Презентация на тему Терапия и профилактика гриппа и гриппоподобных заболеваний

В то время, как люди думают, что они болеют гриппом, при самом тщательном анализе данных из лучших РКИ получается, что в зимний сезон грипп – это только 7-8% заболеваний
Почему гриппоподобные (ILI)?

Весна 2006, Россия

Пандемия?
5 мая
2 сентября

В MEDLINE с 1964 г. «триазавирин» - 2 раза
Одна (2009) – безопасность в воздухе рабочей зоны (значит, обманывают, что забыли препарат уже 15 лет!)
Вторая (2007) – испытание на культуре клеток против вируса гриппа H5N1
Что в профессиональных журналах?

В MEDLINE с 1964 г. «трибавирин» - 7271 !
В продаже как Рибамидил. Да, активен против гепатитов и гриппа (и др.), ОДНАКО настолько тератогенен и эмбриотоксичен, что производитель не рекомендует даже допускать беременных к обслуживанию пациентов с применением рибавирина
Что в профессиональных журналах?

Обещающими могут быть испытываемые средства
Больные должны получать испытанные

За большие деньги и влияние сражаются министерство, службы, производители, исследователи
МЗСР России выпустил рекомендации по лечению «высокопатогенного гриппа», в которых почти все – «неправда»
http://www.kagocel.com/main.php?id=100
Дискуссия остра

2006: критерии расчета запаса
профилактических и лечебных препаратов
для субъектов российской федерации на период пандемии гриппа МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2009: Временные методические рекомендации
«Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа A H1N1 для взрослых»
1. Лечение взрослых больных легкими формами гриппа, вызванного вирусом типа А H1N1.
1.1. Арбидол - суточная доза 800 мг...
или
Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50 000 ME и 100 000 ME через день в течение 10 дней...
1.3. Симптоматическое лечение (анальгетики, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, витамины) - по показаниям
2. Лечение взрослых больных среднетяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A H1N1
2.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом*:
Кагоцел - в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день; арбидол - суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней.
или Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50 000ME и 100 000ME через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема *
или Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания)*
или Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2-3 дня от начала заболевания)

V. Vlassov
Нуждаемся ли мы в доказательствах?

V. Vlassov
Нуждаемся ли мы в доказательствах?
Руководитель клиники гриппа и ОРЗ детей ВНИИ гриппа РАМН ДМН проф. В. П. Дриневский
Любая из противогриппозных вакцин окажет свое положительное действие
Неспецифическая профилактика: витаминотерапия, иммунокорригирующие и интерферониндуцирующие (дибазол, продигиозан, амиксин, циклоферон, фитолон, феокарпин, афлубин, анаферон и т.д.
Ухаживающим за больным принимать арбидол или ремантадин, смазывать нос оксолиновой мазью, интергеном, антифви-фито, пиносол, закапывать в нос лейкоцитарный интерферон, гриппферон или чигаин
Детям анаферон детский и альгирем

V. Vlassov
Нуждаемся ли мы в доказательствах?
При гипертермии детям – парацетамол, взрослым – анальгин, антигриппин.
При гриппе А и при других вирусных инфекциях ремантадин; его эффективность увеличивается при одновременном введении но-шпы, достаточно ¼ дозы Р; также эффективность Р увеличивается применением Интергена в нос. Детям Р в полимерной форме (Альгирем), в том числе профилактически, как индектор интерферона
Арбидол стимулирует иммунитет, в т.ч. профилактически

V. Vlassov
Нуждаемся ли мы в доказательствах?
Гриппферон – интраназально, возможно профилактически.
Индукторы интерферона: фитолон, анаферон
Противовоспалительный и антиоксидантный: пиносол.
В первые дни в нос показан чигаин (секреторный иммуноглобулин из женского молозива)
Довольно успешно для лечения и профилактики применение гомеопатического афлубин’а
Антибиотики не показаны, только при бактериальных осложнениях

V. Vlassov
Нуждаемся ли мы в доказательствах? (2004)
Амантадин при гриппе А у взрослых сокращает симптоматический период примерно 1 день против плацебо, и если начат ранее 2 дней от начала симптомов.
Ингаляции зинамивиром при гриппе А и Б у взрослых сокращает симптоматический период примерно 1 день против плацебо , и если начат ранее 2 дней от начала симптомов.
Оселтамивир per os при гриппе А и Б у взрослых сокращает симптоматический период примерно 1 день против плацебо , и если начат ранее 1.5 дней от начала симптомов; побочные эффекты.
Ремантадин per os при гриппе А у взрослых сокращает симптоматический период примерно 1 день против плацебо , и если начат ранее 2 дней от начала симптомов; побочные эффекты.
Не найдено доказательств того, что противовирусные препараты снижают частоту серьезных осложнений гриппа.

