Принципы медицинской биоэтики

Тема:
«Принципы медицинской биоэтики»

План:
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.
2. Роль этических кодексов и принципов в медицинской практике.
3. Принципалистская концепция Т. Бичампа и Дж. Чилдреса.

Ключевые понятия:
этика теоретическая, нормативная и прикладная, деонтология медицинская, принцип бинаризма в этике, сущее, должное, добро, зло, добродетель, порок, аскетизм, гедонизм, эгоизм, коллективизм, альтруизм, утилитаризм, прикладной характер традиционной медицинской этики и медицинской биоэтики, медико-этический кодекс, принципалистская концепция Т. Бичампа и Дж. Чилдреса, принципы врачевания – «не навреди» (primum non nonsere), «делай добро», «автономия личности пациента», «справедливость», патернализм медицинский и врачебный.

1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.
Фридрих Ницше (1844-1900) в свое время писал, что о невозможности создать универсальную систему этики на все времена. Для объяснения моральных явлений этики на основе принципа бинаризма используют парные категории: добро-зло, сущее-должное, добродетель-порок, аскетизм-гедонизм, эгоизм-коллективизм, альтруизм-утилитаризм.

Понятия добра и зла, морали и нравственности, этики являются одними из самых распространённых в языке, и в то же время одними из самых многозначных и неопределённых. Нравственные проблемы при этом предстают одними из самых важных для человека.
Так, великий немецкий философ И. Кант писал, что «все интересы моего разума (и спекулятивные и практические) объединяются в следующих трёх вопросах:
Что я могу знать?
Что я должен делать?
На что я могу надеяться?»
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Первый вопрос гносеологический и решается чистым спекулятивным разумом. Второй вопрос нравственный и решается чистым практическим разумом. Первому вопросу посвящена, как многие считают, главная работа Канта – «Критика чистого разума», представляющая собой очень глубокий и сложный философский труд. Второму вопросу посвящены у Канта «Критика практического разума» и др. этические работы. Но сам Кант отдавал предпочтение чистому практическому разуму перед чистым спекулятивным разумом, т.е. этика по нему имеет определённое первенство перед гносеологией. «Следовательно, в соединении чистого спекулятивного разума с чистым практическим в одно познание чистый практический разум обладает первенством, если предположить, что это соединение не случайное и произвольное». Таким образом, сложнейшая гносеология Канта может быть рассмотрена как введение в этику.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Гениальный художник и великий моралист Л.Н. Толстой писал: «Мы все привыкли думать, что нравственное учение есть самая пошлая и скучная вещь, в которой не может быть ничего нового и интересного; а между тем вся жизнь человеческая, со всеми столь сложными и разнообразными, кажущимися независимыми от нравственности деятельностями, - и государственная, и научная, и художественная, и торговая – не имеет другой цели, как большее и большее уяснение, утверждение, упрощение и общедоступность нравственной истины».
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Итак, что такое мораль, нравственность, этика? Проще всего дать определение этики. Этика есть учение о морали. Мораль предстаёт предметом этики. Этика возникает в лоне философии и существует по настоящее время как философское учение и философская учебная дисциплина.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Основателем этики признаётся великий древнегреческий философ Сократ (469-399 до н.э.). Крупнейшими этиками в истории человечества были Платон (428-328 до н.э.), Аристотель (384-322 до н.э.), Сенека (4 до н.э. – 65 н.э.), Марк Аврелий (121 – 180), Августин Блаженный (354 – 430), Б. Спиноза (1632 – 1677), И. Кант (1724 – 1804), А. Шопенгауэр (1788 – 1860), Ф. Ницше (1844 – 1900), А. Швейцер (1875 – 1965). Этикой занимались все крупные русские мыслители. Наиболее значительные работы по этике оставили св. Тихон Задонский (1724 – 1783), св. Феофан Затворник (1815 – 1894), Вл.С. Соловьёв (1853 – 1900), Н.А. Бердяев (1874 – 1948), Н.О. Лосский (1870 – 1965). Мировое значение приобрели нравственные идеи Ф.М. Достоевского и Л.Н. Толстого.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

