Распространение артериальной гипертензии среды Взрослого населения Европы

Новое в Европейских рекомендациях по АГ 2013 года
Подчеркнута значимость домашнего измерения АД
Подчеркивается значимость бессимптомного поражения органов-мишеней, в том числе сердца, сосудов, почек, мозга, сетчатки.
Подчеркивается значимость избыточной массы тела/ожирения в развитии АГ и определен целевой ИМТ при АГ
Целевое АД для больных высокого и низкого риска - < 140/90 мм рт. ст.
Выбор препарата для начала монотерапии определяет врач в зависимости от клинической ситуации
Пересмотрены позиции в отношении приоритетной комбинированной АГ терапии
Новый алгоритм терапии для достижения целевого АД
Особое внимание резистентной АГ – использование новых методов лечения

«Новое в Европейских рекомендациях
по артериальной гипертензии 2013 года»
Профессор Баранова Е.И.
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
16 октября 2013 года

Диагностика

Критерии диагностики АГ при измерении разными методами
АДс
(мм рт.ст.)
АДд
(мм рт.ст.)
Офисное АД
Амбулаторное АД
Дневное АД (вне сна)
Ночное АД (сон)
АД 24 часа
АД дома
и /или
и /или
и /или
и /или
и /или

Измерение АД дома
Следует измерять АД не менее 3-4 дней подряд, лучше 7 дней подряд (для диагностики) и для контроля эффективности терапии.
2 раза в день (утром и вечером) по 2 измерения, интервал между ними – 1-2 минуты.
АД больной измеряет в тихой комнате, в положении сидя (рука на столе, спина имеет опору), через 5 минут отдыха.
Подчеркнута значимость домашнего измерения АД – хороший предиктор СС осложнений

Классификация уровней АГ
(ЕОК-ЕОАГ, 2013; ВНОК 2009)

Стратификация риска

Факторы риска ССЗ
(ГБ I стадии)

Бессимптомное ПОМ (ГБ II стадии)
Сахарный диабет

Установленные ССЗ
и патология почек
(ГБ III стадии)

Стратификация сердечно-сосудистого риска
(2013)
Другие факторы риска,
бессимптомные ПОМ
или заболевания
Нет других ФР
1-2 ФР
≥ 3 ФР
ПОМ, ХБП 3 ст. или СД
ССЗ, ХБП ≥ 4 ст. или
СД с ПОМ/ФР
АД (мм рт. ст.)
Высокое
нормальное
АДс 130-139
или АДд 85-89
АГ 1 степени
АДс 140-159
или АДд 90-99
АГ 2 степени
АДс 160-179
или АДд 100-109
АГ 3 степени
АДс ≥ 180
или АДд ≥ 110
Низкий риск
Низкий риск
Умеренный
риск
Умеренный
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск

Целевой уровень АД

Целевой уровень АД
Целевой уровень АД
< 140 / 90 мм рт. ст.
у больных высокого и невысокого риска

Целевой уровень АД

Denardo et al. .Guidelines Elderly
АД
Диастолическое
Систолическое
Возраст (лет)
АД
Риск нежелательных исходов
Риск нежелательных исходов в зависимости от АД: феномен J – кривой
(INVEST, ONTARGET, VALUE)
У пациентов с ИБС и ЦВБ АД не должно быть ниже 120/70 мм рт. ст.

Рекомендации по АГ у пожилых Класс Уровень
У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст.
У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст.
У пожилых больных < 80 лет, находящихся в хорошей форме, антигипертензивная терапия может быть рассмотрена при уровне АДс ≥ 140 мм рт. ст. с целевым АДс < 140 мм рт. ст. если терапия хорошо переносится.
У пожилых больных > 80 лет с АДс ≥ 160 мм рт. ст. рекомендовано снижать АД до 140-150 мм рт. ст. при условии, что они находятся в хорошей физической форме и не страдают тяжелыми когнитивными нарушениями.
У слабых пожилых больных решение о назначении антигипертензивной терапии следует принимать лечащему врачу, основываясь на клинических результатах терапии.
Следует продолжить антигипертензивную терапию при хорошей переносимости, если пациент переходит в категорию старых людей.
Все антигипертензивные препараты рекомендованы и могут применяться у пожилых пациентов.
Вместе с тем, диуретикам и блокаторам кальциевых каналов следует отдавать предпочтение при изолированной систолической АГ.