V. Vlassov
Схема
Не рассматриваем симптоматические средства
Помним, что в клинике грипп и подобные ему заболевания неразличимы

V. Vlassov
Подход от Clinical Evidence
Разделяем лечение и профилактику
Разделяем важные исходы: частоту заболевания, длительность болезни, длительность потери трудоспособности
Разделяем качество доказательств (высокое – ДВК, среднее – ДСК, низкое – ДНК)
Классифицируем на
Полезно (вероятно)
Баланс пользы и вреда
Вредно (вероятно)

Эффективность вакцин в профилактике гриппа
Вероятно эффективны
Вакцинация взрослых (предотвращение заболевания)
Вакцинация детей (предотвращение симптомов и/или инфекции; до 2 лет – нет данных)
Эффективность неизвестна
Вакцинация пожилых (предотвращение случаев и осложнений)

Эффективность вакцин в профилактике гриппа
Если из 100 лиц с ГПЗ лишь у 10 - грипп
Эффективность вакцины в эксперименте – 80% (максимум!), т.е. из 10 при вакцинации не заболеют 8
ИЗ 100 ЗАБОЛЕВАЮЩИХ ПРОСТУДОЙ ВАКЦИНА ПРЕДОТВРАТИТ ЗАБОЛЕВАНИЕ У 8

Полезна ли химиопрофилактика гриппа?
Вероятно, полезны
Орально ингаляции занамивира – предотвращение симптомов гриппа А и В
Баланс пользы и вреда
Орально амантадин в профилактике гриппа А
Орально оселтамивир в профилактике симптомов гриппа А и В
Вероятно неэффективно или вредно
Орально римантадин для профилактики гриппа
Размер эффекта везде мал

Химиопрофилактика занамивиром, оральные ингаляции
Профилактика симптомов
Сравнительно с плацебо – более эффективен в профилактике симптомов гриппа, но не простуды (ДВК).
Профилактика инфекции
Сравнительно с плацебо постконтактная профилактика более эффективна в сокращении частоты и длительности случаев клинического гриппа и гриппоподобных состояний у индивидов и в домохозяйствах (ДСК).

Химиопрофилактика - оселтамивир
Профилактика симптомов
Сравнительно с плацебо более эффективен против симптомов гриппа А и В, но не против гриппоподобных (ДВК).
Профилактика инфекции
Сравнительно с плацебо профилактика после контакта может быть более эффективной против сомптомного гриппа (ДНК).
Нежелательные эффекты
Ассоциируется с тошнотой, самоповреждением и делирием

Противовирусные в лечении гриппа
Вероятно полезны
Ингаляции занамивира в раннем лечении гриппа А или В (сокращение периода симптомов и частоты осложнений)
Баланс пользы и вреда
Римантадин для раннего лечения гриппа А
Вероятно неэффективно или вредно
Амантадин для раннего лечения гриппа А
Не знаем

Занамивир в лечении
Длительность периода симптомов
Сравнительно с плацебо эффективен в сокращении периода симптомов гриппа и гриппоподобных у взрослых и детей до 12 лет (ДСК).
Время до возвращения к обычной активности
Сравнительно с плацебо м.б. более эфффективен в сокращении периода до возврата к работе (ДНК).
Профилактика осложнений
Сравнительно с плацебо м.б. эффективнее у людей в гриппоподобными симптомами (ДНК).
Примечание: нет прямой информации об эффектах применения у пожилых.

Занамивир
Все РКИ в СО – на людях с лабораторно подтвержденным гриппом или в течение 48 часов от начала симптомов.
Не ясно, как эти сведения относятся к повседневной практике.
Эффективность занамивира в IТТ-анализе дает основания полагать его эффективным, когда имеет место вспышка гриппа, но мы не знаем, будет ли он работать в пандемию.
Есть основания полагать, что применительно к свиному гриппу занамивир – самый эффективный

Оселтамивир в лечении гриппа
Длительность
Сравнительно с плацебо эффективен в снижении длительности симптомов у детей до 12 лет, вызывает тошноту (ДСК).
Время до возвращения к работе
Сравнительно с плацебо эффективен в облегчении симптомов и ускорении возвращения к нормальной активности (ДВК).
Профилактика осложнений
Сравнительно с плацебо возможно эффективен в снижении частоты отита и воспаления НДП, бронхита у взрослых при гриппе (не при гриппоподобных) (ДНК).
Побочные эффекты
М.б. Связан с развитием делирия, самоповреждением.

Оселтамивир в лечении гриппа
Длительность
Сравнительно с плацебо эффективен в снижении длительности симптомов у детей до 12 лет, вызывает тошноту (ДСК).
Время до возвращения к работе
Сравнительно с плацебо эффективен в облегчении симптомов и ускорении возвращения к нормальной активности (ДВК).
Профилактика осложнений
Сравнительно с плацебо возможно эффективен в снижении частоты отита и воспаления НДП, бронхита у взрослых при гриппе (не при гриппоподобных) (ДНК).
Побочные эффекты
М.б. Связан с развитием делирия, самоповреждением.
FDA уже давно дала Рош указание поместить на этикетке тамифлю: “Не доказано положительное действие на возможные последствия (вкл. госпитализацию, летальность, экономические последствия) сезонного, птичьего или пандемического гриппа.”

