Психология суицидального поведения детей и подростков

АВИТАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ: понятие, формы, проявления.
ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ.
ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ.
ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ АА: психологические, социальные, нозологические.
ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ АА.
ФАКТОРЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СУИЦИДАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ.
РАЗВИТИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ГОТОВНОСТИ К ЭФФЕКТИВНОМУ СОВЛАДАНИЮ НА ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА.
ПАТОГЕНЕЗ АА.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: психодиагностика, психопрофилактика, психокоррекция.
План:

терминологическое разнообразие (аутодеструктивное, аутоагрессивное, саморазрушительное и т.п.)
расширение сферы исследований в суицидологии
результаты эмпирических исследований в области активности, направленной против жизни.
АВИТАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
("a" (лат.) - частица отрицания, "vita" (лат.) - жизнь).
биологическая, психическая и поведенческая активность, направленная на сокращение и/или прекращение собственного социального и биологического функционирования; включает в себя как сознательную, так и бессознательную, как внешнюю, так и внутреннюю, как прямую, так и непрямую активность, направленную на сокращение и/или прекращение жизни.
Источники:

Проявления авитальной активности
пресуицидальная активность,
суицидальная активность,
парасуицидальная активность
десоциальную активность.

1. Пресуицидальная активность
(усиления скрытых и неосознаваемых авитальных тенденций без осознанного стремления прекратить собственное биологическое и социальное функционирование).
синдром ожидания (синдром Ассоли) самый ранний феномен авитальной активности, проявляется в том, что существование "здесь и сейчас" человека не радует и он живёт надеждой на будущее - "сейчас плохо, но потом будет хорошо", поэтому сейчас нужно не прожить, а пережить, человек мечтает "убить сейчас", "убить время", чтобы скорее наступило завтра;
астенические состояния и усталость от жизни это период, когда жизнь в целом начинает утомлять, желание жить есть, но нет сил;
нежелание жить жизнь не радует сейчас и нет надежды, что что-то может измениться к лучшему в будущем. фактор безнадёжности - критерий серьёзности суицидальных намерений
желание умереть теряется смысл и цель жизни, нет надежды на то, что что-либо может измениться к лучшему в будущем, появляются мысли о желательности смерти, мысли о том, что «хорошо бы уснуть и не проснуться».
состояние личности, обуславливающее повышенную по отношению к норме вероятность совершения суицида.

2. Суицидальная активность
(это когнитивная и поведенческая активность, направленная на сознательное прекращение собственного биологического существования)
симптом перехода авитальной активности в плоскость суицидальной активности наличие суицидальных фантазий
суицидальные мысли знаменует начало суицидальной когнитивной активности, имеющей отношение к представлениям о возможности активного прекращения собственной жизни
суицидальные тенденции (суицидальные мотивы преобладают над противосуицидальными) когнитивная активность, связанная с представлениями о возможности и желательности собственной смерти и принятием решения.
суицидальная готовность проявляется в форме необычного поведения, суицидальных угроз - словесного обозначения суицидальных мыслей, тенденций и готовности
суицидальные попытки у детей - несчастные случаи в связи с отсутствием сформированного представления о смерти, дети воспринимают смерть как состояние, после которого жизнь будет снова продолжаться, только уже без тех проблем, которые толкают ребёнка на суицидальное поведение
завершённый суицид.

Суицидальные мысли
основные осознанные мотивационно-когнитивные суицидальные комплексы:
1. Альтруистические мотивы - отражают желание умереть, "чтобы всем было только лучше"; желание избавить окружающих от проблем, связанных с собственным существованием».
2. Аномические мотивы - отражают потерю смысла и интереса к жизни, утрату внутренней силы для жизни, представления о том, что всё хорошее позади и впереди ничего нет.
3. Анестетические мотивы отражают представление о том, что только смерть может избавить от внутренних психологических страданий, невозможность больше терпеть ситуацию, невозможность найти другие пути избавиться от бесконечной и мучительной душевной боли.
4. Аутопунитические мотивы отражают желание наказать себя, представления о недопустимости своего существования, желание быть самому себе и судьёй и палачом.
5. Гетеропунитическая мотивация отражает желание отомстить кому-то, наказать, причинить боль, страдание, пробудить у окружающих муки совести, создать своей смертью всем проблему.
6. Поствитальная мотивация отражает надежду на что-то лучшее после смерти, желание умереть "здесь", чтобы иметь возможность возродиться к новой жизни, желание уйти "туда", к кому-то очень важному в жизни подростка и любимому, мысль о смерти как о пути к новой жизни.

