Прекращение ИВЛ

План лекции
Часть первая
Прекращение ИВЛ или WEANING
Часть вторая
Деканюляция трахеи

Часть первая
Прекращение ИВЛ или WEANING
Определения
Протоколы и рекомендации
Простой weaning
Сложный weaning
Длительный weaning
Трахеостомия и weaning
Режимы ИВЛ и weaning

Поехали!
Определения
Протоколы и рекомендации
Простой weaning
Сложный weaning
Длительный weaning
Трахеостомия и weaning
Режимы ИВЛ и weaning

WEANING
Мадонна Литта, 1480 г.
Мадонна с гвоздикой, 1473 г.

WEANING
Мадонна Литта, 1480 г.
Мадонна с гвоздикой, 1473 г.
ИВЛ
Самостоятельное
дыхание
(from mechanical
ventilation)

6 международная
согласительная конференция
по интенсивной терапии

Простой weaning – успешное прекращение ИВЛ
без осложнений с первой попытки
Сложный weaning – успешное прекращение ИВЛ
потребовало 2-3 SBT или заняло до 7 дней
Длительный weaning – 3 или более неуспешных
попытки или длительность более 7 дней
от первого SBT
SBT: тест спонтанного дыхания или spontaneous
breathing trial

Тест спонтанного дыхания или
spontaneous breathing trial (SBT)
Пациент дышит самостоятельно 30-120мин в СРАР, в PSV или совсем без поддержки
Оценка функции:
дыхания,
гемодинамики,
признаков утомления,
сознания

Часть первая
Определения
Протоколы и рекомендации
Простой weaning
Сложный weaning
Длительный weaning
Трахеостомия и weaning
Режимы ИВЛ и weaning

1996
Исследование показало
уменьшение длительности ИВЛ
и сокращение времени пребывания
в отделении ИТ при использовании
протокола WEANING

1996
1) Ежедневная оценка
PaO2/FiO2 >200
PEEP < 5
Адекватный кашель
f/Vt < 105
Нет вазопрессоров
Нет седации
2) 2-часовой SBT
PSV или T- tube
Протокол

1996
76% IMV
100%CPAP

1997

2000

2001

УМЕРЛО 20(41%) 16(31%)

Рекомендации по weaning и прекращению ИВЛ на основе доказательной медицины
(2001)

Критерии готовности к SBT
Оценка результатов SBT
Реинтубация в 8 раз повышает
риск развития нозокомиальной пневмонии
в 6-12 раз увеличивается смертность
Трахеостомия облегчает weaning, переносимость ИВЛ, меньше седации, легче активизировать пациента

Критерии готовности к weaning и SBT
Адекватный кашель
Отсутствие мокроты
Разрешение заболевания потребовавшего ИВЛ
Стабилизация клинического состояния
Стабильная гемодинамика
Адекватная оксигенация
Адекватная функция легких
Нормализация уровня сознания

Оценка SBT
Объективные
показатели
Клинические
проявления
непереноси-
мости теста
Газообмен;
Оксигенация;
СО2; рН
Стабильная
гемодинамика
Стабильное
самостоятельное
дыхание
Нарушение сознания;
Ухудшение самочув-
ствия; обильный пот;
признаки усиления
работы дыхания

Прекращение ИВЛ

Адекватный газообмен
Стабильная гемодинамика
Разрешение основного заболевания
Спонтанная дыхательная активность
Четыре «ДА»
Хотя бы одно
«НЕТ»
SBT
SBT
пройден
SBT
не пройден
Продолжается ИВЛ
«экономия сил»
Проходимость дыхательных путей
Экстубация
Трахеостомия
Повторная оценка
Через 24ч
Положительная динамика
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ

6 международная
согласительная конференция
по интенсивной терапии

Простой weaning – успешное прекращение ИВЛ
без осложнений с первой попытки
Сложный weaning – успешное прекращение ИВЛ
потребовало 2-3 SBT или заняло до 7 дней
Длительный weaning – 3 или более неуспешных
попытки или длительность более 7 дней
от первого SBT
Простой weaning – 69%
Сложный weaning
Длительный weaning

Исследование
не показало
различий в
длительности ИВЛ
и эффективности
weaning между
действием
по протоколу и без протокола

Исследование
не показало
различий в
длительности ИВЛ
и эффективности
weaning между
действием
по протоколу и без протокола
Почему?

11 трайлов (исследований)
общее количество пациентов 1971
BMJ 2011; 342:c7237

BMJ 2011; 342:c7237
Использование протоколов привело к
снижению длительности ИВЛ, weaning,
пребывания в отделении ИТ

Наше отношение к протоколам
Мы используем алгоритм МакИнтайра
Учитываем индивидуальные особенности пациента
Протокол предлагает план действий, в который можно вносить поправки

Адекватный газообмен
Стабильная гемодинамика
Разрешение основного заболевания
Спонтанная дыхательная активность
Четыре «ДА»
Хотя бы одно
«НЕТ»
SBT
SBT
пройден
SBT
не пройден
Продолжается ИВЛ
«экономия сил»
Проходимость дыхательных путей
Экстубация
Трахеостомия
Повторная оценка
Через 24ч
Положительная динамика
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ

Часть первая
Определения
Протоколы и рекомендации
Простой weaning
Сложный weaning
Длительный weaning
Трахеостомия и weaning
Режимы ИВЛ и weaning

Cложности простого weaning
В общем ИТАР
Неоправданное продление ИВЛ
В нейрореанимации
Недооценка утомляемости пациента
Недооценка необходимости протекции дыхательных путей от аспирации

Собственные наблюдения
бульбарный синдром

Оценка нарушений глотания у интубированного больного
Cпособность больного широко открыть и закрыть рот
Способность проглотить слюну
Объем движения щитовидного хряща
Напряжение диафрагмы рта
Полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны
Объем движений языка
Реакция больного на интубационную трубку
Реакция на санацию трахеи
Горячев и другие/ Вопросы нейрохирургии №4 2006 стр24-28.