На развитие морали и этики огромное влияние оказали идеи моралистов, т.е. людей предлагающих новые моральные заповеди, более глубокое понимание известных нравственных принципов. К числу великих моралистов человечества следует отнести Моисея, Будду, Конфуция, Иисуса, Мухаммеда.
Существует, однако, и попытка сделать этику «научной», оторвав её от такой мировоззренческой, «ненаучной» формы как философия. Подобная тенденция наблюдается в позитивизме, который пытается сделать из этики строго верифицируемую научную дисциплину. Но в результате из их этики уходит мораль и остаётся «этика без морали».
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Считается, что термин «этика» ввёл Аристотель для обозначения особых добродетелей характера в отличие от дианоэтических добродетелей разума. Он же создаёт и теорию об этических добродетелях – этику. И здесь содержится важная мысль, которая окажет влияние на дальнейшее развитие этики и психологии, а именно: человеческий интеллект состоит из двух важнейших частей – разума и нрава. Разум включает в себя мышление, память; нрав – чувства, волю.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Этика, возникнув в философии, тем не менее не выделилась в особую науку типа социологии, психологии. Почему? – Потому, что проблемы добра и зла, долга, счастья, смысла жизни, практического поведения органично связаны с мировоззрением человека, со сферой свободы его воли, они не определены жёстко природой внешней или внутренней. В моральном выборе важна оценка, проведённая с определённых мировоззренческих позиций!
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

В этике как теоретической дисциплине постепенно стали выделяться два рода проблем. Один род проблем связан с нормами, принципами, ценностями, т.е. с их определением, анализом, с проблемами их формирования, воспитания и т.д. Этими вопросами занимается нормативная этика. Именно нормативная этика даёт нам специфическое моральное знание, для восприятия которого важны как деятельность ума, так и чувств, интуиции, т.е. «деятельности сердца», как подобная деятельность определяется в русской этике5
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Нравственное знание, таким образом, передаётся в разной форме, а не только в сугубо понятийной, научной. Оно может передаваться в притчах, нормах, пословицах, сказках, былинах, мифах и т.п. Не случайно новые представления о добре и зле Господь Иисус Христос передал в форме притч. Особую роль в нормативной этике играет проповедь как специфическая форма передачи нравственно-нормативного содержания. Эта форма давно оценена по достоинству церковью, но может быть и светская проповедь.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Второй род проблем в этике – это собственно теоретические вопросы о сущности морали, о её происхождении, законах развития и т.д. Данными вопросами занимается теоретическая, или дескриптивная, этика. Данная этика в наибольшей степени наукообразна, её язык более наукообразен, формализован, чем в нормативной этике. Несомненно, что эти две разновидности этики диалектически взаимосвязаны.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Теоретическая этика (дескриптивная) – это научная дисциплина, которая рассматривает мораль как особое социальное явление, выясняет, что это такое, чем мораль отличается от остальных социальных явлений. Теоретическая этика изучает происхождение, историческое развитие, закономерности функционирования, социальную роль и другие аспекты морали и нравственности. Её методологической основой являются знания, концепции и идеи, касающиеся научного познания морали.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Существуют научные дисциплины помимо этики, изучающие мораль в составе своей предметной области:
Социология и социальная психология занимаются общественными функциями морали, декларируемые ею правила в сравнении с другими общественными явлениями;
Психология личности изучает физиологическую основу морали;
Логика и лингвистика — язык морали, правила и формы нормативно-этической логики.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Нормативная этика. Нормативная этика осуществляет поиск принципа (или принципов), регулирующих поведение человека, направляющих его поступки, устанавливающих критерии оценки нравственного добра, а также правила, которое может выступать в качестве общего принципа для всех случаев.
Нормативная этика ставит своей целью поддержание в обществе основополагающих нравственных ценностей, задаёт нормы поведения в повседневных жизненных ситуациях. Апеллируя к разуму, нормативная этика использует доказательство, довод, аргумент, этим она, в отличие от морализаторства, привлекательна для критически мыслящей личности, формирует нравственные убеждения.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Непререкаемость статуса моральных понятий и оценок осуществляется двумя основными путями — придания им либо сверхъестественного мистического, божественного смысла, либо естественно-объективного смысла.
Прикладная (практическая) этика.
Прикладная этика изучает частные проблемы и применение моральных идей и принципов, сформулированных в нормативной этике, в конкретных ситуациях морального выбора. Прикладная этика тесно взаимодействует с социально-политическими науками.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Основные категории этики. Характеристика основных категорий этики.
Категории этики - это основные понятия этической науки, отражающие наиболее существенные элементы морали.
Категории этики – не только теоретические конструкции. То, что образует формальный аппарат теории, в то же время существует в стихийно формирующемся сознании общества.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

