его паспортизацию.
Перепроверить группу крови реципиента и сверить полученный результат с данными в истории болезни.
перепроверить группу крови и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера.
Сравнить группу крови и резус донора и реципиента.
Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.
Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни.
Провести биологическую пробу.
Зарегистрировать в медицинской карте протокол переливания.

Протокол переливания крови
показания к переливанию компонента крови
паспортные данные с этикетки донорского контейнера
результаты проб
вклеить этикетку с контейнера
ежечасно трижды зафиксировать температуру тела, АД
назначить клинический анализ крови и мочи

Определение группы крови АВ0
Отношение сыворотки к эритроцитам 1:5-10
Допустимо использование как цоликлонов, так и гемаглютинирующих сывороток
Результат оценивают через 3 мин. при использовании цоликлонов и через 5 мин. при использовании гемагглютинирующих сывороток
При сомнениях в оценке можно добавить по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора

Пробы на индивидуальную совместимость
имеет цель выявить совместимость не только системы AB0, но и MNSs, Lewis и др.
Варианты:
наиболее чувствительна двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином
комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса
вместо непрямой пробы Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10%-ным желатином или реакция конглютинации с 33%-ным полиглюкином.

Пробы на индивидуальную совместимость
В практической работе используется комбинация:
пробы на плоскости при комнатной температуре и пробы с 33%-ным полиглюкином
применявшаяся ранее тепловая проба считается не информативной, но может быть использована в крайнем случае

Проба на совместимость
на плоскости при комнатной температуре
смешивают 2-3 капли свежей сыворотки реципиента (не старше 48 часов) и небольшое количество эритроцитов из контейнера в соотношение 1:10
пластинку слегка покачивают наблюдая за ходом реакции
Результат оценивают через 5 мин.
для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов можно добавить 1-2 капли физиологического

Проба на совместимость
с применением 33%-го полиглюкина
в пробирку: 2 капли сыворотки , 1 каплю эритроцитов донора и 1 каплю 33%-го полиглюкина.
пробирку медленно вращают чтобы содержимоее растеклось по стенкам тонким слоем
3-5 мин. 2-3 мл физраствора и перемешивают е путем 2-3-кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая
результат учитывают, просматривая пробирку на свет невооруженным глазом или через лупу

Ошибки при определении группы крови и проб на совместимость
использование помутневших, частично высохших и реагентов с истекшим сроком годности
несоблюдение температурных условий (15-25 град. С)
несоблюдение соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов
несоблюдение продолжительности наблюдения (А2)

Биологическая проба
переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью (40-60 капель) в мин. в течение 3 мин. наблюдают за пациентом
такую процедуру производят трижды
появление в этот период даже одного из клинических симптомов требует немедленного прекращения трансфузии
экстренность трансфузии не освобождает от выполнения биологической пробы

Корректоры
плазменно-коагуляционного гемостаза
плазма свежезамороженная,
плазма нативная концентрированная,
криопреципитат
препараты плазмы: факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.

Плазма свежезамороженная
в течение 4-6 часов после центрифугирования заморожена до -30 град.
сохранены все факторы свертывания
должна быть совмещена по системе АВО, совмещение по Rh не обязательно
после размораживания плазма используется в течение 1 часа
повторному замораживанию плазма не подлежит.
в экстренных случаях допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.
размороженная плазма должна быть прозрачной
при возможном бактериальном загрязнении цвет плазмы будет тусклым, с серо - бурым оттенком

Плазма свежезамороженная
(показания к применению)
ДВС- синдром, осложняющий течение шоков различного генеза
кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
болезни печени, с снижением факторов свертывания
передозировка антикоагулянтов непрямого действия
при выполнении терапевтического плазмафереза
- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов

Плазма свежезамороженная
(противопоказания к применению)
не рекомендуется переливание плазмы с целью восполнения ОЦК (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для парэнтерального питания.
осторожно назначать лицам с отягощенным трансфузиологическим анамнезом и застойной сердечной недостаточности

