Слайд 2Перинатальные
поражения ЦНС
у детей.
Доц. Боброва Л.В.
Слайд 3Перинатальные повреждения нервной системы у детей были и остаются одной из ведущих
проблем не только в детской неврологии и педиатрии, но и всей современной медицины, т.к. речь идет о здоровье будущего поколения, о многих и многих тысячах его представителей.
Слайд 4Среди причин детской инвалидности вклад перинатальных поражений достигает 60-80% всех неврологических заболеваний
у детей.
Слайд 5Перинатальные повреждения нервной системы (ППЦНС)
Объединяет различные по своему происхождению поражения головного
мозга, возникающие в антенатальном периоде, в периоде родов и постнатальном периоде.
Слайд 6Группы повреждений по срокам возникновения:
Бластопатии – первые 3 недели внутриутробного развития.
Эмбриопатии –
повреждения эмбриона с 4-й по 12-ю нед. и до образования плаценты.
Фетопатии – повреждения плода с 12-й по 28 нед.
Слайд 7Этиологические факторы:
Антенатальные повреждающие факторы:
Болезни самой матери:
инфекции периода беременности
Эндокринные заболевания
Заболевания сердечно-сосудистой системы.
ЗППП
до и во время беременности и другие заболевания.
Слайд 8Проблемы нежеланных детей,
Применение лекарственных препаратов во время беременности,
Влияние нервных факторов на развитие,
производство профессиональных вредностей:
- химических, физических, радиационных.
Плацентарная недостаточность (отслойка, предлежание плаценты)
- Обвитие пуповиной.
Слайд 9Интранатальные повреждающие факторы:
родовые травмы нервной системы являются «самым распространенным нервным заболеванием»
Слайд 10 Применительно к новорожденным диагноз асфиксии не может быть основным. Асфиксия является
вторичным или следствием.
Родовые повреждения могут возникать в процессов родов, считающихся нормальными.
Слайд 11Интенсивная защита промежности выполняется с противодействием движения головки плода.
Сопротивление выведению головки ведет
к резкому сгибанию шейного отдела вплоть до перелома и смещения.
Слайд 12Необычная нагрузка при попытке акушерки вывести голову и плечики.
Акушерка, не дождавшись самостоятельного
наружного поворота головки, поворачивает её чаще к правому бедру, это приводит к насильственному повороту головки на 180 гр. вокруг собственной оси.
Слайд 13Подтягивание за головку плода при выведении плечиков.
Диаметр плечиков имеют больший размер, чем
диаметр головки, и после рождения головки – плечики нередко «застривают» и акушерка борется с этим, подтягивая плод за головку.
Слайд 14 Роды в тазовом предлежании опасны в смысле возникновения внутричерепной травмы, т.к.
рождение головки сопряжено с опасностью повреждения мозжечкового намета и возникновению внутричерепного кровоизлияния.
Слайд 15Осложненные роды:
- неправильное вставление головки,
- узкий таз,
- Крупный
плод.
Длительный безводный промежуток.
Поздние или преждевременные роды.
Многоплодная беременность.
Повреждение плода, при операции кесарево сечения.
Слайд 16Травмы:
церебральные,
спинальные,
- церебро-спинальные,
- позвоночно-спинальные.
Слайд 17Клиническая классификация перинатального поражения ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста:
Этиология
(доминирующий фактор)
Период болезни:
1) Острый – до 1 мес. (недоношенные до 2 мес.)
2) Ранний восстановительный – до 3-4 мес. (недоношенные – 6 мес.)
3) Поздний восстановительный – от 4 до 12 мес., иногда до 2 лет.
4) Период остаточных явлений – после 2 лет.
Слайд 18Клинические синдромы:
1. Синдромы острого периода:
Повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
Общего угнетения (вялость, адинамия).
Гипертензионный.
Гипертензионно-гидроцефальный.
Судорожный.
Коматозное состояние.
Слайд 19
2) Синдромы восстановительного периода:
Астено-невротический.
Вегетативно-висцеральных дисфункций
Двигательных нарушений.