Лечение

Стратегия выбора
антигипертензивных препаратов
Класс
Уровень

Стратегия выбора
антигипертензивных препаратов
Класс
Уровень

Антигипертензивные препараты,
которым следует отдавать предпочтение
в определенных клинических ситуациях

Рекомендации по АГ 2013
Препараты центрального действия и альфа-адреноблокаторы
также эффективные антигипертензивные препараты.
В настоящее время они чаще используются в составе
комбинации нескольких антигипертензивных препаратов.

Алгоритм лечения АГ
Выбор между
Значительное повышение АД
Высокий/очень высокий СС риск
Умеренное повышение АД
Низкий/умеренный СС риск
Монотерапия
Комбинированная терапия
из 2-х препаратов
Монотерапия
в полной дозе
Заменить на другой
препарат
Монотерапия
в полной дозе
Комбинированная
терапия
2 препарата
в полной дозе
Комбинированная терапия
из 2-х препаратов в полной дозе
Добавить 3-й
препарат
Комбинированная
терапия
3 препарата
в полной дозе
Перейти на
комбинированную
терапию другими
2 препаратами

Возможные комбинации АГ препаратов
Тиазидовые диуретики
Бета-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Блокаторы
рецепторов А II
Антагонисты
кальция
Другие АГ
препараты

ALTITUDE: Двойная блокада РААС (Алискирен + ИАПФ/АРА)
у больных СД 2 типа и СС заболеваниями и/или ХБП
Досрочно прекращено
Гипотензия и К+≥ 6.0
на фоне Алискирена
выше, чем на фоне плацебо.
У больных СД 2 типа высокого
СС риска и/или ХБП
двойная блокада РААС
нецелесообразна,
а может быть даже вредна .
Parving HH et al. N Engl J Med 2012;367:2204-2213
Общая конечная точка
СС конечная точка
Почечная конечн точка

Лечение особых групп пациентов

АГ белого халата и маскированная АГ
Класс Уровень

Субанализ Syst-Eur Инсульты и СС события у пациентов с устойчивой и неустойчивой АГ (АГ белого халата)
Fagard R et al. Circulation 2000;102:1139-1144
Инсульт
СС события
Частота на 1000 пациенто-лет
Не уст.
Сл. уст.
Ум. уст.
- плацебо
- АГ терапия

АГ белого халата и маскированная АГ
Класс Уровень

Bjirklund K et al Circulation. 2003; 107: 1297-1302
СС события
при устойчивой АГ, маскированной АГ и нормотензии
N АД
У АГ
М АГ
Число случаев (/100 п лет)

Встречается у 24% мужчин и у 17,6% женщин
Landsbergis P., et al Working Conditions and Masked Hypertension, 31-05-2013
Маскированная АГ
Для лечения данной АГ необходимы
адекватные государственные мероприятия
и разработанные стратегии здравоохранения.
Работа вечером,
ночью, сменная работа
Напряженная, «сдельная»
работа
2
4
8
6
10
8,25
2,97

Рекомендации по АГ у женщин Класс Уровень
Рекомендации по АГ у женщин Класс Уровень

Влияние ЗГТ (различных эстрогенов и прогестинов) на АД у женщин

ЗГТ полезна для женщин в ранней менопаузе и не ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний!
Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) (США, 2012)
http://www.escape.com/viewarticle/772061
Рандомизированное, двойное-слепое, 42-58 лет, менопауза не более 3-х лет
Все получали микронизированный прогестерон в цикличном режиме
+
Коньюгированные эквинные эстрогены (per os) 0,45 мг/день
или
Трансдермальный эстрадиол (пластырь Климара) 50 мкг,день
или
Плацебо
ЗГТ НЕ влияла на АД
Трансдермальная форма ЗГТ улучшала инсулинорезистентность
КЭЭ – повышали ХС-ЛПВП и ТГ, Трансдермальная форма - нейтральна
ЗГТ не влияла на прогрессию атеросклероза (КИМ, кальциноз корон. артерий)
ЗГТ положительно влияла на симптомы депрессии, напряжения и возбуждения

Оральные контрацептивы и артериальная гипертензия у женщин
5 %
9-15 %
впервые возникает
ухудшается
Факторы риска:
возраст > 35 лет
ожирение
курение
Контроль АД до ОК
и 2 раза в год
на фоне терапии
АГ
АГ обычно 1 степени и
Через 6 мес. после отмены ОК АД нормализуется
Риск инсульта, ИМ,
в 2-6 раз выше риск
венозных тромбоэмболий
J Hypertens 2007, 25, N6, 1105-1187)

