Щербак С.Г., Макаренко С.В., Коваленко А.П., Сарана А.М., Бережкова Н.И. Докладчик Станислав Вячеславович Макаренко

Ключевая проблема реабилитации
Проблема восстановления передвижения и самообеспечения – ключевая в реабилитации больных

Организационные системные ПРОБЛЕМЫ обеспечения реабилитационного процесса
1. Осуществление интенсивной двигательной терапии требует длительного участия значительного количества медицинского персонала
2. Трудности в оценке эффективности процесса реабилитации и отсутствие чёткой системы обратной связи
3. Быстрая эмоциональная утомляемость пациента и низкая мотивация

Роль роботов
При неаппаратной реабилитации для занятий ходьбой один больной требует участие трех и более медицинских работников.
Именно этот аспект проблемы и привел к разработке робот-ассистирующих систем.

Роль роботов
Ассистирующий робот позволяет проводить сеансы реабилитации:
с точно дозированной весовой и скоростной нагрузками,
по заданной оптимальной траектории движения,
в безопасных для больного условиях.

Роль роботов
Главное же преимущество робот-ассистированной реабилитации – это возможность проведения тренировок на субмаксимальном уровне как по объему, так и по интенсивности, так как именно объем и интенсивность нагрузки являются теми критическими параметрами, которые влияют на динамику реконвалесценции.

Роботизированная терапия на комплексе
LOKOMAT PRO отвечает вышеописанным
требованиям и дает возможность
проведения интенсивной локомоторной
терапии с обратной связью
это современное роботизированное ортопедическое устройство для восстановления навыков ходьбы.
Этот аппарат на сегодняшний момент является уникальной и единственной в мире технологией, реализующей автоматизированную тредмилл-терапию для пациентов с двигательными ограничениями

На сегодняшний день в России 30 аппаратов
системы LOKOMAT
В России первые системы LOKOMAT были
инсталированны в 2005 г. в г. Москва
Особенностью, которой является
использование в процессе работы
биологической обратной связи, что
позволяет осуществлять обеспечение
интегративных задач в среде виртуальной
реальности.

Ассистирующий робот Локомат,
медико-технологическая компания «Хокома АГ»,
Цюрих, Швейцария
Уже в течение двух с половиной лет больница располагает ассистирующим роботом Локомат и подготовленным для работы на нем медицинским персоналом.

Система LOKOMAT PRO
Состоит из системы
поддержки массы
тела, беговой
дорожки,
роботизированных
ортезов, функции
БОС и
персонального
компьютера.

Метаанализ применения робот-ассистированной реабилитации при заболеваниях и травмах центральной нервной системы, исследовательская группа Брюссельского университета, Бельгия, анализ мировой научно-медицинской литературы, Кохрейновской библиотеки, базы данных доказательной физиотерапии PEDro и специализированных баз данных по реабилитации за 20 лет (1990–2009 гг.).
Не показали безусловной эффективности применения аппарата Lokomat-Pro

Т.о., робот-ассистированная реабилитация больных с повреждением функции ходьбы с точки зрения строгих критериев современной доказательной медицины на данный момент не имеет под собой никакого основания. На этом настоящий доклад можно было бы закончить .
Тем не менее!

анализ представляемых в литературе материалов показывает, как правило, низкое число наблюдений, ограничивающееся двузначными числами.
Имеются данные, в частности, коллег из университетского госпиталя Хадасса (Иерусалим), которые в рандомизированном исследовании показали достоверную эффективность использования аппарата у больных после инсульта
Теоретическое обоснования гипотезы нейрональной пластичности

Нейропластичность – способность нервной
системы изменять свою морфо-функциональную структуру для восстановления утраченных функций.
Концепция нейропластичности предполагает
“постановку задачи специфического обучения”
и заключается в том, что с помощью
многократно повторяющихся тренировок
можно улучшить повседневную двигательную
активность у пациентов с неврологическими
нарушениями.

Целью настоящего исследования является анализ целесообразности применения робот-ассистирующей реабилитации и функции движения у больных с центральными парезами (параличами).