Особенности переливания плазмы свежезамороженной
принцип "один донор - один реципиент", снижает антигенную нагрузку
перед переливанием плазму оттаивают в водяной бане при температуре 37 град. и не более
появление хлопьев фибрина не препятствует ее использованию с помощью устройств с с фильтром
при кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, показано введение не менее 1000 мл
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы

Другие компоненты крови
криопреципитат, тромбоцитный концентрат, лейкоцитного концентрата в хирургической практике используются редко

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
непосредственные
иммунные острый гемолиз, гипертермическая негемолитическая реакция, анафилактический шок, крапивница, некардиогенный отек легких
неиммунные стрый гемолиз, бактериальный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких
отдаленные
иммунные гемолиз, реакция "трансплантат против
хозяина", посттрансфузионная пурпура, аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
неиммунные гемосидероз органов, гепатит, СПИД, паразитарные инфекции

Гипертермическая
негемолитическая реакция
Причина: наличие гранулоцитов донора в
переливаемой среде
Лечение: использование лейкоцитарных фильтров; симптоматическая терапия.

Острый гемолиз
Групповая несовместимость эритроцитов донора и реципиента
Разрушение эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения
или сроков хранения, подготовки к переливанию, смешивания с гипотоничным раствором
Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов (бывают редко и не тяжело)

Острый гемолиз
Клиника: острый ДВС, циркуляторный шок, ОПН
Лечение :интенсивная инфузионная терапия коллоиддов (альбумин) и кристаллоидов для поддержания адекватной перфузии почек; форсированный диурез (маннитол, фуросемид); инфузия плазмы и гепарина для профилактики ДВС; преднизолон (при имунной природе), плазмаферез, гемодиализ

Бактериальный шок
Причина: бактериальное инфицирование
переливаемой среды
Лечение: противошоковая терапия, антибактериальная, лечение ДВС

Анафилактический шок
Причина: дефицит IgA у реципиента
Клиника: развивается немедленно после начала вливания, отсутствует температурная реакция, могут быть кашель, бронхоспазм, одышка, гипотония, боли в животе, рвота, расстройство стула, потеря сознания
Лечение: адреналин, преднизолон, инфузионнная терапия

Острая волемическая перегрузка
Причина: болезни сердца, легких, хроническая анемия
Клиника: повышение АД, одышка, головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, затрудненное дыхание, отек легких
Лечение: прекращение трансфузии, перевод в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных

Трансмиссивные инфекции
Гепатит В и С (гарантия непередачи отсутствует, профилактика тестирование доноров, у безвозмездных риск меньше)
Цитомегаловирусная инфекция (достоверных тестов для определения носительства нет, в основном у больных, получающих цитостатики, применение лейкоцитарных фильтров снижает риск передачи )
СПИД: скрининг доноров на наличие антител существенно снижает риск передачи, но не гарантирует

Трансмиссивные инфекции
(профилактика)
переливания крови и ее компонентов я только по жизненным показаниям;
тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция
отвод доноров из групп риска
преимущественное использование безвозмездного донорства
самоанкетирование доноров
более широкое использование аутодонорства
карантинизации плазмы
реинфузии крови

Синдром массивных трансфузий
цитратная интоксикация развивается редко и возникает при быстром темпе инфузии, профилактика - введение CaCl
Ацидоз (рh эр.массы к 21 дню 6,7) профилактика восстановление гемодинамики
Гиперкалиемия (К эр.массы к 21 дню 70 ммоль/л) профилактика медленное введение
Гипотермия (медленное вливание, согревание больного и контейнеров)
Нарушение гемостаза (контроль коагулограммы, заместительная терапия компонентами крови,

Синдром массивных трансфузий
(профилактика)
практически не наблюдается там, где цельная кровь полностью заменена ее компонентами.
наилучшая защита согревание пациента и стабильная гемодинамика
лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы, кислотно - щелочного равновесия, ЭКГ, электролитов)