Часть первая
Определения
Протоколы и рекомендации
Простой weaning
Сложный weaning
Длительный weaning
Трахеостомия и weaning
Режимы ИВЛ и weaning

Если не получилось с первой попытки перейти на самостоятельное дыхание
Установить причину неудачи
Повтор после устранения причны
2 неудачные экстубации – показание к трахеостомии

Если не получилось с первой попытки перейти на самостоятельное дыхание
Установить причину неудачи
Повтор после устранения причны
2 неудачные экстубации – показание к трахеостомии
Реинтубация в 8 раз повышает
риск развития
нозокомиальной пневмонии
в 6-12 раз увеличивается смертность

Часть первая
Определения
Протоколы и рекомендации
Простой weaning
Сложный weaning
Длительный weaning
Трахеостомия и weaning
Режимы ИВЛ и weaning

Респираторная
перегрузка
Сердечная перегрузка
Нейромышечные
Нейропсихические
Метаболические
Анемия
Питание

Часть первая
Определения
Протоколы и рекомендации
Простой weaning
Сложный weaning
Длительный weaning
Трахеостомия и weaning
Режимы ИВЛ и weaning

Длительная ИВЛ –
показание для трахеостомии
Оптимальные сроки выполнения трахеостомии не определены
При наличии показаний операция выполняется безотлагательно

1.надёжное обеспечение проходимости дыхательных
путей и защита от аспирации
2.качество санации ротоглотки
3.облегчается санация ТБД
4.комфорт пациента
5.возможно кормление через рот
Выгоды ожидаемые от трахеостомии 1

6.нет травматизации гортани
7.нет травматизации голосовых складок
8.уменьшение мертвого пространства
9.снижение сопротивления дыхательных путей
10.уменьшение работы дыхания
Выгоды ожидаемые от трахеостомии 2

11.oблегчение прекращения респираторной
поддержки и сокращение длительности ИВЛ
12.yменьшение числа ВАП
13.cокращение времени пребывания в ИТАР
14 cокращение времени пребывания в Л/У
15.cнижение смертности
Выгоды ожидаемые от трахеостомии 3

Уменьшается мертвое пространство
Aнатомическое мертвое пространство:
общий объём : ~ 2 ml/kg BW
грудной объём : ~ 50%
внегрудной объём: ~ 50%
Pierson DJ, Resp Care 2005
Мертвое пространство уменьшается !
Вутр. диаметр(мм) тип длина(см) мертвое (МЛ)
пространство

Изменение работы дыхания (WOB)
интубирован
после экстубации
после трахеостомии
Davis K, Arch Surg 1999

Уменьшение работы дыхания (WOB: work of breathing)
Pierson DJ, Resp Care 2005; Davis K, Arch Surg 1999
После трахеостомии работа дыхания уменьшается!

Часть первая
Определения
Протоколы и рекомендации
Простой weaning
Сложный weaning
Длительный weaning
Трахеостомия и weaning
Режимы ИВЛ и weaning

Режимы ИВЛ должны соответствовать следующим требованиям
Не угнетать спонтанного дыхания больного
Поддерживать адекватную вентиляцию легких и оксигенацию
Уменьшать нагрузку на дыхательтные мышцы
Создавать условия для поэтапного перехода к самостоятельному дыханию
Быть максимально комфортными

Режимы ИВЛ и weaning
SIMV
MMV Dräger
Режимы на основе двух уровней СРАР типа «BIPAP» Dräger
«AUTOMODE» Servo-i и Inspration LS
«Adaptive support ventilation»
«ASV» на аппаратах фирмы Hamilton- medical

Названия режимов на основе двух уровней СРАР
1 названия, принадлежащие фирмам:
1.1. «Biphasic positive airway pressure» («BIPAP») Dräger
1.2 «Duo-PAP» Hamilton Galileo, G-5
1.3 «ARPV/ Biphasic» Viasys Avea
1.4 «BiVENT» «Bi-vent» MAQUET Servo-s, Servo-i
1.5 «Bilevel» Puritan Bennett 840
1.6 «SPAP» E-Vent Inspiration LS
2 названия, доступные всем:
2.1 «Airway pressure release ventilation» («APRV»)
2.2 «Intermittent CPAP».
2.3 «CPAP with release».

О режимах ИВЛ прочтите в нашей книге «Основы ИВЛ»
Книга в свободном доступе на сайте NSICU.RU
в формате pdf и как электронная книга

План лекции
Часть первая
Прекращение ИВЛ или WEANING
Часть вторая
Деканюляция трахеи

Критерии готовности трахеостомированного пациента к деканюляции
Восстановление адекватного самостоятельного дыхания
Восстановление функции глотания
Отсутствие стенозов трахеи
Отсутствие трахеопищеводного свища
Окклюзионный тест