Эписиндром.
Гидроцефальный.
Задержка ПМР и предречевого развития:
с преобладанием нарушением
статико-моторных функций,
С преобладанием нарушения психики.
Слайд 20Симптомы родовой травмы:
Нарушение терморегуляции
Вегето-висцеральные расстройства
Псевдобульбарные, двигательные нарушения, рас-во мышечного тонуса.
Судороги
Метаболические расс-ва(ацидоз, гипогликемия,
повышение билирубина)
Присоединение соматических заболеваний(менингит, сепсис, пневмония, сердечная недостаточность)
Слайд 21Степени тяжести:
1) Легкая степень (синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости):
Эмоционально-двигательные беспокойства, спонтанный Моро,
вздрагивания, срыгивания, непостоянный горизонтальный нистагм, преходящее косоглазие, 1-2 дня ослаблены сосательный рефлекс, снижение мышечного тонуса (через 3-4 дня – норма). В основе лежит нарушение гемо- и ликвородинамики.
Слайд 22 2) Средняя степень тяжести (симптомы угнетения ЦНС):
Вялость, слабый крик, снижен
сосательный рефлекс, грубый горизонтальный, вертикальный нистагм, косоглазие, поражение ЧМН, мышечная дистония, параличи, парезы, менингеальные знаки, эпиприпадки различного характера.
Слайд 233) Тяжелая степень
(прекоматозные и коматозные состояния):
Слабый крик, лицо цианотичное,
плавающие глазные яблоки, вертикальный, горизонтальный грубый нистагм, нет рефлекторного сосания, нарушение глотания, рефлексов нет, тонус низкий, зрачковых реакций нет, эпиприпадки 40-50 раз в день, брадикардия.
Слайд 24Симптомы острого периода:
Нарастает от нескольких минут до 2-3 суток анемия, диф. мышечная
гипотония, тремор, тонические судороги, пронзительный крик, угнетение сосания, глотания, глазодвигательные расстройства. При перемене положения состояние ухудшается.
Слайд 25Симптомы подострого периода:
Наблюдается при наличии постнатальных причин гипоксии.
Для них характерны повторные апноэ,
мышечная гипертония или гипотония, гипорефлексия, псевдобульбарные расстройства, стойкие «глазные» с/мы (нистагм, Грефе, «заходящего солнца», косоглазие),выбухание родничков.
Судороги реже, чем при остром периоде.
Слайд 26Поражение лицевого нерва по периферическому типу у ребенка с родовой травмой.
Слайд 28Родовая травма шейного утолщения спинного мозга.
Слайд 30Защитное напряжение шейно-затылочных мышц.
Слайд 31Симптом «крыловидных лопаток» при натальной травме шейного утолщения спинного мозга
Слайд 32Асимметрия стояния плечевого пояса у ребенка с вялым парезом руки
Слайд 33Паралич Лангбайна.
Атрофия большой грудной мышцы слева.
Слайд 34Родовая травма шейного утолщения спинного мозга.
Слайд 35Натальная травма шейного утолщения спинного мозга
Слайд 36Вялый проксимальный парез левой руки.
Слайд 39Поза «лягушки» у ребенка с нижним вялым парапарезом.
Слайд 40Симптом пяточных стоп у ребенка с вялым преимущественно дистальным парезом ног.
Слайд 41Симптом «кукольной ножки» у ребенка с вялым спинальным параарезом ног.
Слайд 44Классификация кровоизлияний:
Эпидуральные,
Субдуральные,
Внутримозговые,
Внутрижелудочковые,
Субарахноидальные.
Слайд 45Клиника при образовании гематомы:
Состояние тяжелое, взгляд безучастный, с/м «открытых глаз», диффузная мышечная
гипотония, гипорефлексия,
Очаговые с/мы: расширен зрачок на стороне гематомы, горизонтальный, вертикальный нистагм, «плавающие» движения глазных яблок.
Судороги в отдельных гр.мышц, крупноразмашистый тремор.
Ухудшение обусловлено нарастанием отека мозга.
