Синдром Гудпасчера

Определение
Синдром Гудпасчера (геморрагический легочно-почечный синдром) – редкое заболевание, в основе которого лежит аутоиммунная реакция с выработкой аутоантител главным образом к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол легких
Клинически проявляется симптомами быстропрогрессирующего гломерулонефрита и геморрагического пульмонита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем)
Заболевание впервые описано гарвардским патологом Э. Гудпасчером в 1919 г.

Эпидемиология
Распространенность заболевания – 0,5 на 1 млн населения
К 1984 г. в мировой литературе описано 280 случаев, в отечественной 21 случай этого недуга (у 8 женщин и 13 мужчин) (Ю.М. Мостовой и соавт.)
Заболевают чаще мужчины в возрасте 20-30 лет (зафиксировано заболевание и в более раннем возрасте — 16 лет)

Этиология
До настоящего времени не известна
Предполагается генетическая предрасположенность, маркер – наличие HLA-DRW2
Связь с бактериальными и вирусными инфекциями
Роль производственных вредностей (органические растворители, бензин, лаки), лекарственных препаратов (D-пеницилламин, карбимазол)

Патогенез
Основная теория патогенеза – аутоиммунная
Этиологические факторы → антигенная трансформация базальных мембран легочных альвеол и почечных клубочков, либо выработка антител к неизмененным структурным элементам (антигены) базальных мембран легочных альвеол и почек в результате срыва толерантности иммунной системы
При вирусной, бактериальной инфекции возможно наличие общих антигенов как в базальных мембранах клубочковых и легочных капилляров, так и в клеточных структурах бактерий → выработка перекрестно реагирующих антител

Патогенез
Продуцируемые аутоантитела связываются с антигеном мембран в присутствии С3-комплемента с последующим развитием воспалительного процесса, иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран капилляров → гломерулонефрит, альвеолит
Основные клетки иммунного воспаления: Т-лимфоциты, моноциты, эндотелиоциты, полиморфноядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги
Большую роль в развитии иммунного воспаления играют метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты, адгезивные молекулы

Патоморфология
Преимущественное поражение микроциркуляторного русла почек и легких;
В легких картина венулитов, артериолитов, капилляритов с выраженными явлениями деструкции и пролиферации;
Поражение капилляров преимущественно в межальвеолярных перегородках, развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах;
Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с последующим формированием гиалиноза и фиброза, что приводит к развитию почечной недостаточности;
Выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния;
Развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной степени выраженности, как итог эволюции альвеолита

Клиническая картина
В большинстве случаев заболевание развивается внезапно после ОРВИ, проявляется симптомами поражения легких: кровохарканием или легочным кровотечением, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке;
Общая слабость, повышенная температура, похудение;
Несколько позже отмечаются симптомы поражения почек: микро- и макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, быстро нарастают признаки почечной недостаточности на фоне олигурии и даже анурии;
Один из основных признаков – возникновение уже в ранние сроки заболевания признаков железодефицитной анемии (вследствие частого кровохаркания и геморрагии в легочные альвеолы).

Объективный статус
При осмотре – резкая бледность кожных покровов без признаков цианоза;
При перкуссии легочный звук не изменен, может определяться укорочение перкуторного звука над обширными очагами легочных кровоизлияний;
Пульс частый, обычно малого наполнения, мягкий, артериальное давление у большинства в пределах нормы;
Печень и селезенка не пальпируются, очень редко – геморрагические изменения кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, признаки сердечной декомпенсации, перикардиты;
При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне.

Лабораторные и инструментальные исследования
Умеренный лейкоцитоз уже на ранних стадиях болезни, анемия;
СОЭ обычно значительно повышена и достигает 50-70 мм/ч;
При нормальной резистентности эритроцитов срок их жизни существенно сокращается (в тяжелых случаях до 5-12 дней);
При биохимическом исследовании крови нередко снижение содержания сывороточного железа до 10 ммоль/л;
Проба на С-реактивный белок положительная
В моче уже в ранний период болезни выявляют белок – от следов до 10 г/л;
В осадке, как правило, обнаруживают эритроциты, реже – лейкоциты, зернистые и эритроцитарные цилиндры;
В мокроте выявляют сидерофаги, гемосидерин.
При рентгенографии легких – диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, имеющие преходящий.
Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.

Гистологическое и иммунологическое исследование биоптатов
Характерные для синдрома Гудпасчера признаки:
наличие морфологических признаков гломерулонефрита (чаще экстракапиллярного), геморрагического альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза;
выявление иммунофлюоресцентным методом линейных отложений IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах легочных альвеол и почечных клубочков.

Диагностические критерии
При постановке диагноза синдрома Гудпасчера целесообразно пользоваться следующими критериями:
1. Сочетание легочной патологии и патологии почек, т.е. кровохарканья (нередко легочного кровотечения), одышки и симптоматики гломерулонефрита.
2. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания с развитием дыхательной и почечной недостаточности.
3. Развитие железодефицитной анемии.
4. Выявление при рентгенологическом исследовании легких множественных двусторонних облаковидных инфильтратов на фоне сетчатой деформации легочного рисунка.
5. Обнаружение в крови высоких титров циркулирующих антител к базальной мембране почечных клубочков и альвеол.
6. Обнаружение линейных депозитов IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах капилляров клубочков и альвеол.
7. Отсутствие других системных (кроме легочных и почечных) проявлений.

Дифференциальный диагноз
Синдром Гудпасчера приходится дифференцировать с рядом заболеваний, проявляющихся кровохарканьем или легочным кровотечением.
Необходимо исключать онкологические заболевания бронхов и легких, туберкулез, абсцессы легких, бронхоэктазы, болезни сердца и сосудов (приводящие к застою и гипертензии в малом круге), системные васкулиты, геморрагические диатезы.

Лечение
Кортикостероиды в больших дозах (преднизолон до 100 мг/сут) в сочетании с цитостатическими препаратами (азатиоприн по 150—200 мг/сут) при условии рано начатого лечения могут замедлить прогрессирование.
Описано успешное применение плазмафереза в сочетании с иммуносупрессивной терапией.
Имеются единичные сообщения о выздоровлении больных после лечения, антибиотиками, применения гемодиализа (Lockwood et al., 1975; Fischman, 1976; Misiani et al., 1978).

Течение и прогноз
Типичный вариант течения характеризуется быстрым прогрессированием заболевания с преобладанием в клинической картине легочной или почечной симптоматики.
В короткий срок патология завершается летальным исходом в результате развития почечной недостаточности или легочного кровотечения.
Средняя продолжительность жизни составляет 11-12 мес.
Реже заболевание отличается относительно медленным прогрессированием легочных изменений и признаков поражения почек.
Иногда отмечаются спонтанные ремиссии.
При своевременно начатом лечении происходит стабилизация функции почек, снижается титр антител к базальной мембране клубочков, что позволяет перейти на длительную поддерживающую терапию циклофосфамидом в сочетании с преднизолоном в невысоких дозах до проведения программного гемодиализа.
По данным D. Jayne (2001), у больных удавалось сохранять функцию почек в течение 12 лет без заместительной терапии программным гемодиализом.