Желчнокаменная болезнь

Определение патологии
«Желчно-каменная болезнь есть болезнь хроническая, протекающая с обострениями и осложнениями, повторяющимися через определенные промежутки времени затишья болезнью. Поэтому острой желчно-каменной болезни не существует, а бывают острые холангиты или обострения хронических, которые и именуются острыми приступами – коликами, весьма различными по своей силе и частоте»
С.П. Федоров, 1934 г.

Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни

Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни

Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни

Некоторые хронологические вехи в лечении желчно-каменной болезни

Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза)
желчнокаменная болезнь у матери
беременность и роды в анамнезе
нарушения жирового обмена
заболевания печени
хронический бескаменный холецистит

Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза)
гипомоторные дискинезии
нарушения химического состава желчи
сахарный диабет
прием оральных контрацептивов и др.

ЖКБ,
острый гангренозный холецистит

Клинические формы
желчно-каменной болезни
Неосложненная форма
«у желчнокаменной болезни нет клиники, у нее есть только осложнения»
Вегнер, 1875 г.

Клинические формы
желчно-каменной болезни
Латентная форма
у 80-90% умерших с желчными камнями, обнаруженными при вскрытии, при жизни не было каких-либо жалоб
при наблюдении в течение 10-20 лет за случайно обнаруженными желчными камнями признаки заболевания обнаруживались только у 45%
по содержанию С14 в желчных камнях клинические проявления ЖКБ возникают через 10-15 лет с начала образования камней, но не у беременных.

Клинические формы
желчно-каменной болезни
Первично-хронический холецистит
Печеночная (желчная) колика
Самые частые проявления холелитиаза – у 75% больных
Продолжительность колики – 1-6 часов, более 6 часов – острый холецистит

Клинические формы
желчно-каменной болезни
Хронический рецидивирующий холецистит
Каждый рецидив – острый холецистит !
Хронический резидуальный холецистит
Стенокардическая форма – синдром Боткина
Синдром Сейнта (ЖКБ +диафрагмальная грыжа + дивертикулит толстой кишки)

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986)
Неосложненный
Катаральный
Флегмонозный
Гангренозный

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С.Савельев и Е.Г.Яблоков, 1986)
Осложненный
с околопузырным инфильтратом
с околопузырным абсцессом
с прободением пузыря
с перитонитом
с механической желтухой
с холангитом
с наружным или внутренним желчным свищом
с острым панкреатитом

Хронические осложнения
Эмпиема желчного пузыря
Водянка желчного пузыря
Стеноз БДС
Стриктура холедоха
Пузырно-кишечные свищи
Кишечная непроходимость
Перихолецистит
Холедохолитиаз, холангит

Диагностика
желчно-каменной болезни
Анамнез – достоверность 95%
Клиническое обследование:
Осмотр (цвет покровов, расчесы, следы от грелки)
Пальпация
Биохимические исследования (билирубин, диастаз мочи, уробилин)

Обзорная R-графия брюшной полости (15-20% камней R-контрастны)
Пероральная холеграфия (холевид, йопагност, телопак - 3 г. per os)
Внутривенная холеграфия (билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, биливистан – 50% р-р 0,9 мг/кг)
Специальные методы

Специальные методы
Инфузионная холеграфия (0,9 мг/кг контраста + 150-200 50% глюкозы в течение 20 мин в/в. Серия снимков через каждые 30 минут в течение 2 часов)
Чсескожная чреспеченочная холеграфия под УЗ-контролем
Лапароскопическая холеграфия (обзорная лапароскопия, холеграфия, декомпрессия желчного пузыря, холедоха)

Специальные методы
Изотопное сканирование желчных путей Tc-HiDА или Tc-PiPiDA)
для быстрого определения проходимости пузырного протока
для визуализации холедоха при остром холецистите с отключенным желчным пузырем

Специальные методы
ЭРХПГ
Холецистокининовый провокационный тест – вызывает приступ болей, применяется для дифдиагностики в неясных случаях

ЭРХПГ, отключенный желчный пузырь, холедохолитиаз

ЭРХПГ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз

Специальные методы
УЗИ
Достоверность – 95% случаев
Информативен при остром холецистите
Неинвазивный
Недорогой и доступный
КТ
ЯМРТ

УЗИ
(мелкие камни желчного пузыря)

УЗИ
(крупные камни желчного пузыря)

Латентная форма
Большинство больных с «молчащими камнями» считает, что дискомфорт, стоимость и риск чисто профилактической операции не-соизмеримы с гипотетической пользой удаления органа, который может быть не станет причиной клинически выраженных болей. Для каждого конкретного больного естественный ход событий непредсказуем – вероятность развития осложнений составляет 1-2% в год

Последствия длительно текущей желчнокаменной болезни
Увеличение числа осложненных форм ЖКБ
Постарение пациентов; увеличение числа сопутствующих и конкурирующих заболеваний
Увеличение числа деструктивных форм острого холецистита
Возрастание частоты экстренных операций
Ухудшение качества жизни пациентов
Необоснованные существенные социально-экономические потери

Методы лечения
желчнокаменной болезни
Оперативное лечение с применением малоинвазивных технологий (лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, эндоскопические методы и др.)
Традиционная холецистэктомия
Лекарственное растворение желчных камней (литолическая терапия)
Экстракорпоральная волновая литотрипсия
Комбинация методов, другие методы лечения

Тактика при остром холецистите
Показанием для экстренной операции являются симптомы местного или распространенного перитонита (деструктивный холецистит, перитонит).

Тактика при остром холецистите
При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная и т.п.), которая при перитоните носит характер кратковременной интенсивной подготовки к операции (не более 2 - 3 часов).

Тактика при остром холецистите
В случае отсутствия успеха от кон-сервативной терапии в первые 48-72 часа от начала заболевания показано срочное оперативное вмешательство, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста

Тактика при остром холецистите
При купировании приступа острого холецистита операцию целесообразно выполнить в плановом порядке, через 2-3 недели

Тактика при остром холецистите
У больных пожилого и старческого возраста, отяго-щенных сопутствующими заболеваниями, особенно при наличии холангита или механической желтухи, операцию целесообразно заменить декомпрессией желчного пузыря под контролем УЗИ (лапароскопии и др.) с наложением микрохолецистостомы. При отсутствии необходимой аппаратуры возможно выполне-ние операции холецистостомии. По показаниям выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, назобилиарное дренирование холедоха

Эффективность лечения холангиолитиаза
(по R.E. Hintze и соавт., 1996)
Эндоскопическая сфинктеротомия,
низведение конкрементов
корзинкой Дормия
Механическая литотрипсия
(91,7%)
Электрогидравлическая литотрипсия

Финансовый анализ
лапароскопической и традиционной холецистэктомии
(по p.j.d. steavens et al, 1997)

Финансовый анализ
лапароскопической и традиционной холецистэктомии
(по p.j.d. Steavens et al, 1997)