Рекомендации по АГ у женщин Класс Уровень
Рекомендации по АГ у женщин Класс Уровень

Патология беременных и факторы риска
у беременных различного возраста
Заболевания и факторы риска у беременных различного возраста
Частота на 1000 новорожденных
До 20 лет
20-29 лет
30-39 лет
40-54 года
Диабет
АГ беременных
Хроническая
АГ
Эклампсия
Цервикальная
недостаточность

Рекомендации по АГ у женщин Класс Уровень
Рекомендации по АГ у женщин Класс Уровень

Антигипертензивная терапия во время беременности и у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность
Абсолютно противопоказаны:
ИАПФ,
АРА,
ПИР (прямой ингибитор ренина)
Антагонисты минералкортикоидных рецепторов
ЕSC Guidelines
on the management
of cardiovascular diseases
during pregnancy, 2011
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehr218

Терапия АГ у беременных Европейское общество гипертензии, 2011

Препараты для быстрого снижения АД при тяжелой АГ у беременных
Клинические рекомендации «Диагностика и лечение АГ у беременных», 2010

Относительный риск смерти от ИБС у женщин с АГ во время беременности в 1931-1947 гг. (смертность за 1956-1990 гг. (n = 7453 женщин)
Относительный риск
Возраст
Смертность женщин, имевших нормальный
уровень АД во время беременности
Jonsdottir et al., Acta Obstetr Gynecol Scand 1995; 74; 772-776

Отдалённые сердечно-сосудистые и почечные события у женщин с АГ во время беременности (1976-1982)
АГ во время беременности (n=465),
и у нормотензивных женщин (n=3898)
%
*
*
Keller D.M. American Society of Nephrology, 44 Annual Meeting; Nov 22, 2011; Abstract TH-OR 115
*
*
*
*
Возраст
первого
события
Почечные
события
Инсульт
АГ

АГ у молодых

Центральное давление, индекс аугментации –
непрямые методы оценки артериальной жесткости
Аорта
Плечевая
артерия
Аугментационное
давление
Аугментационное
lавление (Ps1-Ps2)
В норме:
АДс и пульсовое давление
на плечевой артерии выше
центрального АДс
и центрального ПД.
С возрастом растет
центральное давление, ПД
и индекс аугментации
Д1-Д2
ИА= ---------------- х 100%
ПД
Повышение
центрального давления
и индекса аугментации –
риск инсульта,
ГЛЖ,
риск почечной дисфункции
Laurent S., Cockroft J Central aortic blood pressure, 2008
Аппланационная тонометрия

Рекомендации по АГ у пожилых Класс Уровень
У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст.
У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст.
У пожилых больных < 80 лет, находящихся в хорошей форме, антигипертензивная терапия может быть рассмотрена при уровне АДс ≥ 140 мм рт. ст. с целевым АДс < 140 мм рт. ст. если терапия хорошо переносится.
У пожилых больных > 80 лет с АДс ≥ 160 мм рт. ст. рекомендовано снижать АД до 140-150 мм рт. ст. при условии, что они находятся в хорошей физической форме и не страдают тяжелыми когнитивными нарушениями.
У слабых пожилых больных решение о назначении антигипертензивной терапии следует принимать лечащему врачу, основываясь на клинических результатах терапии.
Следует продолжить антигипертензивную терапию при хорошей переносимости, если пациент переходит в категорию людей старше 80 лет.
Все антигипертензивные препараты рекомендованы и могут применяться у пожилых пациентов.
Вместе с тем, диуретикам и блокаторам кальциевых каналов следует отдавать предпочтение при изолированной систолической АГ.