Слайд 46Эпидуральные кровоизлияния:
(м/у внутренней поверхностью костей свода черепа и твердой мозговой оболочкой и
не распространяются за пределы черепных швов.)
Слайд 47Клиника:
после нескольких часов, суток светлого промежутка наблюдается двигательное беспокойство, крик, состояние прогрессивно
ухудшается.
Симптомы:
-широкий зрачок на стороне кровоизлияния
-фокальные или диф. тонико-клонические судороги
-на противоположной стороне кровоизлиянию гемипарез
-нарастает брадикардия, снижение давления
-застойные явления на глазном дне
Слайд 49Субдуральные кровоизлияния
(возникают при деформации черепа со смещением его пластин, источник –вены впадающие
в верхний сагитальный, поперечный синусы, сосуды мозжечкового намета)
Слайд 51Супратенториальные.
Субтенториальные (разрыв намета мозжечка, кровоизлияние в заднюю черепную ямку)
При формировании:
подострой гематомы клиника
ч/з 4-14 дней после травмы.
хронической гематомы- ч\з 3 недели, месяцы.
Слайд 52Клиника супратенториального кр/я
беспокойство, напряжение родничков, запрокидывание головы, расхождение черепных швов, с/м
Грефе, зрачок расширен на стороне гематомы, поворот глазных яблок в сторону кровоизлияния контерлатерально гемипарез, могут быть судороги.
Слайд 53Клиника субтенториального кр/я :
Состояние тяжелое, симптомы сдавления ствола (регидность мышц затылка, отведение
глаз в сторону даже при повороте головы, грубый вертикальный, ротаторный нистагм, «плавающие» глазные яблоки, с/м «закрытых век», нарушение сосания, глотания), прогрессирует расстройство дыхания, брадикардия, гипотония сменяется повышением мышечного тонуса, гипорефлексия.
Слайд 54Внутрижелудочковые и околожелудочковые кровоизлияния.
Чаще возникают у глубоко недоношенных, незрелых детей, детей
со ЗВУР, у новорожденных перенесшие хроническую ВУ гипоксию с 26 по 34 нед.
Слайд 55Внутрижелудочковые и околожелудочковые кр/я.
Чаще вовникают у глубоко недоношенных, незрелых детей, детей со
ЗВУР,новорожд. перенесшие хр.ВУ гипоксию с 26 по 34 нед.
Слайд 56Субарахноидальное кровоизлияние.
Обусловлено нарушением целостности менингеальных сосудов гипоксического или, при сочетании с субдуральными
кровоизлияниями, травматического характера.
Кровь осевшая на оболочках мозга, вызывет асептическое воспаление и приводит к рубцово-атрофическим изменениям, обуславливая нарушение ликвородинамики.
Слайд 57Клиника:
Менингеальный синдром
Гипертензионный
В соматическом статусе- желтуха, значительная потеря массы тела.
В ликворе присутствие крови.
В
неврологическом статусе: психомоторное возбуждение, снижение сухожильных рефлексов, гипотония мышц.
Слайд 59Внутримозговое кровоизлияние
При повреждении концевых ветвей передних, задних мозговых артерий.
Слайд 60Изменения на глазном дне:
- Расширение вен
- Извитость сосудов
- Петехиальные кровоизлияния
- Перипапиллярный отек
соска зрительного нерва
- Спазм артерий
- Нечеткость дисков зрительных нервов
Слайд 61Данные рентгенологического исследования:
Симптомы повышения внутричерепного давления – 72% ;
Травматические изменения
костей черепа и позвонков – 41,2%.
Слайд 62Характер патологии у детей, рожденных путем кесарево сечения
Поражение головного мозга – 60%
Поражение
шейного отдела позвоночника – 22,7%
Сочетанные травмы – 38,9%
Слайд 63Лечение перинатального поражения ЦНС проводится посиндромно:
1.В остром периоде: лечение в родильном зале
реанимационные мероприятия.
