Преждевременные роды

Рекомендации ВОЗ по преждевременным родам

Основные причины преждевременных родов
Инфекция (острая, хроническая, системная, восходящая; бактериальная и/или вирусная) за счет повышенного уровня провоспалительных цитокинов.
Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, и как следствие этих процессов, развитие плацентарной недостаточности, повышение уровня кортикотропин-релизинг гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, развитие преждевременных родов или элективное завершение беременности преждевременно.
Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение простагландина, активацию протеаз, отслойку плаценты - наиболее частая причина досрочного элективного родоразрешения.
Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизма. За счет растяжения клеток миометрия происходит активация рецепторов окситоцина, выброс интегринов, появление щелевых контактов – развитие преждевременных родов.

Маркеры преждевременных родов
Оценка состояния шейки матки и нижнего сегмента (схема Arias F.) УЗИ-диагностика (шкала Липмана).
Плодовый фибронектин – гликопротеин в слизи шейки матки – его обнаружение в 24 недели означает риск ПР.
Кортикотропин – релизинг гормон – в плазме крови матери в 20 недель в 3-4 раза выше при ПР (в сочетании с повышенным αFp точность диагностики выше).
Определение эстриола в слюне – уровень выше 2,1 ng/мл в 21-25 недель – увеличен риск ПР.
Высокий уровень βХГ, αFp в середине беременности – показатель плацентарной недостаточности. βХГ в слизи цервикального канала выше 50 miu/ml в 24-28 недель риск родов до 34 недель.
Определение цитокинов TNFα, il-1β, il-6 в крови матери – маркер ПР. il-6 в слизи цервикального канала маркер ПР и внутриутробной инфекции.

Оценка шейки матки у пациенток с угрозой ПР (Arias F., 1984)

Маркеры преждевременных родов по данным трансвагинального УЗИ (А.Д. Липпман и соавт. 1996)
Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и повторнобеременных при сроке менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.
У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3.7 см для перво- и 4.5 см - для повторнобеременных.
У многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13-14 нед составляет 3.6-3.7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 нед до 2.9 см.
Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком истмико-цервикальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции.
Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2.58 до 4.02 см.
Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1.16±0.04, при норме равной 1.53±0.03.

Маркеры преждевременных родов
Оценка состояния шейки матки и нижнего сегмента (схема Arias F.) УЗИ-диагностика (шкала Липмана).
Плодовый фибронектин – гликопротеин в слизи шейки матки – его обнаружение в 24 недели означает риск ПР.
Кортикотропин – релизинг гормон – в плазме крови матери в 20 недель в 3-4 раза выше при ПР (в сочетании с повышенным αFp точность диагностики выше).
Определение эстриола в слюне – уровень выше 2,1 ng/мл в 21-25 недель – увеличен риск ПР.
Высокий уровень βХГ, αFp в середине беременности – показатель плацентарной недостаточности. βХГ в слизи цервикального канала выше 50 miu/ml в 24-28 недель риск родов до 34 недель.
Определение цитокинов TNFα, il-1β, il-6 в крови матери – маркер ПР. il-6 в слизи цервикального канала маркер ПР и внутриутробной инфекции.

Тактика ведения и лечения угрозы преждевременных родов
сроком гестации
состоянием матери состоянием плода
целостью плодного пузыря
характером сократительной деятельности матки
степенью изменений шейки матки
наличием кровотечения и его тяжестью

Тактика ведения беременных с угрозой прерывания
Решить вопрос какой вид токолитической
терапии следует использовать;
Ускорить «созревание» легких плода,
улучшить его состояние;
Определить предполагаемую причину
угрозы прерывания и проводить лечение
патологических состояний параллельно
с токолитической терапии.

Ca2+
MLCK
OR
PgFR
AC
actin+myosin
сокращения
OT
PgF
(+)
(+)
Ca2+ каналы
Ca2+
СAM
(+)
NO
gGMP
(-)
САМР
АТР
(-)
β- миметики
Механизм токолитического действия β-миметиков
βAR

Токолитические средства
0,5 мг в 250-400,0 мл физиологического раствора в/в капельно постепенно увеличивая дозу под контролем пульса и АД. Длительность терапии 48-72 часа
за 20 минут до конца капельницы 1 таблетка (5мг) per os через каждые 4 часа.
Альтернативный вариант
пульсовой – 0,25 мг подкожно через 3 часа.
контроль уровня глюкозы в крови!
Эффективность - 86%
Десенситизация рецепторов через 48 часов –
снижение эффективности β-миметиков
Применение дексаметазона и прогестерона
Замедляет десенситизацию рецепторов

Противопоказания для применения β-миметиков:
Сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца);
Внутриматочная инфекция или подозрение на нее;
Многоводие;
Кровотечение при предлежании или отслойки плаценты;
Подозрение на несостоятельность рубца на матке;
Тиреотоксикоз;
Глаукома;
Тяжелые формы сахарного диабета;
Нарушения сердечного ритма у плода, аномалии развития плода.