Дизайн данного клинического испытания:
интервенционный,
лечебный,
рандомизированный,
частично слепой,
с активным контролем,
параллельный,

Структура курса интервенций se
Во всех трех группах каждый испытуемый получает:
36 сеансов двигательных тренировок,
по 3 сеанса в неделю,
каждый сеанс 60 минут.

Структура интервенционной сессии на Локомате.
Размещение испытуемого в аппарате: 5–10 мин,
Разминка: 5–10 мин,
Основная часть тренировки: 20–40 мин,
Заминка: 5–10 мин,
Выход испытуемого из аппарата: 5–10 мин.

Первичные конечные точки.
1. тест ходьбы в течение 1 минуты,
2. тест ходьбы на 10 м.

Вторичные конечные точки
- тест «Индекс удовлетворенности жизнью А»
Предложен сотрудниками Чикагского университета Бернис Нойгартен, Робертом Хевигурстом и Шелдоном Тобиным в 1961 г. Тест состоит из 20 утверждений, оцениваемых по трехбальной шкале Ликерта
- тест Спилберга-Ханина (используемый для оценки личностной и реактивной тревожности)

График тестирования
По всем конечным точкам тестирование проводится 4 раза:
После включения в число испытуемых перед рандомизацией ,
В середине тренировочного курса (после первых 18 сеансов) ,
По окончании тренировочного курса (после 36 сеансов) ,
Через 3 месяца динамического наблюдения.

Материалы и методы
ЧМТ– 18 пациентов
Острое нарушение мозгового кровообращения – 147
Позвоночно-спинномозговая травма – 133 пациента
В период с декабря 2008 года по настоящее время
проведены исследования у 298 пациентов в
возрасте от 26 до 55 лет (217 мужчин и 81 женщина)
Все пациенты находились в восстановительном
периоде с давность заболевания более 3 месяцев.
При осмотре у пациентов были выраженный
неврологический дефицит, в виде: тетраплегии или
глубокого тетрапареза, параплегии или глубокого
парапареза, гемиплегии или глубокого гемипареза.
Контрольная группа составляла 20 пациентов.

Тренинги проводились 3 – 5 раз в неделю.
Курс в среднем составил 5 тренировок.
Время тренировки постепенно увеличивалось с
10 мин и максимально до 45 мин.
Первые тренировки вертикальная разгрузка
массы тела пациента составляла 70%
скорость ходьбы не более 1,0 км/ч
По мере адаптации к роботизированным
тренировкам доля активного участия больного
в тренинге увеличивалось за счет уменьшения
процента вертикальной и горизонтальной
разгрузки и увеличения скорости беговой
дорожки.

Предварительные результаты
У всех пациентов исследуемых групп отмечен рост степени активного участия, методика БОС позволяет пациентам активно влиять на моторику ходьбы, что в свою очередь повышает интерес к занятию и общую мотивацию пациента.
К окончанию курса во всех исследуемых группах была снижена разгрузочная масса на 15-20%, на 5-10% увеличилась скорость ходьбы и на 70-100% увеличена продолжительность занятия.

Предварительные результаты
В 90% случаев получен положительный результат в виде увеличения толерантности к нагрузке, снижения ортостатической неустойчивости и адаптации к вертикализации, снижения тугоподвижности в суставах, улучшения показателей деятельности сердечно-сосудистой системы.
В 5% случаев были получены нежелательные осложнения в виде непереносимости ортостатической нагрузки.
В 5% случаев к концу курса не было отмечено улучшения ни по одному из оцениваемых параметров. Анализ показал, что в группе с использованием Lokomat-Pro по всем исследуемым параметрам наблюдалась в среднем на 20% лучшая динамика по сравнению с группой контроля.

Предварительный вывод
Таким образом, на данном этапе исследования и обработки полученных данных можно сделать вывод о положительном эффекте от использования системы Lokomat-Pro в реабилитации пациентов с парезами и параличами центрального генеза. Дальнейшая наша работа в данном направлении позволит сделать квалифицированное метрическое заключение о степени влияния данного метода на реабилитацию больных отличающихся по типам и степенями тяжести парезов и даст ответ на вопрос об эффективности восстановления в зависимости от схемы применения данной методики.