Синдром артериальной гипертензии

План
1. Синдром артериальной гипертензии: понятие, причины
2. Классификация АГ: степени АГ, группы риска, стадии
3. Этапы диагностического поиска при АГ
4. Диагностика вторичных форм АГ
5. Неотложные состояния: клиника, тактика фельдшера, фармакотерапия

Синдром артериальной гипертензии включает ряд симптомов, возникающих при повышении АД в большом круге кровообращения.
ВОЗ: АГ – стойкое хроническое повышение систолического и диастолического давления (свыше 140 / 90 мм рт. ст.) при многократном измерении в различных условиях у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты.

Основные заболевания и патологические состояния, проявляющиеся синдромом АГ:
1. Гипертоническая болезнь (90 – 95%)
2. Симптоматические АГ (5 – 10%):
Почечные гипертензии:
острый и хронический гломерулонефриты,
хронический пиелонефрит;
поликистозы и др. аномалии почек;
амилоидоз;
диабетическая нефропатия;

Сосудистые гипертензии:
реноваскулярная АГ;
атеросклероз почечных артерий;
артериит аорты и ее ветвей;
коарктация аорты;
узелковый периартериит;

Эндокринные гипертензии
синдром Кона (первичный альдостеронизм – аденома надпочечников);
феохромоцитома (опухоль мозгового слоя надпочечников);
болезнь (синдром) Иценко – Кушинга;
акромегалия;
тиреотоксикоз;
Лекарственные гипертензии:
контрацептивные препараты;
кортикостероиды и др.

Уровни АД в норме:
- оптимальное менее 120 / 80 мм рт. ст;
- нормальное менее 130 / 85 мм рт. ст;
- повышенное нормальное - 130-139 / 85-89 мм рт. ст;
Степени АГ:
1ст. – АД = 140 – 159 / 90 - 99 мм рт. ст.
2ст. – АД = 160 – 179 / 100 – 109 мм рт. ст.
3ст. – АД более 180 / 110 мм рт. ст.

Критерии стратификации (распределения) риска
Факторы риска (ФР):
мужчины более 55 лет
женщины более 65 лет
курение
холестерин более 6,5 ммоль\л
семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( ж.- менее 65 лет, м. – менее 55 лет )

Поражение органов- мишений
(ПОМ)
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)
Протеинурия и\или креатининемия (более 1,2 -2,0 мг/дл)
Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки
Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Ассоциированные клинические состояния (АКС)
цереброваскулярные заболевания (инсульты, транзиторная ишемическая атака)
заболевания сердца (ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застойная СН)
заболевания почек ( диабетическая нефропатия, почечная недостаточность)
сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий)
гипертоническая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва)
сахарный диабет

Диагностические критерии стратификации риска
низкий риск (риск 1):
- 1 ст. АГ, нет ФР, ПОМ, АКС
средний риск (риск 2):
2 ст. АГ, нет ФР, ПОМ, АКС
1- 2 ст. АГ, есть 1-2 ФР, нет ПОМ, АКС
высокий риск (риск3):
3 ст. АГ, нет ФР, ПОМ, АКС
1- 2 ст. АГ, есть ПОМ, нет АКС
1- 2 ст. АГ, есть 3 и более ФР, нет АКС
очень высокий риск (риск 4):
1- 3 ст. АГ, есть АКС
3ст. АГ, есть ФР и/или ПОМ
сахарный диабет

Этапы диагностического поиска
1. Сбор анамнеза.
Обязательные вопросы:
Регистрировались ли ранее подъемы АД и сколько лет АГ?
Каковы привычные и максимальные цифры АД?
Чем обычно проявляется повышение АД, какова клиника в настоящее время?
Получает ли пациент регулярную антигипертензивную терапию?
Когда появилась симптоматика и сколько длится гипертонический криз (ГК)?
Были ли попытки самостоятельно купировать ГК? Чем раньше удавалось снизить АД?