Клинические исследования, доказавшие положительный эффект антигипертензивных препаратов у пожилых
Диуретики: HYVET, STOP Hypertension, SHEP, MRC
Антагонисты кальция: Syst-Eur, Syst-China, Swedish trial
ИАПФ: Swedish trial
АРА: SCOPE
Бета-блокаторы: STOP Hypertension

HYVET Индапамид (Арифон) у пожилых
CC смертность
ХСН
Общая смертность
Инсульт
Коронарные
события
Badarin FJAl, et al. Am J Cardiol, 2011, 107:1178-1184 ; HYVET study 2008

Алгоритм обследования больных СД -
выявление сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и Сахарный диабет (СД)
Основной диагноз
СД ± ССЗ
Основной диагноз
ССЗ ± СД
Патология
Консультация кардиолога
Лечение ИБС
Неинвазивное или инвазивное
Впервые выявленный
СД или НТГ
Консультация эндокринолога
Норма
Наблюдение
Норма
Наблюдение
ССЗ не известны
ЭКГ
ЭхоКГ
Тест с нагрузкой
Холтер монитор
ССЗ известны
ЭКГ
ЭхоКГ
Тест с нагрузкой
Холтер монитор
консультация
Кардиолога (если возм)
СД не известен
HbA1C, ГПН,
если нужно – ГТТ
Липиды крови
если ИМ или ОКС -
для контроля
гликемии
СД известен
Поиск
микроангиопатий
при плохом
контроле гликемии
Консультация
эндокринолога

Рекомендации по АГ при сахарном диабете Класс Уровень
Антигипертензивная терапия строго обязательна для всех пациентов с СД и АДс ≥ 160 мм рт. ст. и настоятельно рекомендована больным СД и АДс ≥140 мм рт.
Целевой уровень, рекомендованный больным СД - АДс < 140 мм рт. ст.
Целевой уровень, рекомендованный больным СД - АДд < 85 мм рт. ст.
Все классы антигипертензивных препаратов рекомендованы и могут быть использованы у пациентов с СД; блокаторы РААС могут быть предпочтительны, особенно при наличии протеинурии и микроальбуминурии.
Выбор препаратов следует производить с учетом сопутствующей патологии.
Одновременное применение 2-х блокаторов РААС не рекомендуется и его следует избегать у пациентов с СД.
АГ при сахарном диабете

Мета анализ 27РКИ и 158 709 больных АГ продемонстрировал
преимущество снижения АД перед выбором препарата.
У больных с СД и без него на частоту СС событий влияет
НЕ класс АГ препаратов (ИАПФ, АРА, АК, Д или ББ),
а снижение высокого АД
Arch Intern Med 2005; 165: 1410-1419
Что важнее – снижение высокого АД
или выбор антигипертензивного препарата?

Нет различий ИАПФ, АРА и комбинации ИАПФ + АРА
N Engl J Med 2008;10.1056
Нет различий ИАПФ, АРА и комбинации ИАПФ + АРА

ALTITUDE: Двойная блокада РААС (Алискирен + ИАПФ/АРА)
у больных СД 2 типа и СС заболеваниями и/или ХБП
Досрочно прекращено
Гипотензия и К+≥ 6.0
на фоне Алискирена
выше, чем на фоне плацебо.
У больных СД 2 типа высокого
СС риска и/или ХБП
двойная блокада РААС
нецелесообразна,
а может быть даже вредна .
Parving HH et al. N Engl J Med 2012;367:2204-2213
Общая конечная точка
СС конечная точка
Почечная конечн точка

J Am Coll Cardiol. 2010;56(1):77-85. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.046
Сердечно-сосудистые события у больных СД
на фоне разных режимов антигипертензивной терапии
ACCOMPLISH: ИАПФ + Амлодипин лучше предупреждали ССС, чем и ИАПФ + ГХТ
Время до первого ССС
Время до первого ССС
Время до первого ССС
Доля пациентов
НЕТ сахарного диабета
Сахарный диабет
Высокий риск СД

Рекомендации по АГ при метаболическом синдроме Класс Уровень
Изменение образа жизни, особенно снижение веса и физическая активность должна быть рекомендована всем пациентам с метаболическим синдромом.
Эти воздействия не только способствуют снижению АД и коррекции других компонентов МС но могут отсрочить развитие СД.
Поскольку МС можно рассматривать как состояние «пре диабета», антигипертензивные препараты, улучшающие или, по крайней мере, не ухудшающие чувствительность тканей к инсулину, такие как блокаторы РААС и антагонисты кальция должны рассматриваться как предпочтительные препараты. Бета-блокаторы (за исключением ББ с сосудорасширяющими свойствами) и диуретики в комбинации с калийсберегающими препаратами следует применять только как дополнительные препараты.
Рекомендовано назначение антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями при сохранении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. на фоне коррекции образа жизни. Следует поддерживать АД на уровне < 140/90 мм рт. ст.
Антигипертензивная терапия НЕ рекомендована пациентам с метаболическим синдромом и высоким нормальным АД.