2.Отек мозга:
Концентрированная сухая плазма 5-10 мл/кг в/в 1 раз в сутки,
Маннитол 0,5-1г сух. Вещества на 1 кг 1-2 р/сут в/в 10% р-р,
Лазикс 2-3 мг/кг в/в 2-3 р/сут,
Пирацетам 50-100 мг/кг в/в 2 р/сут.
Слайд 643.Геморрагический синдром:
- Кровь или плазма по 10-15 мл/кг в/в 1 р/сут
- Витамин
К 2-5 мг в/м 1 р.
12,5% р-р дицинона 1мл в/в 2-3 р/день.
4.Судорожный синдром:
Седуксен 0,5% р-р 0,04-0,1 мл/кг в/м или в/в, при отсутствии эффекта повторить через 30-60 мин.,
Депакин в сиропе 20мг/кг
25% р-р магнезии по 0,5-0,8 мл/кг в/м
Реланиум
Слайд 655. При наличии оперкулярных параксизмов, миоклонических судорогах
- Суксилен (до 100 мг/сут
в 2-3 приема).
6. Дегидратационная терапия:
Диакарб (от 30-80 мг/кг/сут),
Одновременно препараты калия (панангин, аспаркам).
Слайд 667. При срыгивании:
1% р-р Церукала в/м 0,1-0,2 мг
2,5% р-р Аминазина (по 1
кап./кг 2-3 раза в день,
2% р-р Но-шпы 0,2 мл 1-2 р/день в/м или 1 табл.(0,005г)-2 р.,
0,1% р-р Метацина по 0,015 мл/кг в/м
8. При симптоме двигательных нарушений:
Мидокалм 0,005 – 2 р/день (3-4нед.),
Баклофен 0,0005г 2-3 р/день (3-4нед.),
Амизил 0,0001-0,0002г 1 р/день(3-4нед)
Слайд 679. При мышечной гипотонии:
Галантамин 0,5% р-р по 0,18 мг/кг п/к 1р/день N10.
Прозерин
0,05% по 0,009мг/кг в/м 1 раз N10-15,
Оксазил по 0,0001-0,0002г 1-2 р/день (3-4 недели)
Дибазол по 0,001 2 р/день (3-4 нед.),
Сангвиритрин по 0,0001-0,0002г - 1-2 р/день (4 недели).
10. Для улучшения процессов миелинизации:
- Витамины группы В
Слайд 68
11. Рассасывающая терапия:
- Лидаза по 8-12 Ед в/м, ч/з день N10-15,
Алоэ 0,3-0,5
в/м, ч/з день N10-15.
12. Для восстановления трофических процессов назначают ноотропы:
- Пирацетам 50-100 мг/кг 1-2 р/день, (курс от 2-3нед. до 2-6мес.)
Энцефабол по 1 мл сиропа 2-3 р/день или по 0,025 г. через 30 мин после кормления (курс 2 нед.-3 мес.),
Церебролизин по 0,3-0,5 мл в/м, 1 р/д.
N20 через день,
- кортексин 5-10 мг, в/м
Слайд 69
16. Физиолечение
- Электрофорез ШОП со спазмалитиками и обезболивающими препаратами, а в дальнейшем
препараты рассасывающего действия.
Слайд 70
- Массаж и лечебную гимнастику начинат с 3-4 недели
Слайд 71 Всем детям с перинатальными поражениями необходимо проводить полное комплексное обследование, включающее
в себя снимки черепа и шейного отдела в двух проекциях, осмотр глазного дна в динамике, Эхо-ЭГ, нейросонографию, исследование крови на ВУИ с определением титра антител к Ig A, M, G, реакции ПЦР.
Слайд 72
Ранняя диагностика гипоксически-ишемических, родовых повреждений, ВУИ у новорожденных позволит своевременно
переводить детей с перинатальной патологией ЦНС в специализированное отделение.
Слайд 73
Адекватная терапия должна проводиться с периода новорожденности и наблюдение надо осуществлять ежемесячно
на 1-м году жизни, своевременно назначать комплексную реабилитационную терапию, осмотр узких специалистов в динамике.