ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ЦЕЛИ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Основная цель противоинфекционной профилактики в хирургии - предупреждение послеоперационных инфекций и смерти от них
Сопутствующая цель - уменьшение продолжительности и стоимости пребывания пациента в стационаре
ИНФЕКЦИИ БЫЛИ И ОСТАЮТСЯ ВАЖНЕЙШЕЙ ПРОБЛЕМОЙ МЕДИЦИНЫ И ХИРУРГИИ. С ИНФЕКЦИЯМИ СВЯЗАНЫ:
ВЫСОКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ
ЕЖЕГОДНЫЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
УВЕЛИЧЕНИЕ СРОКОВ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ

ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ИОХВ)
США:
ИОХВ составляют 38% всех случаев госпитальных инфекций в хирургических стационарах
летальные исходы у хирургических пациентов с госпитальными инфекциями в 77% случаев обусловлены ИОХВ
возникновение ИОХВ увеличивает:
срок госпитализации одного больного на 7 - 10 дней
стоимость стационарного лечения пациента на 2000 - 3152 доллара США

ВЕЛИКОБРИТАНИЯ:
Стоимость ИОХВ для здравоохранения - 200 млн. фунтов стерлингов в год
РОССИЯ:
ИОХВ при плановых операциях развиваются в 6,5% случаев
ИОХВ несут ответственность за летальные исходы:
после плановых операций - в 12% случаев
после экстренных операций - в 27% случаев

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ЧАСТОТЫ ТЯЖЕЛЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Более сложные и длительные операции
Рост числа пациентов старшего возраста с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями
Операции по имплантации протезных материалов и трансплантации органов
Внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств
Рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам

Механизмы резистентности к антибиотикам
Природная
Непроницаемость клеточной стенки/мембраны
Отсутствие мишени для воздействия
Приобретенная
Чаще встречается у ГРАМ отрицательных возбудителей
Изменение организации бактериальной клетки
Продукция ферментов разрушающих антибиотики

Механизмы резистентности
Изменения внутренней организации бактериальной клетки
Бактериальная клетка становится непроницаемой для антибиотиков
Видоизменение метаболических процессов в бактериальной клетке
Видоизменение молекулы-мишени
Выработка ферментов, разрушающих антибиотики
Пенициллиназы
Цефалоспориназы
β-лактамазы
БЛРС
Карбапенемазы

Механизмы развития резистентности
Структурное изменение молекулы-мишени:
Отсутствие «материальной базы» для воздействия на микроорганизм
Образование нового метаболического пути не зависящего от воздействия антибиотика

ТИПЫ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН: ВЕРОЯТНОСТЬ
РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
I. « Чистые» операционные раны
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Плановые операции при «стерильном» операционном поле
В зоне вмешательства отсутствуют очаги воспаления
Не вскрываются полые органы дыхательного, мочеполового, желудочно-кишечного трактов и желчевыводящих путей
Нет нарушений правил асептики
Закрытие раны первичным натяжением
Вероятность послеоперационных инфекций - 10-12%

Показания к периоперационной антибиотикопрофилактике
Все операции на сердце
Любые операции с установкой сосудистых протезов
Большие ортопедические операции (протезирование суставов,
спондилодез и пр.)
Реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций (штифтов, пластин и др.)
Операции на молочной железе
Нейрохирургические операции
Экстренные «чистые» операции
Инфекции разреза или органа/полости после указанных
«чистых» операций могут привести к катастрофическим
последствиям!

II. «Условно-чистые» операционные раны
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Вовлечение полых органов дыхательного, мочеполового, желудочно-кишечного трактов и желчевыводящих путей.
Отсутствие существенных повреждений органов и выраженной контаминации операционного поля их содержимым
Незначительные технические погрешности в ходе операции
Повторные операционные разрезы через «чистую» рану в течение 7 дней
Операционные раны после ургентных и неотложных операций, по другим критериям™ входящие в группу «чистых»
Операционные разрезы по поводу тупых травм без разрыва полых органов
Раны после некоторых неполостных операций (флебэктомия у пациентов с трофическими нарушениями без язв; погружной остеосинтез при закрытых переломах)
Вероятность послеоперационных инфекций - 10-12%

Показания к периоперационной антибиотикопрофилактике
-Показана при всех операциях.
Доказана способность снижать частоту
послеоперационных инфекций до 1 - 2%.