Критерии метаболического синдрома

Тест оценки риска СД 2 типа
FINish Diabetes Risk Score (FINDRISC)
оценка 10-летнего риска СД 2 типа
у взрослых

Treatment of Hypertension in Diabetes
What Is the Best Therapeutic Option?
Tonje A Aksnes; et al. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10(6):727-734.
Антигипертензивные препараты
и риск развития сахарного диабета
Новые случаи СД (%)
ИАПФ
ИАПФ
АК
АК
АК
АК/ИАПФ
ИАПФ
Д
АРА
АРА
АРА
АРА
ББ/Д
Д
Д
ББ/Д
ББ

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна

Figure 2. Mean net change in systolic BP and corresponding 95% CIs by trial and pooled.
Bazzano L A et al. Hypertension 2007;50:417-423
Copyright © American Heart Association
Систолическое АД и CPAP терапия при СОАГС (мета-анализ)

Систолическое АД и частота применения CPAP терапии при СОАГС (мета-анализ)
Bazzano L A et al. Hypertension 2007;50:417-423
Copyright © American Heart Association

АГ при заболеваниях сердца

Алгоритм лечения пациентов с систолической ХСН (ФК II-IV)
Диуретики
+
ИАПФ (или АРА)
Добавить бета-блокатор
ХСН II-IV ФК
Нет
Да
Добавить антагонист МР
ХСН II-IV ФК
Нет
Да
ФВЛЖ ≤ 35%?
Да
Нет
Синусовый ритм ≥70/мин
Добавить ивабрадин
ХСН II-IV ФК и ФВЛЖ ≤ 35% QRS ≥120 мс?
Нет
Да
ХСН II-IV ФК
Ресинхронизирующая терапия
Дигоксин, ЛЖ ВУ,трансплантация
Продолжить лечение
Нет
Да
Да
Нет
Рекомендации Европейского
общества кардиологов, 2012

АГ при заболеваниях сердца (ФП, ГЛЖ)

Контроль частоты ритма при ФП
Выбор препарата определяется образом жизни и патологией
Фибрилляция предсердий
Неактивный образ жизни
Активный образ жизни
Ассоциированные заболевания
АГ или нет
ХСН
ХОБЛ
Дигоксин
β- блокатор
Дилтиазем
Верапамил
Дигоксин
β- блокатор
Дигоксин
Дилтиазем
Верапамил
Дигоксин
β-блокатор
селективный

Алгоритм методов сохранения синусового ритма (контроль Ритма) в зависимости от сердечно-сосудистой патологии
Патологии сердца нет
или минимальна
Значимая патология сердца
? Предупреждение
ремоделирования
ИАПФ / АРА / статины
β- блокаторы, когда необходимо
Лечение ССЗ и ? предупреждение/обратное развитие ремоделирования ИАПФ / АРА / статины
β- блокаторы, когда необходимо
АГ
ИБС
ХСН
Нет ГЛЖ
ГЛЖ
I / II NYHA
стабильная
III / IV NYHA,
нестабильная
II NYHA
Дронедарон /Флекаинид/
Пропафенон / Соталол
Дронедарон
Дронедарон
Соталол
Дронедарон
Амиодарон
Амиодарон
Амиодарон

Алгоритм лечения ФП
терапия основного и сопутствующих заболеваний
Антикоагулянты
Контроль частоты
Антиаритмические препараты
Антиаритмические препараты
Аблация
Кардиоверсия
«Немая»
Пароксизмальная
Длительно
существующая
персистирующая
Персистирующая
Постоянная
ФП

Определение 2013
АГ считается резистентной к лечению,
если адекватное изменение образа жизни
в сочетании с терапией
диуретиком
и двумя другими
антигипертензивными препаратами
разных классов в адекватных дозах
(но не обязательно с применением антагонистов
минералокортикоидных рецепторов)
не позволяет снизить показатели
САД и ДАД до <140 и < 90 мм рт.ст., соответственно.

