Пренатальный скрининг II триместра беременности

Пациентка К., 1969 г.р.
Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, по 7 дней, цикл 28 дней. Начало половой жизни в 18 лет. Состоит в первом браке, муж 1968 г.р. (37 лет) здоров, проф.вредности исключает.
Диагноз первичное бесплодие с 1999 г. Беременность первая

Течение беременности
Дата последней менструации: 22.03.06 г., течение первой половины беременности без осложнений.

УЗИ
Срок беременности 12 недель. Вид исследования: трансабдоминальный.
В полости матки визуализируется одно плодное яйцо. В плодном яйце определяется один плод.
Копчико-теменной размер плода 60мм, соответствует менструальному сроку беременности.
Бипариетальный размер плода 24мм, соответствует менструальному сроку беременности. Частота сердечных сокращений плода 167 ударов в 1 мин. Желточный мешок: не визуализируется.
Толщина воротникового пространства – 1,6мм. Длина носовых костей – 2,1мм.

УЗИ
Кости свода черепа – N. Срединные структуры головного мозга – N.
Позвоночник плода – N. Конечности плода – N.
Передняя брюшная стенка плода – N. Желудок – N.
Мочевой пузырь – N. Преимущественное расположение хориона по задней стенке матки.
Структура хориона: не изменена. Особенности придатков матки - без особенностей. Особенности строения стенок матки - без особенностей. Визуализация: удовлетворительная. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность 12 – 13 недель.

Двойной тест I триместра
Св.В-ХГЧ 40,2 МОМ 1,24
РАРР-А: 3,5 МОМ 1,38
Риск двойного теста ниже порога

Проводимая терапия
Пациенка получала метипред в дозе 1 таблетка в сутки. На момент проведения тройного теста срок беременности 17 недель 3 дня.

Тройной тест II триместра
АФП 59,83 МОМ 1,88
ХГЧ 25171,68 МОМ 1,34
Св.эстр. 0,79 МОМ 0,27
Расчетный риск синдрома Дауна 1:185

Можно ли выдавать такой результат?

Двойной тест у пациентки
Расчетный риск: 1:998
Средневозрастной риск (38 лет): 1:207

Течение беременности
В 21 неделю и в 30 недель беременности были проведены плановые ультразвуковые исследования экспертного уровня, не выявившие никаких маркеров синдрома Дауна.

Роды у пациентки
В 39 недель беременности произошли роды через естественные родовые пути. Родился живой доношенный плод мужского пола весом 3050 г. Пороков развития выявлено не было. Относительно низкая масса тела плода могла быть связана с назначением глюкокортикоидов в низких дозах - эффект, хорошо известный по данным литературы.

Три функциональных отдела стероидогенеза
Мать
Плацента
Плод
Прогестерон
Эстриол

ДЭА-С и эстрогены
90% эстриола после 20 недель беременности образуются из ДЭА-С плода
Большой выход ДЭА-С из надпочечника плода связан с низкой активностью 3β-гидроксистероид-дегидрогеназы
Протективным механизмом, защищающим плод от избытка андрогенной активности является быстрая конъюгация стероидов с сульфатом
В сутки плод вырабатывает более 200 мг ДЭА-С в день, в 10 раз больше матери

Надпочечники плода
Дифференцировка к 7 неделям беременности
Широкая фетальная зона и узкая дефинитивная зона
К концу первого триместра размеры надпочечников больше размеров почек
В течение последних недель беременности размеры увеличиваются в 4 раза
После 20 недель беременности надпочечники нуждаются в стимуляции АКТГ

Надпочечники плода
Фетальная зона
ДЭА-С
Дефинитивная зона
Кортизол
Альдостерон

Надпочечники плода
Кортизол плода регулируется отдельно от кортизола матери
Плацента не пропускает к плоду материнский кортизол за счет высокой активности 11β-гидроксистероид-дегидрогеназы (кортизол—кортизон)
Активность 11β-гидроксистероид-дегидрогеназы стимулируют эстрогены плаценты
Синтетические стероиды (метипред) легко проходят через плаценту и подавляют секрецию АКТГ у плода, снижая секрецию ДЭА-С и синтез эстрогенов
Уровень свободного эстриола в крови матери остается сниженным в течение 2 недель после прекращения приема дексаметазона

Эстриол
Конъюгация
Экскреция
Печень матери
Обратное всасывание
конъюгатов
ЖКТ матери
90% конъюгировано
10% свободный

Свободный эстриол
Уровень зависит от синтеза предшественников у плода, трансформации в плаценте, метаболизма в организме матери

Свободный эстриол
Снижение
Аномалии плода (анэнцефалия, трисомия 18)
Наследственная недостаточность сульфатазы плаценты (сцепленное с полом рецессивное наследование)
Хроническая гипоксия плода
Прием глюкокортикоидов и антибиотиков

Свободный эстриол
Повышение
Острая гипоксия плода
Врожденная гиперплазия коры надпочесников
Почечная недостаточность у матери