1. Страх смерти - один из основных факторов, блокирующий суицидальную активность.
2. Религиозные мотивы отражают сформированные представления о самоубийстве как о грехе, страх погубить свою бессмертную душу, обречь себя на вечные мучения.
3. Этические мотивы отражают внутреннюю психологическую неприемлемость самоубийства из-за нежелания делать больно родным и близким людям, причинять страдания окружающим, этический императив жить ради тех, кто рядом, невозможность умереть из-за зависящих от него людей (например, детей).
4. Моральные мотивы отражают представления о самоубийстве как о слабости и трусости, "позорном бегстве", представления о том, что только безвольный человек может покончить с собой, страх осуждения со стороны окружающих, нежелание оставить после себя "плохую память".
5. Эстетические мотивы отражают восприятие самоубийства как некрасивого поступка, способность человека представить своё тело после самоубийства, невозможность воспользоваться тем или иным способом по чисто эстетическим соображениям.
Основные противосуицидальные защитные мотивационные комплексы

6. Нарциссические мотивы отражают, исходя из определения, любовь и жалость к себе (в положительном смысле этих слов); нежелание умирать, не окончив все дела; представления о том, что ещё многое можно в жизни сделать и пережить.
7. Мотивы когнитивной надежды отражают уверенность в том, что можно что-то сделать, поиск другого выхода, надежду найти другое решение проблемы, убеждённость, что выход всё-таки есть и, если он сам не видит его,- это не значит, что выход не знает кто-то другой.
8. Мотивы временной инфляции отражают желание выждать хотя бы какое-то время перед тем, как решиться на такой шаг; надежду, что время - самое лучшее лекарство от всех проблем; убежденность, что на смену чёрной полосе всегда приходит белая; и если проблему нельзя решить - её можно просто пережить.
9. Мотивы финальной неопределённости отражают неуверенность в возможности до конца убить себя, незнание надежных способов самоубийства, опасения, что может получиться так, что вместо того, чтобы умереть - на всю жизнь останешься инвалидом.
Основные противосуицидальные защитные мотивационные комплексы

(повышает риск нарушения и прекращения социального и биологического функционирования без сознательной суицидальной активности: аскетическая активность, пренебрежение здоровьем и отказ от лечения, самоповреждения, злоупотребление психоактивными веществами, влечение к риску, антисоциальное поведение).
3. Парасуицидальная активность
(активность, направленное осознанное ограничение собственного социального и психологического функционирования (уединение, уход в монастырь, обет молчания, обет безбрачия, отказ иметь детей и семь, аддиктивное поведение)).
4. Десоциальная активность

Особенности суицидального поведения детей
несвойственны размышления о смерти, хотя эта тема не проходит мимо их внимания (сказки, события жизни): представления о смерти от полного отсутствия в сознании ребенка до формального знания о ней и знакомства с атрибутами ухода из жизни (понятиями траура, похорон и т. п.).
знание о смерти не соотносится ребенком ни со своей собственной личностью, ни с личностью кого-либо из близких;
не сформировано представление о необратимости смерти, которая понимается как длительное отсутствие или иное существование;.
признают возможность двойственного бытия: считаться и быть умершим для окружающих и в то же время самому наблюдать их отчаяние, быть свидетелем собственных похорон и раскаяния своих обидчиков;
отсутствие страха смерти;
нерасчетливость, отсутствие знаний о способах самоубийства создают повышенную угрозу смерти вне зависимости от формы самовоздействия;
концепция смерти у ребенка приближается к концепции смерти взрослого лишь к 11-14 годам, т.е. начиная с этого возраста ребенок по-настоящему осознает реальность и необратимость смерти, а поэтому термин «суицид» и «суицидальное поведение» для раннего возраста малоприемлем.

Особенности суицидального поведения подростков
“метафизическая интоксикация”, свойственная психологии подростка, выражается, в частности, в углубленном размышлении на тему жизни и смерти;
формируется страх смерти, который еще не базируется на осознанном представлении о ценности жизни;
общая неустойчивость, недостаточность критики, повышенная самооценка и эгоцентризм создают условия для снижения ценности жизни, что негативно окрашивает эмоциональность подростка, а в конфликтной ситуации создает предпосылки для суицидального поведения;
суицидальные действия чаще имеют демонстративный характер и нередко могут носить черты «суицидального» шантажа; однако эта «игра в самоубийство» часто заходит слишком далеко и может закончиться трагично;
максимализм в оценках, неумение предвидеть истинные последствия своих поступков и прогнозировать исходы сложившейся ситуации, отсутствие жизненного опыта, свойственные периоду детства и подростничества создают ощущение безысходности, неразрешимости конфликта, порождают чувство отчаяния и одиночества;