Класс
Уровень
Стратегия лечения больных
с резистентной гипертензией

Спиронолактон
у больных с резистентной АГ и СД 2 типа
АДс (дневное)
АДд (дневное)
АДд (офисное)
АДс (офисное)
плацебо
спиронолактон
недели
РПКИ: Спиронолактон снижал офисное АДс на 15,8 а 24-час – на 8,0 мм рт. ст.
Максимальный эффект – через 8 недель терапии.
Oxlund C.S. et al. J Hypertension 2013: 31:2094-2102
Исходно
Исходно
16 недель
16 недель
Плацебо
Плацебо
Спиронолактон
Спиронолактон

de Souza F et al. Hypertension 2010;55:147-152
Спиронолактон при резистентной АГ
АДс
АДд
Спиронолактон –
↓ амбулат. АД на 16/9 мм
контроль АД - 48% пациентов

de Souza F et al. Hypertension 2010;55:147-152
Спиронолактон при резистентной АГ
АДс
АДд
Спиронолактон –
эффективный препарат
при истинно резистентной АГ
Спиронолактон
следует добавлять
4-м или 5-м препаратом
при резистентной АГ

Renal denervation system
Денервация почечных артерий

Symplicity HTN-2
(Денервация почечных артерий и динамика АД)

Стимуляция барорецепторов
Стимуляция барорецепторов

Метод лечения АГ – стимуляция барорецепторов (система CVRx (Миннеаполис) - метод лечения резистентной АГ
Brookes L. Medscape Cardiology 2007
Степень снижения АД
CVR
CVR
CVR
CVR
CVR
CVR
Placebo
Placebo

Алгоритм действий при резистентной АГ
Подтвердить наличие
резистентной АГ
Исключить псевдорезистентность
Коррекция образа жизни
Прекратить прием (снизить дозы) препаратов, способствующих повышению АД
Установить вторичный характер АГ
Антигипертензивная терапия
Обратиться к специалисту
Resistant Hypertension, AHA, 2008
СМАД
Полисомнография

«Мы не должны забывать,
что цель создания руководств –
оптимизация лечения заболеваний, а задача врача –
лечить конкретного больного,
что далеко не одно и тоже»
(Prof. Giuseppe Mancia, 2003)

«Мы не должны забывать,
что цель создания руководств –
оптимизация лечения заболеваний, а задача врача –
лечить конкретного больного,
что далеко не одно и тоже»

Тяжесть сахарного диабета
НТГ
СД
Инсулинорезистентность
Продукция глюкозы печенью
Эндогенный инсулин
Постпрандиальная глюкоза
Глюкоза натощак
Микрососудистые осложнения
Макрососудистые осложнения
Время
Годы,
Декады
Диагностика СД (обычно)
Континуум гликемии и сердечно-сосудистая патология

Влияние антигипертензивных препаратов
на инсулинорезистентность
Van Zwieten P.A., Mancia G., 2005 (модифицированная)

Рекомендации по резистентной АГ Класс Уровень
При резистентной АГ врачу следует уточнить – есть ли у препаратов, включенных в комбинацию, антигипертензивный эффект у данного больного, и отменить эти препараты при отсутствии эффекта или при их минимальной эффективности.
Антагонисты манералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-1-блокатор доксазозин следует иметь в виду при отсутствии противопоказаний.
При отсутствии эффекта от лекарственной терапии следует иметь в виду инвазивные процедуры: денервацию почек и стимуляцию барорецепторов.
До получения информации о длительной эффективности и безопасности денервации почек и стимуляции барорецепторов рекомендовано, чтобы эти процедуры применялись в специализированных гипертензивных центрах, в которых налажена диагностика и наблюдение за больными, подвергшимися инвазивной процедуре у опытных специалистов.
Инвазивные воздействия следует применять только у пациентов с истинно резистентной АГ при уровне АДс ≥ 160 мм рт. ст. или АДд ≥ 110 мм рт. ст. и с АГ, подтвержденной при СМАД,

Лечение АГ при сахарном диабете
Большинству больных необходима комбинированная АГ терапия Нередко препараты следует принимать два раза в день из-за высокого АД ночью
Все классы АГ препаратов могут быть использованы (положительный эффект от снижения АД имеет преимущество перед класс эффектами отдельных препаратов)
Выбор препаратов определяется конкретной клинической ситуацией:
наличием сочетанной патологии (ИБС, ХСН, ХБП);
метаболическими нарушениями (подагра);
переносимостью препаратов (побочные эффекты)
Нередко при СД возникает резистентная АГ, требующая особых подходов
антагонисты минералкортикоидных рецепторов,
альфа-блокаторы,
лечение синдрома СОАГС,
применения десимпатизации почек и
устройств, повышающих чувствительность барорецепторов