Побочные действия и осложнения применения β-миметиков

Ca2+
MLCK
OR
PgFR
AC
actin+myosin
сокращения
OT
PgF
(+)
(+)
Ca2+ каналы
Ca2+
СAM
(+)
NO
gGMP
(-)
САМР
АТР
(-)
MgSO4
Механизм токолитического действия MgSO4
βAR

Токолиз сульфатом магния
4 г магния (40 мл 10% магния сульфата) в/в медленно 10-20 минут – вводная доза
20 г сульфата магния в 1 литре физиологического раствора, скорость введения 2 г в 1 час (100 мл в час) 12-24 часа
Контроль: - диурез (не менее 30 мл/час)
- число дыханий (не менее 15 вдохов в минуту)
- сухожильные рефлексы
Антитод – глюконат кальция

Побочные действия сульфата магния
Противопоказания :
- гипотония
- миастения

Ca2+
MLCK
OR
PgFR
AC
actin+myosin
сокращения
OT
PgF
(+)
(+)
Ca2+ каналы
Ca2+
СAM
(+)
NO
gGMP
(-)
САМР
АТР
(-)
Индометацин
Механизм токолитического действия индометацина
βAR

Индометацин
1
сутки
2-4
сутки
5-6
сутки
7-9
сутки
50 мг
150 мг
100 мг
200 мг
7-9 дней 1000 мг
Эффективность составила 72%.
Применять до 32 недель беременности

Побочные действия индометацина

Ca2+
MLCK
OR
PgFR
AC
actin+myosin
сокращения
OT
PgF
(+)
(+)
Ca2+ каналы
Ca2+
СAM
(+)
NO
gGMP
(-)
САМР
АТР
(-)
Нифедипин
Механизм токолитического действия блокатора
кальциевых каналов - нифедипина
βAR

Блокаторы кальциевых каналов
НИФЕДИПИН – I. 10-20 мг каждые 6 часов
per os. или
сублингвально
II. 10 мг сублингвально
каждые 20 минут 3 дозы
затем 10 мг каждые
6 часов
III. Начальная доза 30 мг
затем 20 мг через 8
часов до прекращения
схваток.
! Нельзя сочетать с магнием

Побочные действия нифедипина

Ca2+
MLCK
OR
PgFR
AC
actin+myosin
сокращения
OT
PgF
(+)
(+)
Ca2+ каналы
Ca2+
СAM
(+)
NO
gGMP
(-)
САМР
АТР
(-)
Атосибан
Механизм токолитического действия атосибана
βAR

АТОСИБАН
– антогонист рецепторов окситоцина
0,9 мл (7,5 мг) – п/к
5,0 мл (7,5 мг) – в/в
6,75 мг в/в в течение 1 минуты - затем
в/в капельно 300 мкг в 1 минуту - 3 часа,
100 мкг в минуту до 45 часов.
Длительность токолиза 48 часов,
доза 330 мг (курс лечения стоит 515£)

ПРОГЕСТЕРОН
в профилактике преждевременных родов
Применение
17α-гидроксипрогестерон – 250 мг еженедельно с 20 недель до 36 недель в группах риска снизило частоту преждевременных родов в 2 раза;
свечи вагинальные - 200 мг прогестерона - снизило частоту преждевременных родов в 2 раза
При развившейся родовой деятельности
эффекта от прогестерона нет

Сочетанное применение токолитиков
β- миметики и сульфат магния может быть эффективным,
но резко возрастает частота
сердечно-сосудистых побочных осложнений
β- миметики + индометацин эффективно с меньшими
дозами и более низким уровнем побочных
реакций
β- миметики+ нифедипин – эффективно с более
низкими дозами и меньшими побочными реакциями
! Сульфат магния и нефидипин
опасно из-за возможных реакций
скелетной мускулатуры
Релаксация матки прибором РТ-М1 - сочетается со всеми токолитиками

Профилактика РДС
Бетаметазон 12 мг в/м через 24 часа 2 дозы.
Дексаметазон 6 мг в/м через 6 часов 4 дозы.
per os.
дексаметазон 2 мг (4 таблетки) 4 раза 1-ый день;
по 2 мг 3 раза – 2-ой день
по 2 мг 2 раза – 3-ий день

Ургентное родоразрешение
при преждевременном излитии вод.
Ургентное родоразрешение со стороны плода:
Выпадение петель пуповины
Компрессия пуповины при
маловодии, дистресс плода
Ургентное родоразрешение со стороны матери:
Хориоамнионит индуцированные роды
Кровотечение кесарево сечение
Кесарево
сечение

Выжидательная тактика при преждевременном излитии вод

Скорость раскрытия шейки матки
Достоверность различий: р<0,001 3-1; p<0,05 2-1

Показатели сократительной деятельности матки
Р<0,01 - < 0,001

Основные причины преждевременных родов
Инфекция (острая, хроническая, системная, восходящая; бактериальная и/или вирусная) за счет повышенного уровня провоспалительных цитокинов.
Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, и как следствие этих процессов, развитие плацентарной недостаточности, повышение уровня кортикотропин-релизинг гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, развитие преждевременных родов или элективное завершение беременности преждевременно.
Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение простагландина, активацию протеаз, отслойку плаценты - наиболее частая причина досрочного элективного родоразрешения.
Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизма. За счет растяжения клеток миометрия происходит активация рецепторов окситоцина, выброс интегринов, появление щелевых контактов – развитие преждевременных родов.