Особенности суицидального поведения подростков
суицидальные действия, будучи микросоциально обусловленными (отношения в семье, в школе и т.п.), направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей с окружающими, поэтому чаще всего речь идет не о «покушении на самоубийство», а лишь о применении «суицидальной техники» для достижения той или иной первичной (несуицидальной) цели;
суицидальное поведение у подростков определяется стремлением к временному «выключению» из ситуации; несмотря на отсутствие суицидальных намерений, потенциальная опасность таких действий достаточно высока;
поведение амбивалентно: с одной стороны, принимается решение покончить жизнь самоубийством, а с другой – подросток, чаще всего, совершает поступки, которые говорят о том, что он ждет, когда его остановят. Внутренне они готовы к тому, что им окажут помощь;
свойственна тенденция к повторным суицидальным действиям.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА АА
Личностные:
эмоциональная неустойчивость,
повышенная внушаемость,
сензитивность,
эксплозивность,
импульсивность
при завершенных суицидах встречались следующие типы акцентуаций характера – астеноневротический (50,9%), инфантильно-незрелый (21,8%), сенситивный (10,9%), эмоционально-зависимый (9,1%), ограниченно-комформный (7,3%).

Психологические детерминанты деструктивного копинг-поведения
преобладание мотивации избегания неудачи над мотивацией на достижение успеха; отсутствие готовности к активному противостоянию среде, подчиненность ей; негативное отношение к проблеме и оценка ее как угрожающей; псевдокомпенсаторный, защитный характер поведенческой активности; низкий функциональный уровень копинг-поведения;
отсутствие направленности копинг-поведения на стрессор как на причину негативного влияния и воздействие на психоэмоциональное напряжение как на следствие негативного воздействия стрессора с целью его редукции; слабая осознаваемость стрессорного воздействия;
низкая эффективность функционирования блока личностно-средовых ресурсов (негативная, слабо сформированная Я-концепция; низкий уровень восприятия социальной поддержки, эмпатии, аффилиации, интернального локуса контроля; отсутствие эффективной социальной поддержки со стороны окружающей среды и т.д.);
несформированность смыслового и ценностного сознания, узость смысловой сферы сознания, закрытость по отношению к собственным изменениям и изменениям среды.

СЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АА
1) отягощенный семейный анамнез:
хронический алкоголизм, которым страдали один или оба родителя;
тяжелые характеропатии и личностные акцентуации родителей, создающие в семье обстановку напряжения;
патология, наблюдающаяся у родственников и родителей, клинически очерченные депрессии и другие психозы, случаи самоубийства в семьях;
2) система отношений:
типы воспитания (гиперопека и гипоопека)
систематическое словесное унижение, игнорирование их мнения близкими, ущемление самостоятельности,
незаслуженное наказание или унижения, исходящих от родителей
конфликты с семьей, чаще всего обусловленные неприятием системы ценностей старшего поколения.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА АА
дебют шизофренического процесса в детстве (до 12 лет) может оформляться суицидальным поведением.
депрессивные состояния (как эндогенные, так и реактивные) и ситуационные реакции на фоне подростковых акцентуаций характера.
симптомы сомато-вегетативных расстройств, ипохондрических нарушений, девиантного поведения, дисморфофобические симптомы и проявления метафизической интоксикации как атипичное проявление, маскировка суицидоопасных депрессий;
у гипертимного подростка - склонность к риску, пренебрежение опасностью
у циклотимного - субдепрессия, аффекты, печать отчаяния, неосознанное желание навредить самому себе.
у эмоционально-лабильных подростков значимы аффективные реакции интрапунитивного типа, суицидальное поведение отличается быстрым принятием решения, основывается на малоопределенном стремлении “что-то с собой сделать”; другим фактором может служить желание “забыться”. Чаще всего к саморазрушаещему поведению толкает эмоциональная холодность близких и значимых лиц.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА АА
сенситивные подростки страдают от чувства собственной неполноценности - реактивная депрессия и вызревание суицидальных намерений с неожиданной их реализацией.
психастенические подростки в состоянии расстройства адаптации характеризуются нерешительностью, испытывают страх ответственности, страх ущерба социального статуса.
с шизоидной акцентуацией характерно применение допингов.
с эпилептоидной акцентуацией, на фоне аффекта, может перейти меру осторожности. В состоянии одиночества или в безысходной ситуации агрессия может обернуться на самого себя (порезы, ожоги, порой из мазохистических побуждений). максимум среди наркоманов и токсикоманов.
истероидные подростки предрасположены к демонстративным суицидам.
интересы подростка с неустойчивой акцентуацией направлены на получение удовольствий.
конформный подросток может совершить суицид за компанию.