Стратегия терапии сердечной недостаточности (ESC, 2012)
I ФК
II ФК III ФК
IV ФК
ИАПФ или АРА
β-Блокатор
после ИМ
Диуретик
после ИМ
Антагонист альдостерона или АРА
Ивабрадин если СР и ЧСС ≥ 70/мин
Ресинхронизирующая терапия (+/- ИКД)
ИКД – первичная профилактика
Сердечные гликозиды
ФП

Современная стратегия лечения и профилактики метаболического синдрома – многофакторный подход
Лечение ожирения (немедикаментозное и медикаментозное)
Устранение инсулинорезистености (метформин, тиазолидин-дионы (PPRγ-агонисты), агонисты имидазолиновых рецепторов)
Гипергликемия – образ жизни, бигуаниды (метформин)
Коррекция атерогененной дислипидемии (образ жизни, статины, фибраты, Омега -3 ПНЖК) Целевой уровень ХС < 4,5; ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л)
Лечение АГ - образ жизни + препараты, которые не ухудшают чувствительность к инсулину или повышают ее (ИАПФ, АРА, БКК, агонисты имидазолиновых рецепторов)
Предупреждение тромбозов – аспирин, клопидогрель

Антигипертензивные препараты
при метаболическом синдроме
А (АПФ ингибиторы и АРА)
снижают повышенную при МС активность РААС
замедляют риск развития СД
не вызывают дислипидемию
уменьшают прогрессирование ПОМ
С (Са антагонисты)
дигидропиридины эффективно ↓ АД
нейтральны в отношении липидного и углеводного обмена
В (Бета-блокаторы)
увеличивают риск развития сахарного диабета
вызывают ухудшение дислипидемии
НО! Показаны при ИБС, ХСН, тахиаритмиях и АС
Д (Диуретики)
↓ АД за счет ↓ реабсорбции Na и ↓ ОЦК
могут повышать гликемию, снижая ↓ чувствит. к инсулину
могут ухудшать липидный профиль
Aksnes T. et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;
10(6):727-34

Метод лечения АГ –
стимуляция барорецепторов
(система CVRx (Миннеаполис)

Влияние антигипертензивных препаратов
на активность симпатической нервной системы
и инсулинорезистентность

Критерии метаболического синдрома

Метаболический синдром – не диагноз,
это кластер факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.
Пациенты с метаболическим синдромом имеют высокий риск развития и сердечно-сосудистых заболеваний
и сахарного диабета 2 типа.
G.M. Reaven
The Metabolic Syndrome: time to get off the merry-go-round?
Journal of Internal Medicine, 2011, 269 (2); 127-136

Значение метаболического синдрома
в клинической практике
Если врач диагностирует один из компонентов метаболического синдрома (АГ, ожирение), то
следует провести поиск других метаболических аномалий и повышенного АД.
Cho JW Singapore Med J 2011; 52(11) 779-785

АО – абдоминальное ожирение; МС-метаболический синдром
Беляева О.Д. Баранова Е.И. и соавт. 2010
Скрининговое исследование служащих Санкт-Петербурга

Рекомендации по АГ при сахарном диабете Класс Уровень
Антигипертензивная терапия строго обязательна для всех пациентов с СД и АДс ≥ 160 мм рт. ст. и настоятельно рекомендована больным СД и АДс ≥140 мм рт.
Целевой уровень, рекомендованный больным СД - АДс < 140 мм рт. ст.
Целевой уровень, рекомендованный больным СД - АДд < 85 мм рт. ст.
Все классы антигипертензивных препаратов рекомендованы и могут быть использованы у пациентов с СД; блокаторы РААС могут быть предпочтительны, особенно при наличии протеинурии и микроальбуминурии.
Выбор препаратов следует производить с учетом сопутствующей патологии.
Одновременное применение 2-х блокаторов РААС не рекомендуется и его следует избегать у пациентов с СД.
АГ при сахарном диабете

Отдельные компоненты метаболического синдрома
у больных абдоминальным ожирением
Беляева О.Д., Баранова Е.И.. 2010

Динамика метаболических параметров и АД на фоне диеты и ФН
∆
р1,2>0,05
*
*
Диета (1)
Диета + ФН (2)
∆ mmol/l
ОХС
ЛПВП
ЛПНП
ТГ
ОХС
ЛПНП
ТГ
ЛПВП
*
*
Диета (1)
Диета + ФН (2)
ГЛl
Инс
НОМА-IR
Гл
Инс
НОМА-IR
*
*
*
*
#
*
*
Диета (1)
Диета + ФН (2)
АДс до
АДд до
АДд после
АДс после
Березина А.В. И соавт. 2013