2. Осмотр и физикальное обследование:
состояние;
сознание, дыхание (наличие тахипноэ);
положение (лежит, сидит, ортопноэ);
цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз), влажность кожи (повышена, сухая, холодный пот на лбу);
сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);
наличие периферических отеков;
исследование свойств пульса (ритмичный, аритмичный, тахикардия, брадикардия);

измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт. ст.);
перкуссия (увеличения границ относительной сердечной тупости влево);
пальпация верхушечного толчка;
аускультация сердца;
аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз);
аускультация легких;
уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки;
оценка диуреза;
исследование неврологического статуса: сознание, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение походки, недержание мочи.

Дополнительные методы исследования
Обязательные:
- общий анализ крови;
- глюкоза в плазме крови натощак;
- общий холестерин, ХС ЛВП, ТГ, креатинин, мочевая кислота, калий;
- ЭКГ;
- исследование глазного дна;
- ЭхоКГ.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический криз - резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. или до индивидуально высоких величин, проявляющееся ухудшением самочувствия пациента

Виды гипертонических кризов
1. Осложнённый ГК сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД с помощью парентеральных препаратов (АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2 – 6 часов). Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасным, чем его повышение.

2. Неосложнённый ГК характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относится к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов;

Наиболее частые факторы, способствующие развитию ГК
прекращение приёма антигипертензивных ЛС;
психоэмоциональный стресс;
избыточное потребление соли и жидкости;
физическая нагрузка;
злоупотребление алкоголем;
метеорологические колебания.

КЛИНИКА ГК
Осложнённый ГК:
внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
индивидуально высокий уровень АД: САД ~180 мм рт. ст. и/или ДАД ~120 мм рт. ст.;
появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, нарушения сознания и др.

Неосложнённый КГ:
головная боль, головокружение, тошнота
наличие невротической и вегетативной симптоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, гиперемия, иногда чувство жара, жажда, в конце криза учащённое, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи)

Осложнения гипертонического криза
Острая гипертоническая энцефалопатия (головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома)
Острое нарушение мозгового кровообращения (очаговые неврологические расстройства)
Острая сердечная недостаточность (удушье, появление влажных хрипов над легкими)
Инфаркт миокарда, ОКС (болевой синдром, ЭКГ- признаки)
Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты (тяжёлый болевой приступ с развитием шока)
ОПН
Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза

Лечение ГК
Положение больного лёжа с приподнятым головным концом.
Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.
Успокаивающая беседа.

ГК неосложнённый (применяют пероральные ЛС)
1. При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии
Пропранолол - внутрь 10-40 мг. Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе.
Клонидин - под язык 0,075-0, 150 мг. В настоящее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения АД. Препарат выбора при синдроме отмены клонидина.

2. При повышении ДАД или равномерным повышением САД и ДАД
Каптоприл - под язык 25 мг. При первом приёме возможно резкое снижение АД. Препарат выбора у пациентов с СН, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.
Нифедипин - под язык 10 мг. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной АГ, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.
Применение фуросемида возможно при застойной СН в дополнение к другим антигипертензивным препаратам.

ГК осложнённый
санация дыхательных путей;
обеспечение кислородом;
венозный доступ;
лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору антигипертензивных препаратов;
терапию проводят парентеральными препаратам ( возможен переход на пероральные ЛС);

КГ, осложненный острым ИМ или ОКС
нитроглицерин
морфин
Ацетилсалициловая кислота
пропранолол 0,1% -1 мл - в/в медленно. При сохранении высоких цифр АД: эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин
Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов
Нерекомендуемые препараты: нифедипин, фуросемид

Гипертонический криз, осложнённый ОЛЖН
Лечение направлено на купирование отёка лёгких и снижение АД.
Эналаприлат
Фуросемид в/в (20-100 мг)
Нерекомендуемые препараты: пропранолол, клонидин.

ГК, осложнённый гипертензивной энцефалопатuей
Эналаприлат
При судорожном синдроме - диазепам в/в в начальной дозе 10-20 мг
Нерекомендуемый препарат - нифедипин.
ГК, осложнённый острым нарушением мозгового кровообращения
Эналаприлат
Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.