Причины:
1) социально-психологическая дезадаптация личности
2) состояние переутомления;
3) уязвленное чувство собственного достоинства;
4) разрушение защитных механизмов личности в результате употребления алкоголя, гипногенных психотропных средств и наркотиков;
5) отождествление себя с человеком, совершившим самоубийство;
6) различные формы страха, гнева и печали по разным поводам.
7) систематическое словесное унижение, игнорирование их мнения близкими,
8) ущемление самостоятельности,
9) в ответ на конфликтные ситуации, связанные со злоупотреблением алкоголем и приемом других наркотических средств,
10) вследствие присущих данному возрасту сексуальных проблем.
11) психическими расстройствами (аффективно-шоковые и депрессивные реакции) (психозы – 10%, пограничные состояния – 15%.

Причины:
12) в результате незаслуженного наказания или унижения, исходящих от родителей и друзей, оскорбления чувства дружбы и любви, измены.
13) дидактогении исключения по разным причинам из учебного заведения,
14) дезадаптация, связанная с нарушением социализации, когда место молодого человека в социальной структуре не соответствует уровню его притязаний;
15) конфликты с семьей, чаще всего обусловленные неприятием системы ценностей старшего поколения;
16) алкоголизация и наркотизация как почва для возникновения суицидальной ситуации и предпосылок для быстрой ее реализации.
17) сложная романтическая ситуация,
18) нездоровые отношения со сверстниками, особенно в неформальных группах,)
19) боязнь ответственности и стыд за совершенное правонарушение
20) потеря любимого человека;
21) соматические заболевания – 1%.

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СУИЦИДАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ
(в порядке убывания меры информативности):
1) восприимчивость, впечатлительность;
2) гипореактивный эмоциональный фон в период конфликтов;
3) низкий уровень самооценки;
4) стремление к уединению, замкнутость;
4) уход от неблагоприятных (“нагрузочных”) ситуаций;
5)примитивность, незрелость суждений;
6) переживание физического отставания;
7) снижение толерантности к фрустрациям;
9) служебные конфликты;
10) изоляция, отвержение от социального окружения;
11) затруднения в перестройке ценностных ориентаций;
12) предшествующие суицидальные высказывания.

ПАТОГЕНЕЗ АА
обусловлен процессом патологического приспособления в силу невозможности самореализации (саморазвития) в соответствии с возрастными особенностями.
Предиспоспозиционный период (ненаблюдаемый процесс формирования АА в ходе онтогенетического развития личности, подготавливающий почву для суицида).
Манифестационный период (формирование клинически выраженных форм и типов АА в условиях суицидогенного конфликта).

Предиспоспозиционный период
пусковой процесс для патологического приспособления: отсутствие эмпатической привязанности, адекватного выражения любви, формы физического и психического насилия – фрустрация индивидуальных потребностей - детская нарциссическая травма.
Объект фрустрации –
девиантные детско-родительские отношения.
Два варианта:
гиперстимулирование
нервно-психической
деятельности ребенка
гипостимулирование
нервно-психической
деятельности ребенка

Гиперстимулирование вследствии «избытка любви» (жесткие ригидные поведенческие установки, гиперопека, воспитание по типу «кумир семьи», или постоянные конфликтные отношения)
Гипостимулирование в форме открытого (эмпатическая депривация, гипоопека) или скрытого (формальное общение, игнорирование интересов ребенка) отвержение.
Результат: личность развивается в ситуации хронического несоответствия собственных поступков родительским установкам – основной триггер патологического приспособления и предикторов суицидов в будущем.

Патологическое приспособление
внутриличностная переработка детской нарциссической травмы, которая в процессе взросления приводит к диспропорциональному психическому развитию:
Когнитивное Личностное
Функции ускоренно прогрессируют в результате пережитого в детстве травматического события, процесс познания соответствует реальному возрасту.
Эмоционально регрессируют формируя и закрепляя паттерны инфантильного поведения. Эмоциональное развитие останавливается на уровне возраста ПТ. Инфантильные паттерны эмоционального реагирования и поведения не осознаются (депрессия, вина, обида, протест, психологическая боль вытеснены в подсознание) так как ребенок в силу девиантных детско-родит. отношений не в состоянии выражать накопившиеся негативные эмоции. Вытесненная в подсознание агрессия к близким реализуется не поступками, а внутренним хроническим психофизическим напряжением, направленным на подавление этой же агрессии.