При всем разнообразии подходов к определению системы этических категорий можно выделить общепризнанные, наиболее важные в теоретическом и практическом отношении категории:
– добро и зло;
– благо;
– справедливость;
– долг;
– совесть;
– ответственность;
– достоинство и честь.
К категориям этики относят также смысл жизни, счастье и др.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Принцип бинаризма в этике.
Этики как теоретической дисциплины построены на принципе бинаризма: парные категории (добро/зло, должное/сущее, добродетель/порок и т.д.), альтернативные моральные принципы (аскетизм/гедонизм, эгоизм/коллективизм, альтруизм/утилитаризм и т.д.), противоположные оценки и т.п. - вплоть до необходимой для конституирования Этики презумпции возможности бинарной оппозиции добра и зла.
Культурная ситуация постмодерна характеризуется программным отказом от самой идеи бинарных оппозиций, в силу чего в ментальном пространстве постмодерна в принципе немыслимы дуализм или дихотомия, даже в примитивной форме добра и зла.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Три вида предубеждении, распространенных в современности, делают необходимым обращение к тексту клятвы Гиппократа, которой присягали своему долгу врачеватели во времена античности.
Первый вид предубеждении существует в среде обыденных представлении людей, уверенных в том, что все врачи по-прежнему приносят клятву Гиппократа и должны следовать ей, поскольку она обеспечивает соблюдение интересов пациентов при выборе врачом способа их лечения в условиях нарастающего многообразия этих способов.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Второй вид предубеждении принадлежит сфере профессиональной этики врачей, уверенных в том, что клятва Гиппократа воплощает патернализм, игнорирует права пациента, пренебрегает ценностями либерализма и столь противоречит современному пониманию врачебного долга, что выпускники медицинского факультета Гарварда уже отказывались ее приносить.
А.Т. Парацельса (Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм) относят к сторонникам врачебного патернализма.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Третий вид предубеждений связан с тем, что содержание клятвы Гиппократа можно свести к четырем положениям – делай благо, уважай человеческое достоинство, признавай автономию личности, следуй справедливости – для выработки правил гуманитарной экспертизы биотехнологий, призванной гарантировать соблюдение принципа предосторожности при создании и внедрении инноваций, последствия которых для здоровья и жизни людей трудно прогнозировать. В этом смысле, клятве Гиппократа отведена роль регулятива когнитивной деятельности при разработке новых технологий.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Принцип биомедицинской этики «делай благо» сложился в Средние века, наиболее последовательным ее выразителем считают Парацельса (1493-1541).
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.
В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Современные модели взаимоотношения врача и пациента.
Патерналистская сакрального типа. В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Смешанные и переходные модели
Модель коллегиального типа. Врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.
Модель контрактного типа. Основана на контракте или соглашении.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Антипатерналистская модель «технического» типа. Возникновение врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.
Принцип информированного согласия (событийная и процессуальная). Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, сегодня уступает место принципу сотрудничества.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. Такой подход у Аристотеля получил название "распределительной справедливости", то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Аскетизм (от греч. askesis — упражнение, подвиг, asketes — подвижник) — пренебрежение чувственным, нынешним миром, его умаление или даже отрицание ради духовного, будущего мира. В простых формах А. предполагает ограничение или подавление чувственных желаний, добровольное перенесение боли, страданий и т.п.; в более радикальных случаях он требует отказа от собственности, семьи и т.п. для обеспечения приоритета духовного над материальным, желаемого совершенного мира над реальным миром.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Альтруизм – это (фр. altruisme от лат. alter — другой) — нравственный принцип, предписывающий бескорыстные действия, направленные на благо (удовлетворение интересов) др. людей. Термин «А.» был введен О. Контом для фиксации понятия, противоположного понятию «эгоизм»; вслед за Контом это понятие активно использовалось Г. Спенсером. В 19 в. под влиянием утилитаризма А. понимался как ограничение личного интереса ради общего, а в некоторых интерпретациях именно общественного интереса.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Утилитаризм – это (от лат. utilitas — польза) — направление в моральной философии, основанное Дж. Бентамом в трактате «Введение в принципы нравственности и законодательства» (1780) и развитое в его классическом виде и именно под названием «У». Дж.С. Миллем («Утилитаризм», 1863). Милль сформулировал основные аргументы У. против многочисленных возражений критиков; главный пафос миллевской полемики был направлен против априоризма и интуитивизма, а персонально — против И. Канта и его английских последователей. Согласно У., в основе морали лежит общее благо (как счастье большинства людей), которое Бентам называл общей пользой, безусловно отличая ее от корысти, или личной выгоды.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Деонтологическая этика. В противоположность утилитаризму, деонтологическая этика(от греч. deontos— нужное, должное) рассматривает внутреннююсторону человеческих поступков. Деонтологическая этика восходит к этике долга, разработанной вели-ким немецким философом И. Кантом (1724—1804). Согласно Канту, чело-век поступает морально тогда, когда следует своему долгу.
1. Этика теоретическая, нормативная и прикладная: общее и особенное.