ДОМОЙ: Арбидол
Химическое название: этилового эфира 6-бром-5-гидрокси-1-метил-4-диметиламинометил-2-фенилтиометилиндол-3-карбоновой кислоты гидрохлорид моногидрат.
Разработан в СССР ~30 лет назад
Производился рядом предприятий
В 2005-2009 г по размерам продаж – абсолютный чемпион в рознице благодаря рекламной компании новых владельцев бренда (Фармстандарт)

Арбидол
06.05.09 http://arbidol.ru/index.php
Арбидол - главный приоритет в период пандемии
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) может объявить о введении 6 наивысшего уровня пандемической угрозы вируса гриппа штамма A/H1N1 при наличии отчетливых признаков распространения болезни за пределами Северной Америки. Согласно последнему сообщению, количество зараженных вирусом уже превысило 1,5 тысячи человек.

Страница диагностики для arbidol.ru
Сайт занесен в список подозрительных веб-сайтов – посещение этого сайта может нанести вред вашему компьютеру.
... несколько раз (2) за последние 90 дней была замечена подозрительная активность.
Из протестированных нами за последние 90 дней страниц данного сайта (33) в загрузке и установке вредоносного программного обеспечения без разрешения пользователя было замечено 28. Последний раз сайт просматривался Google 2009-06-14, а подозрительное содержание было обнаружено 2009-06-14.Malicious software includes 61 exploit(s), 7 scripting exploit(s), 5 trojan(s). Successful infection resulted in an average of 1 new process(es) on the target machine.

Арбидол - утверждения
Клинические испытания препарата, проведенные более чем на 9 000 пациентов, а также более чем 15-летний опыт его использования ... показали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость препарата у пациентов.
Препарат обладает широким спектром противовирусной активности, ингибируя репродукцию трех основных антигенных подтипов H1N1, H2N2, H3N2 и ремантадинрезистентных вирусов гриппа А человека, вирусов гриппа А птиц Н5 и Н9, вызвавших заболевания людей и птиц, вирусов гриппа В и С, а также респираторно-синцитиального вирусов, парагриппа, ротавирусов, коронавирусов (ТОРС) и аденовирусов в культуре клеток... Данные о широком спектре действия Арбидола были подтверждены в его клинических испытаниях.

Арбидол - исследования
В MEDLINE на декабрь 2009 г.
47 текст упоминающий арбидол;
30 касается людей
11 – клинические испытания
7 - РКИ

Арбидол - исследования
Gatich RZ et al. [Viferon suppositories in the treatment of influenza in adults] Antibiot Khimioter. 2008;53(3-4):13-7. Russian.
Kolobukhina LV et al. [Evaluation of the efficacy of wiferon and arbidol in adult influenza] Vopr Virusol. 2008 Jan-Feb;53(1):31-3. Russian.
Kolobukhina LV et al. [Efficacy of ingavirin in adults with influenza] Ter Arkh. 2009;81(3):51-4. Russian.
Semenenko TA et al.[Characteristics of the immune status in specific and nonspecific prophylaxis of influenza in elderly persons] Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2005 Nov-Dec;(6):24-8. Russian.
Wang MZ et al. [Efficacy and safety of arbidol in treatment of naturally acquired influenza] Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2004 Jun;26(3):289-93. Chinese.
Liu MY et al. Pharmacokinetic properties and bioequivalence of two formulations of arbidol: an open-label, single-dose, randomized-sequence, two-period crossover study in healthy Chinese male volunteers. Clin Ther. 2009 Apr;31(4):784-92. From China

Арбидол - исследования
Две публикации 2008 г. – одно исследование ЛВ Колобухиной с соавт., где исследовали ЛС виферон, и обнаружили, что он эффективнее арбидола в лечении гриппа А,В.
В исследование включено 101 человек, т.е. было примерно по 30 человек в группе. Источник финансирования этого исследования неясен, оно опубликовано дважды в разных журналах.
Третья статья Колобухиной и др. – ингавирин лучше плацебо и арбидола
Четвертая – (Васильев 2009) – примерно как виферон

Арбидол - исследования
Т.А. Семененко с соавт. (2005) на малом числе пациентов (125) исследовали эффективность вакцинации против гриппа и (или) приема арбидола. Это исследование дает примерно по 30 человек в группе. Авторы нашли, что у принимавших арбидол титры антител растут быстрее, но
не описали клинически значимых эффектов.

Арбидол - исследования
MZWang et al. 2004 описывается как двойное слепое. Включили 232 человека и из реферата можно понять (статья опубликована на китайском), что включенным в исследование людям с простудными симптомами арбидол не помогал.
Когда из исследования исключили всех, у кого грипп не был подтвержден лабораторно задним числом, у оставшихся (половина из
включенных в исследование) обнаружился эффект – сокращение продолжительности симптоматического периода на одни сутки.

Арбидол –
неопубликованные исследования,
о качестве которых мы не можем судить

Странные препараты…
Ингавирин (валента) – противовирусное, противовоспалительное, иммуномодулирующее
Витаглутам (дикарбамин) имидазолилэтанамид пентандионовой кислоты - Стимулятор лейкопоэза. Ускоряет дифференцировку и функциональное созревание нейтрофилов.

Странные препараты…
Кагоцел – «иммуностимулятор» производства «Ниармедик Плюс» – предприятия при Институте эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи РАМН