Хроническое психоэмоциональное напряжение
формирует
повышенную нейромедиаторную активность мозга с последующим напряжением и истощением адаптационных резервов нервно психической деятельности и
создает условия для
развития когнитивно-эмоционального дисбаланса (КЭД) – неадекватного аффективного самовыражения и когнитивного восприятия реальности
результат
формирование деструктивных стратегий личностного развития на основе нарушений самоидентификации.
Дисбаланс между биологическим взрослением, развитием потребностей, когнитивных представлений о себе как о взрослом человеке и инфантильными способами эмоционального реагирования и стратегиями преодолевающего поведения – показатель низкой психологической готовности к совладанию с трудными ситуациями.

Кризисная ситуация (суицидогенный конфликт)
+
истощенные адаптационные резервы нервно-психической деятельности
+
инфантильные, эмоционально обусловленные и неконтролируемые сознанием паттерны поведения
=
манифестационный период патогенеза АА
(патологическая аутодеструктивная форма преодолевающего поведения)
развитие аутоагрессивной активности с высокой вероятностью реализации аутодеструктивных действий

Механизм развития аутодеструктивной формы преодолевающего поведения
источник
нарушения детско-родительских отношений
вызваны
патопсихологическими проблемами родителей, наличием у них когнитивно-эмоционального дисбаланса вследствие их собственной нарциссической травматизации
формируется
патологический семейный жизненный сценарий, как риск воспроизведения в следующем поколении суицидогенеза как формы совладания с кризисной ситуацией: суицид воспринимается как более желательный и менее «энергозатратный» способ приспособления, чем другие, конструктивные формы преодолевающего поведения

интроектированные в детстве семейные послания: «нас родителей не устраивает то, какой ты есть – будь таким, как хочется нам»
сохранение аффективной значимости детской психотравмы
(личностная подсознательная переработка образа травмы с формированием фиксированных установок «меня никто никогда не любил», «я никому не нужен», «я не могу реализовать себя», «я не такой как все»)
когнитивно-эмоциональный дисбаланс и инфантильные паттерны поведения.
социально-психологические условия
вызывают
возникновение новых психотравм, хронический стресс патологическую аутоагрессивную мотивацию в психотравмирующих ситуациях (не будь таким, какой ты есть, иначе ничего не добьешься» - «добиться желаемого можно только тогда, когда меня не будет» - «не жить – это решение всех проблем» - «убей себя), смещение активности (Патологическое приспособление позволяет вытеснить из сознания энергию негативных эмоций детской психотравмы – перестать ощущать психологическую боль. Блокирование осознания эмоциональных переживаний путем подавления трансформирует боль в смещенную активность).

Смещение активности
способ снизить психофизическое напряжение и сохранить гомеостаз (на патологическом уровне функционирования)
Экстернальная форма интернальная форма
(нарушение внешних форм поведения) (нарушения соматической регуляции).
Экстернальная форма - имеет сублимационный характер, социально одобряемые формы (абсолютное послушание, гиперответственность в учебе, страх социального контактирования), либо собственно агрессивные формы (протестные, деструктивные, авитальные).
Интернальная форма – характерна для детей раннего возраста на фоне несозревших механизмов иммунной и вегетативной регуляции – ребенок часто болеет (дыхательная система – как соматизированные эквиваленты тревоги и гнева, энурез – соматизированный вариант гнева и искаженного самовыражения), у подростка – вегетососудистая дистония, заболевания пищеварительной и мочеполовой систем – как соматизация тревоги, гнева, чувства незащищенности.

В ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЕ
ВАЖНО:
1. Вскрытие и осознание подростками причин и механизмов формирования подобного поведения.
2. Проведение аналогичного анализа и с родителями подростков.
3. Формирование мотивации на изменение способов реагирования на значимые ситуации (у подростка, который не может конструктивно решить сложные жизненные проблемы, формируется убеждение в том, что справиться с жизненными трудностями невозможно. Это усиливает душевные страдания подростка. А именно душевные страдания и лежат в основе большинства суицидов.)
4. Необходимо вместе с подростком найти и обсудить альтернативные выходы из “безнадежной” ситуации.
5. Для достижения положительного долговременного результата нужен пересмотр и изменение тех психологических потребностей, которые и приводят к суицидальному поведению, либо поиск других путей реализации этих потребностей. Конечная цель – “погасить” своеобразный условный рефлекс, который каждый раз срабатывает на определенное эмоциональное состояние.
6. Чтобы подросток поверил, что в своих проблемах он не одинок, а суицид – не единственный способ решения проблем.
Донести мысль до подростка, что самоубийство на самом деле не является “изысканной” или “благородной” смертью “мужественного человека”. Естественная смерть рано или поздно приходит к каждому, а выбор не спешить умирать требует большего мужества, чем уход из жизни.