III. «Контаминированные» операционные раны
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
• Выявленные признаки острого негнойного воспаления
• Значительный выброс содержимого полых органов
• Контаминация раны инфицированной мочой при операциях на мочеполовом тракте или желчью при вмешательствах на желчевыводящих путях
• Серьезные нарушения правил асептики в ходе операции (например, открытый массаж сердца)
• Травматические повреждения и проникающие ранения, обработанные в течении первых 4 часов
Вероятность послеоперационных инфекций - 20-22%

Показания к периоперационной антибиотикопрофилактике
Пациенты получают курс антибактериальной
терапии по поводу первичной хирургической инфекции,
который начинается до операции и продолжается в послеоперационном периоде.
Периоперационное введение антибиотиков
с использованием технологии антибиотикопрофилактики
снижает частоту послеоперационных инфекций до 10%.

IV. «Грязные» операционные раны
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Выявленные признаки гнойного воспаления
Предоперационная перфорация полых органов
Травматические раны с нежизнеспособными тканями и проникающие ранения
до обработки > 4 часов)
Раны после некоторых неполостных операций (флебэктомия у пациентов с трофическими язвами)
Подразумевается присутствие в области хирургического вмешательства этиологически значимых микроорганизмов уже до операции
Вероятность послеоперационных инфекций - 20-22%

Показана антибиотикотерапия в полном объеме, даже если антибиотик вводился с профилактической целью до операции

ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ОПЕРАЦИИ ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Внедрение любых трансплантатов, Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки
протезов или имплантатов
Кардиохирургия Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки,
коринебактерии, грамотрицательные бактерии
Нейрохирургия Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки
Операции на молочной железе Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки
Ортопедия (протезирование Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки,
суставов, закрытые переломы - грамотрицательные бактерии
применение внутренних
фиксирующих устройств)
Торакальные: лобэктомия, Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки,
пневмонэктомия, другие операции: Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные
бактерии в области средостения,
торакостомия с закрытым дренажом
Сосудистая хирургия : Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки
Аппендэктомия Грамотрицательные бактерии, анаэробы
Операции на желчевыводящих Грамотрицательные бактерии, анаэробы
путях
Колоректальные операции Грамотрицательные бактерии, анаэробы
Гастродуоденальные операции Грамотрицательные бактерии, стрептококки, анаэробы рото-
глотки
Голова и шея (большие Staphylococcus aureus, стрептококки, анаэробы ротоглотки
операции с разрезом через слизистую оболочку ротоглотки)
Акушерские и Грамотрицательные бактерии,
гинекологические операции энтерококки, стрептококки группы В, анаэробы
Урологические операции Грамотрицательные бактерии

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РИСК РАЗВИТИЯ ИОХВ
ПАЦИЕНТ
Возраст, вес, характер питания
Диабет
Курение
Сопутствующие инфекции и заболевания
Колонизация полости носа S.aureus
Состояние местного и общего иммунитета
Терапия стероидными гормонами
Срок предоперационной госпитализации

ХАРАКТЕРИСТИКИ ОПЕРАЦИИ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РИСК РАЗВИТИЯ ИОХВ
ОПЕРАЦИЯ
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Бритье перед операцией
«Колонизированный» персонал
АНТИСЕПТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА рук хирурга и кожи пациента
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Окружающая среда в операционной
Стерилизация хирургических инструментов
Микробная контаминация раны
Значительная кровопотеря
Продолжительность операции
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛ АСЕПТИКИ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Уход за послеоперационной раной
ВСЕ ЭКСТРЕННЫЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ:
Не следует стремиться к полной эрадикации бактерий.
Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания
Введение антибиотика ранее чем за 1 час до операции или после ее окончания является неэффективным в плане снижения частоты гнойных хирургических осложнений.
Внутривенный путь введения антибиотика признан оптимальным
Aнтибиотик при плановых и экстренных операциях должен быть введен во время вводного наркоза - за 30 - 40 минут до начала операции (первого разреза)
Исключение: операция кесарева сечения - препарат вводится матери внутривенно сразу после пережатия пуповины

Продолжение введения антибиотика более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики
При «контаминированных» или «грязных» операциях антибиотики обычно назначаются периоперационно (до операции и в послеоперационном периоде) для лечения уже имеющихся инфекций

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
АНТИБИОТИКИ ДОЛЖНЫ НАЗНАЧАТЬСЯ СОГЛАСНО ПРИНЦИПАМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
СЛЕДСТВИЕМ ИГНОРИРОВАНИЯ ЭТИХ ПРИНЦИПОВ ЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИИ

КРИТЕРИИ ИДЕАЛЬНОГО АНТИБИОТИКА ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ:
активен против патогенов, чаще всего загрязняющих рану
стандартной дозой создает адекватные концентрации в зоне разреза в период потенциальной контаминации
предупреждает послеоперационные инфекции и смерть от них
уменьшает длительность и стоимость стационарного лечения
не оказывает неблагоприятного действия на больного
не действует нежелательным образом на нормофлору пациента и внутрибольничную микрофлору

ПРАВИЛА ДОЗИРОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ
Для профилактики хирургических инфекций обычно используется одна полная терапевтическая доза антибиотика (как для взрослых, так и для детей)
При массе тела пациента > 90 кг назначается двойная доза антибиотика
Антибиотик вводится внутривенно, за 30 минут до операции (кесарево сечение - немедленно после пережатия пуповины)
Ванкомицин назначается путем внутривенной инфузии длительностью не менее 60 минут
В большинстве случаев достаточно однократного введения препарата
При массивном кровотечении или длительности операции > 3 часов антибиотик должен вводиться повторно с интервалами, равными 2-3 периодам его полувыведения (например, амоксициллин/ клавуланат - через 2-3 часа)
При плановых операциях увеличение продолжительности профилактического введения антибиотиков > 24 часов не показано

Таблица. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях (Страчунский Л.С. Практическое рукуоводство по антибиотикам)

1 Парентеральные АМП Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.
2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.
3 В стационарах, где MRSA В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.
4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.
5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.
6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.
7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.
8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.
9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.
10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.

ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ
Профилактика НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНА, если начинается до операции и продолжается, при необходимости, интраоперационно и в течение 24 часов после операции
Bажно cохранение терапевтической концентрации антибиотика в крови на протяжении всей операции,
Профилактическая эффективность антибиотика значительно снижается, если он вводится спустя 1-2 часа после бактериальной контаминации
Начинать антибиотикопрофилактику после ушивания раны бессмысленно
Местное применение системных антибиотиков с целью профилактики не допускается
Комбинация местного и системного применения антибиотиков не превосходит по эффективности режима ПАП, когда антибиотик вводится только системно
Антибиотикопрофилактика НЕЭФФЕКТИВНА при длительной контаминации тканей в послеоперационном периоде

Не следует продолжать антибиотикопрофилактику свыше 24 часов после операции
Увеличение длительности профилактического назначения антибиотиков не является оправданным
и ведет к селекции в стационаре резистентных штаммов микроорганизмов
Пациенты с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений требуют тщательного наблюдения; антибиотики назначаются им только после констатации инфекции (культуральное исследование, определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам)
Повышение температуры тела у оперированных пациентов не всегда является признаком развития инфекционного осложнения.
ПАП является дополнением, а не альтернативой хирургической технике или принципам асептики и и антисептики

ПОЛЬЗА ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ХИРУРГА ПРИ
АДЕКВАТНО ПРОВЕДЕННОЙ
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКЕ ДОКАЗАНА
И ОБЩЕПРИЗНАНА
• Предотвращение послеоперационных инфекций и
смерти от них
• Уменьшение продолжительности пребывания
пациента в стационаре
•Снижение экономических затрат на лечение
хирургических больных
• Сокращение общего потребления антибиотиков в
стационаре

Полимикробная флора
Терапия эмпирическая
Требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия
Комбинации антибиотиков – дороговизна, неудобства, нежелательные явления
Рвота и тошнота усугубляют состояние
1Wilson SE 1995, 2Bohnen JMA et al. 1992, 3Hackford AW 1990, 4Geroulanos SJ 1994, 5Geroulanos SJ et al. 1995.
Инфекции брюшной полости
Особенности

Спектр возбудителей госпитальных инфекций

66/0

Неудовлетворительные результаты лечения тяжелой хирургической инфекции предопределяют:
рост вирулентности микроорганизмов,
продолжающаяся селекция устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий,
ослабление иммунологической резистентности человеческой популяции
хирургической инфекцией и при других формах тяжелой инфекционной патологии не превышает 20%, неправильный выбор антибактериального препарата может сыграть отрицательную роль, существенно ухудшив течение опасной для жизни инфекции.

Применение антибиотиков является основным методом лечения инфекционного процесса.
Неадекватная антибактериальная терапия увеличивает вероятность летального исхода на 8,5 − 53%.

