Рак поджелудочной железы

Поджелудочная железа - это орган пищеварительной и эндокринной системы.
Анатомически в поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка железы предлежит к двенадцатиперстной кишке. Через головку или рядом с ней проходят общий желчный проток, по которому желчь поступает из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Функционально различают две части этого органа - экзокринную и эндокринную.

Заболеваемость
Рак поджелудочной железы занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний и четвертое по числу вызываемых им случаев среди взрослого населения. Он поражает преимущественно лиц пожилого возраста и несколько чаще мужчин. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в некоторых штатах США, Канаде. Израиле, Японии, однако он не более чем в 1,5-2 раза превышает заболеваемость в большинстве европейских стран.

Факторы риска.
Курение
Характер питания.
Злоупотребление алкоголем.
Диабет.
Хронический панкреатит .
Болезни желчевыводящих путей.

Клиническая картина
Симптомы рака поджелудочной железы :
Феномен компрессии;
Феномен обтурации;
Феномен интоксикации.

Клиническая картина
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов

Клиническая картина
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. . Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения.

Клиническая картина
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Боль - самый частый симптом, наблюдается у 70-85% больных
Желтуха - наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными камнями.
Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда - тошнотой и рвотой.

Клиника рака головки поджелудочной железы
Дожелтушный период продолжается около полугода. В это время больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, похудание, тошноту, нарушение стула, слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд.
Желтушный период наступает после прорастания или сдавления опухолью общего желчного протока. Характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, кожным зудом, появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи, увеличением размеров печени и желчного пузыря, вызванные застоем желчи.
Дожелтушный период
Желтушный период

Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы
Клиническую картину определяют два симптома: сильная постоянная или приступообразная боль в надчревной области и быстрое прогрессирующее похудание. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль удается прощупать редко.

Диагностика
Сбор анамнеза
Физикальный осмотр
Ультразвуковое сканирование брюшной полости
ЭРХПГ
КТ-сканирование
Биопсия для гистологического исследования
Определения опухолевых маркеров (СА-19-9)

Лечение
Единственным способом радикального лечения является оперативное вмешательство.

Лечение рака поджелудочной железы
При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется ее резекция с удалением селезенки-корпорокаудальная резекция.
При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию.

Методика выполнения панкреатодуоденальной резекции лапароскопическим
способом
1-й этап (удаление органокомплекса)

Положение на спине с разведенными ногами и приподнятым головным концом. Инсуфляция брюшной полости через иглу Вереша введенную в брюшную полость на 1 см ниже пупка. Из этой точки устанавливали лапароскоп, после чего выполнялся диагностический осмотр. Признаков генерализации злокачественного процесса выявлено не было ни в одном из случаев. Для лучшего обзора и с целью фиксации печени круглая связка чрескожно подвязывалась к передней брюшной стенке капроновой нитью на время операции. Устанавливалось 4-е дополнительных троакара веерообразно по бокам от лапароскопа. Оперирующий хирург располагался между ног больного, ассистенты по бокам от пациента.

Операции начинали с пересечения желудочно-ободочной связки. При выполнении пилоросохраняющего варианта ПДР стремились сохранить желудочно-сальниковые сосуды, последовательно выполняя пересечение ветвей идущих к поперечно-ободочной кишке. Последующее пересечение осуществляли по направлению к пилорическому отделу желудка. Во всех случаях при этом использовали аппарат ультразвуковой
диссекции и аппарат Liga Sure. Брюшину гепатодуоденальной связки и малого сальника пересекали ближе к воротам печени и далее выделяли анатомические образования, проходящие в последних. Лимфаденэктомия по ходу печеночных артерий с использованием аппарата Гармоник.

Туннель под нижней третью общего печеночного протока выполняли с использованием инструмента Golden finger, после чего в дистальном его отделе производили перевязку, а в проксимальном накладывали зажим для предотвращения поступления желчи, а также подтекания крови из парахоледохеальных сосудистых сплетений. Общий печеночный проток пересекали. Гастродуоденальная артерия выделялась и пересекалась после предварительного двухстороннего клиппирования. Кохер маневр с использованием ультразвукового скальпеля позволял бескровно выделить 12 перстную кишку. Ее пересечение, в случае выполнения пилоруссохраняющей операции, осуществлялось на 1 см ниже пилорического отдела аппаратом Endo GIA 30. При ГПДР резецировали 2/3 желудка с использованием аппаратного шва. Туннелирование под перешейком поджелудочной железы и выделение верхней брыжеечной и воротной вены выполнялось с
использованием тупого конца ирригатора, УЗ диссектора и инструмента Goldenfinger. Поджелудочная железа пересекалась аппаратом Гармоник.