Среди важнейших международных биоэтических документов следует назвать следующие:
• Нюрнбергский кодекс (1947);
• Женевская декларация (международная клятва врача) (ВМА, 1948);
• Международный кодекс медицинской этики (ВМА, 1949);
• Хельсинкская декларация (ВМА, принята в 1964 г., последняя редакция 2013 г.);
2. Роль этических кодексов и принципов в медицинской практике.

Лиссабонская декларация о правах пациентов (ВМА, 1981);
• Декларация по продвижению прав пациентов в Европе (Всемирная
организация здравоохранения (ВОЗ), 1994);
• Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине»
(1997); полное название — «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» (с после-дующими дополнительными протоколами);
•
2. Роль этических кодексов и принципов в медицинской практике.

• Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека (ЮНЕСКО, 1997);
• Рекомендации комитетам по этике, проводящим экспертизу биомедицинских исследований (ВОЗ, 2000);
• Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО, 2005);
• Рекомендации Совета Европы относительно исследований, проводимых на биологических материалах человеческого происхождения (2006).
2. Роль этических кодексов и принципов в медицинской практике.

Международные биоэтические документы имеют огромное значение для соблюдения широко признанных норм и установленного порядка решения проблем, хотя правовой статус этих документов, строго говоря, не одинаков. Одни документы являются международными договорами и имеют обязательную силу (для стран, их ратифицировавших). Как правило, до-говорной характер имеют в международном праве такие документы, как конвенции и пакты.
2. Роль этических кодексов и принципов в медицинской практике.