Современная стратегия лечения и профилактики метаболического синдрома – многофакторный подход
Лечение ожирения Устранение инсулинорезистености
Лечение АГ
Коррекция атерогененной дислипидемии
Коррекция гипергликемии
Предупреждение тромбозов

Инсулинорезистентность, гипергликемия
и сердечно-сосудистая патология
Cannon CP, Am J Cardiol. 2008;102:5L-9L
↑ Риск атеротромбоза
↑ Риск атеротромбоза
Гипергликемия
Инсулино-
резистентность
Гипеинсулинемия
↑ СЖК
Жировая
ткань
Диабетическая
кардиомиопатия
Дисфункция
макрофагов
Дисфункция эндотелия
Сосудистое воспаление
АГ
↑ PAI-I
↑ VIII, XII
↑ Фибриноген
↑ Агрегации Тр.
↑ Триглицериды
↓ ХС ЛПВП
↑ Малых плотных ЛП

АГ при метаболическом синдроме

Лечение АГ у пожилых

АГ при сахарном диабете

АГ при метаболическом синдроме

Резистентная АГ

Автономная нервная система и её органы-мишени
Lansdown A., Rees D.A. Clin Endocrinol 2012; 77(6): 791-801
Симпатическая
Сердце: ↑ частоты и силы
Сосуды: констрикция
Печень: ↑ глюконеогенез
Почки: ↑ воздействия А и НА
на реабсорбцию Na

Рекомендации по лечению АГ у женщин

Диуретики и нарушение толерантности к глюкозе
Stears A et al. Hypertension 2012;59:934-942
Гипотиазид повышает уровень глюкозы (ГТТ)
Глюкоза плазмы (ммоль/л))

Снижение калия сыворотки на 0,5 ммоль/л
ассоциируются с увеличением риска развития
сахарного диабета 2 типа на 45%
Shafi T et al. Hypertension 2008;52:1022-1029

Снижение калия сыворотки на 0,5 ммоль/л
ассоциируются с увеличением риска развития
сахарного диабета 2 типа на 45%
Shafi T et al. Hypertension 2008;52:1022-1029
Если необходим диуретик при лечении АГ при МС – следует выбирать препарат, минимально влияющий на метаболизм - индапамид

Способы
повышения приверженности
к лекарственной терапии:
«Напоминатели»:
Телефонные звонки
SMS
Специальные контейнеры для таблеток
Самоконтроль АД дома
Простота режима терапии
фиксированная комбинация
Прием препарата 1 раз в день
Особое внимание пациентам с недавно выявленной АГ!
Более частые визиты
Применение новых стратегий, позволяющих избегать лекарств
Почечная денервация
Стимуляция барорецепторов
Burnier M. et al Hypertension 2013;62;218-225.

Приверженность к лекарственной терапии больных АГ
(36 907 пациентов, 95 исследований)
Burnier M et al. Hypertension 2013;62:218-225
Идеальная приверженность
% пациентов
Уменьшение приверженности
вследствие прекращения лечения
% пациентов, нарушающих
дозовый режим
% пациентов, соблюдающих
дозовый режим
Уменьшение приверженности
вследствие забывчивости
Время (дни)
отсутствие инициации терапии
кратковременная приверженность
нарушение дозового режима

Низкая приверженность к терапии?
Недостаточная активность врачей –
отсутствие интенсификации терапии?
Когортное исследование 3550 больных с резистентной АГ
в двух штатах США (2002-2006).
1
0,75
0,5
Приверженность
Интенсификация
терапии
10% - добавление класса
32% - увеличение дозы
84,7%
43%
Препараты:
Диуретики 92% → 78%
ББ 79% → 71%
ИАПФ/АРА 70% → 65%
БКК 35% → 35%
Thom S, et al UMPIRE Collaborative Group AMA 2013 Sep 4;310(9):918-29

HYVET Индапамид (Арифон) у пожилых
CC смертность
ХСН
Общая смертность
Инсульт
Коронарные
события
Badarin FJAl, et al. Am J Cardiol, 2011, 107:1178-1184 ; HYVET study 2008

HYVET Индапамид (Арифон ретард) у пожилых
снижение 21 %
снижение 30 %
Beckett NS, et al N Engl J Med 2008;358:1887-98