Тощая кишка пересекалась на 15 см ниже связки с помощью аппарата Endo GIA 30, после чего выполнялась мобилизация кишки с переводом ее в верхний этаж брюшной полости.
Головка поджелудочной железы, крючковидный отросток мобилизовывались с помощью аппарата Гармоник, Liga Sure и клиппирования под тщательным
визуальным контролем нижней полой, верхней брыжеечной и портальной венами. Лимфаденэктомия выполнялась по ходу операции. Органокомплекс во всех случаях погружался в пластиковый контейнер и в дальнейшем удалялся через расширенный до 4 см разрез в мезогастральной области

2-й этап (реконструктивный)

В трех случаях выполняли пилоруссохраняющий вариант ПДР и в одном выполнена операция Whipple в связи с нтраоперационным диагностированием прорастания опухоли в 12 перстную кишку. Реконструктивный этап у пациентов с пилоруссохраняющим вмешательством заключался в формировании: терминолатерального панкреатоеюноанастомоза с отдельным вшиванием ГПП узловыми швами (в одном случае, в связи с отсутствием расширения ГПП и мягкой структурой поджелудочной железы, выполнено формирование инвагинационного панкреатоеюноанастомоза конец в конец с использованием непрерывного шва на атравматической игле нерассасывающейся нитью). Гепатикоеюноанастомоз во всех
случаях выполнялся – непрерывным однорядным швом с использованием рассасывающегося монофиламента. Дуоденоеюноанастомоз бок в бок с помощью аппарата Endo GIA 30 с ушиванием дефекта непрерывным швом. Формирование анастомозов выполнялось на одной петле. У одного пациента, которому выполнена операция Whipple, потребовалось дополнительно изолировать по Ру петли тощей кишки с последующим формированием по вышеописанной методике панкреатикоеюно и гепатикоеюно анастомозов отдельно от гастроееюноанастомоза. Все операции закончены установкой дренажей к зоне
анастомозов.

Лечение рака поджелудочной железы.

Лечение рака поджелудочной железы.

Лечение рака поджелудочной железы
Если опухоль нельзя удалить хирургически, и она блокирует желчный проток, вызывая желтуху, для уменьшения его непроходимости можно прибегнуть к различным хирургическим процедурам:
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография, предусматривающая введение катетера в желчные протоки и инъецирование рентгено-контрастного красителя)
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ)
Шунтирование (холецистоеюностомия)

Радиотерапия.
Применяется после удаления опухоли поджелудочной железы хирургическим путем в целях уничтожения мельчайших очагов раковых клеток, которые могли остаться после операции.
Радиотерапия также очень помогает облегчить боль у пациентов, которых нельзя оперировать.

Химиотерапия.
Сочетание химиотерапии с радиотерапией позволяет несколько улучшить состояние больного с неоперабельной опухолью при отсутствии распространения ракового процесса на другие органы.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея и стоматит.

Гормональная терапия
Для многих опухолей поджелудочной железы характерно высокое содержание в раковых клетках рецепторов эстрогена, представляющих собой белок, который соединяется с содержащимся в крови эстрогеном и стимулирует рост раковых клеток. Получены некоторые доказательства того, что тамоксифен, препарат, не позволяющий рецепторам раковых клеток связываться с эстрогеном, может дать эффект в плане продления жизни больных.

Обезболивание
Постоянная боль может быть причиной мучений у больных раком поджелудочной железы. Для снятия чувствительности нервов, ведущих к поджелудочной железе, таким больным с момента появления боли можно делать инъекции химических препаратов, которые дают хороший эффект в плане ее облегчения.

Прогноз
Посредством хирургического удаления опухоли излечивать удается лишь незначительное число больных раком поджелудочной железы. У остальных наступает рецидив, поскольку в организме после операции остаются мелкие очаги раковых клеток. Больным, у которых опухоль нельзя удалить хирургическим путем, лечение проводят в целях ослабления симптомов и обеспечения хорошего качества жизни.