Среди множества предложенных вариантов развития биоэтики как дис-циплины можно выделить два основных подхода:
1) подход, основанный на принципах (англ. principle-based);
2) подход, основанный на анализе случаев, или прецедентов (англ. casebased).
Каждый из них сам по себе тоже распадается на массу вариантов. Рас-смотрим вкратце эти два подхода
3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.

Подход, основанный на принципах, приобрел огромную популярность в биоэтике. Вариант Бичампа — Чилдреса позже получил даже особое название — «принципализм» (англ. principlism), которое было придумано его критиками.
Еще одно название концепции Бичампа — Чилдреса — «подход четырех принципов». Действительно, этот подход принимает в качестве базиса биомедицинской этики четыре исходных требования:
1) автономия пациента(autonomy);
2) не вредить(nonmaleficence);
3) действовать во благо(beneficence);
4) справедливость(justice).
3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.

Примером еще одного варианта подхода, основанного на принципах, может служить концепция известного американского биоэтика Р. Витча, изложенная им в работе «Теория медицинской этики» (1981). Он предлагает, в общем, похожий набор исходных моральных принципов: это стремление к благу, соблюдение контракта (contract-keeping), автономия, честность, не причинять вред (не убивать), справедливость.
Подход, основанный на принципах, несмотря на свою широкую известность и огромную роль, которую он сыграл в развитии биоэтики, подвергся серьезной критике со стороны представителей академической науки. Среди множества критических замечаний можно назвать следующие.
3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.

1. Во-первых, это проблема того, как конкретно применять принципы к практическим ситуациям, поскольку совсем неочевидно, что мы получим однозначное решение данной проблемы, исходя из какого-то базового на-бора принципов или правил. Это можно назвать проблемой «построения моста между принципами и ситуациями».
2. Во-вторых, это проблема конфликта принципов, поскольку возможны практические ситуации, когда уже сами исходные принципы противоречат друг другу.
3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.

2. Подход, основанный на случаях.
Этот подход выглядит привлекательно, особенно для практических медиков, поскольку меньше связан с абстрактными моральными рассуждениями, а рождается непосредственно из конкретных примеров и случаев из практики.
3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.

Специалисты по биоэтике приложили много усилий, для того чтобы создать специальные методы истолкования случаев для решения биоэтических проблем. Так, известность получила группа методов под названием «казуистика» — под влиянием основополагающей работы Стива Тулмина и Альберта Джонсена «Злоупотребление казуистикой» (1988).
3. Международные и национальные нормы биомедицинских экспериментов.

В этой работе, в частности, говорится о том, что решение моральных проблем всегда связано с пониманием конкретных обстоятельств и содержательной стороны дела. Иными словами, решение моральной проблемы совсем не похоже на логический вывод из какого-то абстрактного принципа. Казуистика основывается на разборе значимых случаев из практики (моральных прецедентов) и процедурах мышления по аналогии; при этом основой для решения данной моральной проблемы выступает получившая признанное решение ситуация в прошлом (парадигма). Основные этапы применения казуистического метода показаны на риcунке.
3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.

3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.

Методы казуистики развивают также Дж. Толлмон, Р. Миллер и другие авторы.
В целом, к недостаткам подхода, основанного на случаях, можно отнести следующие.
1. С развитием этого подхода приемы исследования и интерпретации случаев сами по себе становятся все сложнее, поэтому оказывается затруднительным применять их для решения практических задач.
3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.

2. Далеко не всегда можно найти прямой путь в виде аналогии между прецедентом и данной ситуацией, в связи с чем анализ прецедента может не привести к однозначному решению.
3. Наконец, для нахождения обоснованных решений все равно требуются аргументы в виде указания на какие-то ясные моральные идеи и правила; поэтому проблема исходных теоретических оснований и построения «мостов» между принципами и ситуациями все равно остается.
3. Принципалистская концепция Томаса Бичампа и Джеймса Чилдреса.