Проведение рациональной антибактериальной терапии при хирургической инфекции невозможно без современных знаний об этиологической структуре возбудителей инфекции и их антибиотикорезистентности.

Адекватная эмпирическая
терапия антибиотиками
спасает жизнь пациентов!
Kollef M.H., Sherman G., Ward S., Fraser V.J. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115 (2): 462-474.

Адекватная эмпирическая терапия антибиотиками сокращает сроки госпитализации!
Emand H. Ibrahim, Glenda Sherman, Suzanne Ward, Victoria J. Fraser, Marin H. Kollef. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU settings. Chest 2000; 118: 146-155.

Грам-отрицательная флора – основные возбудители инфекций в ОРИТ
Vincent J.L. et al. The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995; 274 (8): 639-644.

*Общее количество пациентов (n = 232).
1Geroulanos SJ et al. 1995.
Кол-во пациентов включенных в исследование 170
Доля пациентов в критическом состоянии 23%*
Основные диагнозы
Перитонит 74%
Абсцессы 44%
Локализация инфекции
Аппендикс 22%
Тонкий/толстый кишечник 21%
Печень/желчные пути 17%
Госпитальные инфекции 18%
ИВЛ поддержка 30%
Инфекции брюшной полости
Эффективность меропенема 1 г в сравнении с имипенемом/циластатином 1 г каждые 8 часов

1Brismar B et al. 1995.
Инфекции брюшной полости
Эффективность меропенема 500 мг в сравнении с имипенемом/циластатином 500 мг каждые 8 часов

1Geroulanos SJ et al. 1995, 2Brismar B et al. 1995.
Бактериологическа яэффективность%
Инфекции брюшной полости
Клиническая и бактериологическая эффективность: меропенем в сравнении с имипенем/циластатином

1Zanetti G et al. 1998.
Инфекции брюшной полости
Клиническая эффективность: меропенем (1,5 г в сутки) в сравнении с имипенемом/циластатином (1,5 г в сутки)

МЕРОНЕМ – карбапенем с высокой антисинегнойной активностью
Serhat Unal, Jose Angel Garcia-Rodriguez. Activity of meropenem and comparators against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. isolated in the MYSTIC Program, 2002-2004. Diagnostic Microbiology and infectious disease 2005; 53: 265-271.

МЕРОНЕМ – антибиотик с низким потенциалом развития резистентности
- полная резистентность
- полная чувствительность
- сниженная чувствительность
David M. Livermore. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: Our worst nightmare? CID 2002; 34: 634-640.
- 1,5 г/сутки
- 3 г/сутки

МЕРОНЕМ – антибиотик выбора при инфекциях, вызванных БЛРС продуцентами
Kenneth S. Thomson, Ellen Smith Moland. Cefepime, piperacilin-tazobactam, and inoculum effect in test with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Antimicrobial agents and chemotherapy 2001; 45 (12): 3548-3554.

МЕРОНЕМ: безотказная антианаэробная активность
Matthew N. Lowe and Harriet M. Lamb. Meropenem. An updated review of it’s use in management of intra-abdominal infections. Drugs 2000; 60(3): 619-646.

МЕРОНЕМ: высокая клиническая эффективность при тяжелых инфекциях в ОРИТ
C. Varwest. Meropenem versus imipenem/cilastatin as empirical monotherapy for serious bacterial infections in the intensive care unit. Clin.Microbiol.Infect 2000; 6: 294-302.

МЕРОНЕМ: высокая микробиологическая эффективность при тяжелых инфекциях в ОРИТ
C. Varwest. Meropenem versus imipenem/cilastatin as empirical monotherapy for serious bacterial infections in the intensive care unit. Clin.Microbiol.Infect 2000; 6: 294-302.

Стабильно высокая микробицидная активность карбапенема МЕРОНЕМА® − убедительный довод в пользу его эмпирического использования с целью достижения адекватной антибиотикотерапии.

Ультра-широкий спектр активности in vitro
Эффективное проникновение в жидкости и ткани брюшной полости
Хорошая переносимость со стороны почек, ЦНС и ЖКТ
Удобство использования
1Edwards JR 1995, 2Hutchison M et al.1995, 3Norrby SR et al. 1995.
Преимущества меронема

МЕРОНЕМ: адекватные дозировки – залог успеха!

Pseudomonas aeruginosa bacterium