Скрининг и ранняя диагностика рака предстательной железы

Отсутствие клинических симптомов на ранних стадиях рака предстательной железы (РПЖ) определило необходимость разработки системы скрининга мужского населения с целью активного выявления пациентов, страдающих локализованными формами болезни.
Особую актуальность диагностика опухолей предстательной железы в доклинической стадии приобрела в последние 15-20 лет, благодаря появлению реальных шансов на радикальное излечение

Чаще всего РПЖ заболевают в возрасте 50 лет и старше; однако среди мужчин с отягощенной наследственность (сыновья и братья больных РПЖ) вероятность заболевания увеличивается с 40 лет

Скрининговые мероприятия целесообразно начинать с 40-50 лет.
В то же время, как показывает клинический опыт, пациенты могут быть значительно моложе 40 лет, в связи с чем молодой возраст никогда не должен рассматриваться в качестве аргумента для исключения у больных РПЖ. Можно предположить, что по мере усовершенствования методики и удешевления скрининга контингент обследуемых будет расширяться за счет лиц более молодого возраста

Верхняя возрастная граница для лиц, подлежащих профилактическому обследованию с целью выявления доклинических форм РПЖ:
70 – 75 лет

Периодичность проведения скринингового обследования
1 раз в год
Для лиц, отнесенных к группе повышенного риска
- 1 раз в 6 мес.

Идеального диагностического теста на РПЖ, т.е. теста, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью, до настоящего времени нет. Поэтому скрининг базируется на сочетанном использовании трех методов исследования:

Анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА)
Пальпация предстательной железы через прямую кишку (ПРИ)
ТРУЗИ

Главный компонент скрининга – определение уровня ПСА в сыворотке крови
Тест характеризуется:
хорошей воспроизводимостью
высокой чувствительностью
неинвазивностью
небольшой стоимостью
возможностью обследования больших групп мужского населения
не требуется непосредственного контакта пациента с врачом

ПСА впервые выделен в 1979 году M.Wang. Представляет собой гликопротеид, продуцируемый секреторными клетками эпителия предстательной железы. Основное количество ПСА является составной частью простатического секрета. В норме 0,1% всего ПСА проникает в кровь. В крови ПСА находится как в свободной так и в связанной формах

Наиболее частые причины повышения уровня ПСА:
Воспалительные процессы (простатит, абсцесс)
Урологические манипуляции, травмирующие предстательную железу
Доброкачественная гиперплазия (ДГП)
Злокачественные новообразования

Обладая органоспецифичностью, ПСА не является опухолеспецифичным маркером, чем объясняется значительное количество ложно-положительных заключений при использовании ПСА в процедуре скрининга

6,5
Уровень ПСА увеличивается с возрастом, поэтому верхняя граница нормы для различных возрастов различно и колеблется от 2,5 нг/мл в 40-49 лет до 6,5 нг/мл в 70-79 лет

Верхняя граница нормы ПСА = 4 нг/мл
Однако, в последние годы детально обследуются лица с меньшим уровнем ПСА, вплоть до 2,5 нг/мл

Наибольшие диагностические трудности вызывает увеличение ПСА, обусловленное ДГП
Повышение ПСА в диапазоне 4-10 нг/мл (так называемая «серая зона») в 70% случаев вызывается доброкачественной гиперплазией
Это вызывает значительное количество ложно-положительных заключений, что приводит к увеличению числа биопсий предстательной железы

Для повышения точности дифференциальной диагностики между ДГП и РПЖ был разработан ряд дополнительных диагностических признаков:

Соотношение свободного ПСА к общему (пороговое значение = 0,15 или 15%). >15 характерно для ДГП, <15 патогномонично для рака. Для определения этого показателя уровень общего ПСА должен быть от 4 до 10 нг/мл.
Динамический прирост ПСА во времени. Вероятность развития рака считается достаточно высокой при ежегодном увеличении уровня на 0,75-1,0 нг/мл или более
Определение плотности ПСА (отношение уровня общего ПСА к объему предстательной железы, вычисленному при ТРУЗИ)

У части больных РПЖ уровень ПСА не превышает нормы. Доля больных раком, имеющих уровень ПСА ниже 4,0 нг/мл может достигать 23%

Немногим более 10 лет назад практически единственным методом скрининга РПЖ являлась пальпация через прямую кишку. Однако метод совершенно непригоден для выявления опухолей I стадии, хотя в диагностике РПЖ более поздних стадий может оказать значительную помощь.

При пальпации обращают внимание на:
Размеры
Форму
Консистенцию
Характер поверхности
Выраженность срединной и латеральных бороздок
Классический признак рака – очаг уплотнения ткани увеличенной предстательной железы

Распространение процесса за пределы капсулы приводит к тому, что поверхность становится бугристой, контур нечетким. Иногда, несмотря на большие размеры опухоли и местное распространение, пальпаторная картина представляется не столь типичной. Так бывает при локализации опухоли в транзиторной зоне, либо в неувеличенной ПЖ, либо если опухоль имеет эластическую консистенцию, соответствующую ДГП

Значительные проблемы возникают при ректально-циркулярном распространении опухоли, что делает ее неотличимой от рака прямой кишки.
Симулируют картину рака изменения, вызванные неопухолевыми процессами:
Камни простаты
Поражения при туберкулезе
Гранулематозный простатит
Плотные узлы ДГП

Таким образом, результаты ПРИ обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены
- данными ТРУЗИ,
- анализом крови на ПСА
- биопсией простаты

УЗИ – обязательный компонент скринингового исследования. Может быть выполнено в форме трансабдоминальной или трансректальной эхографии.
Трансабдоминальное УЗИ не дает полноценного отображения структуры железы, но позволяет судить о количестве остаточной мочи, состоянии верхних мочевых путей и поражении забрюшинных л/у. Применяется для уточнения стадии и выбора метода лечения при уже установленном диагнозе рака.

Трансректальное УЗИ используется преимущественно на ранних этапах диагностики. Позволяет получить информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Опухоль как правило гипоэхогенна. Развивается:
68% - из периферических отделов
24% - из транзиторной зоны
8% - из центральной зоны

ТРУЗИ способно визуализировать центральную и транзиторную зоны, что делает его незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, расположенных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, которые не могут быть определены пальпаторно. Способствует выявлению вовлечения в патологический процесс капсулы ПЖ, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков, мочевого пузыря и прямой кишки.

Главным направлением использования ТРУЗИ является обеспечение
прицельного характера
биопсии предстательной железы под визуальным контролем

Вышеизложенная характеристика трех основных методов исследования позволяет рекомендовать их в качестве алгоритма скрининговых исследований с целью раннего выявления РПЖ.
Обязательными диагностическими процедурами являются определение уровня ПСА и ПРИ. Для исключения артефактов забор крови должен предшествовать пальпации.

ПСА <4 нг/мл
?
ПРИ
? ?
Без патологии Очаги уплотнения,
? ассиметрия
? ТРУЗИ
Контроль через ? ?
1 год (6 мес.) ← гипер- и изо- гипоэхогенные
эхогенные очаги очаги
?
мультифокальная биопсия

ПСА=4-10 нг/мл
?
ПРИ
? ?
без патологии очаги уплотнения, ассиметрия
? ?
Контроль ПСА через ?
6 недель ?
? ? ?
ПСА<4 ПСА>4 ?
? ? ?
Контроль через Мультифокальная биопсия
1 год (6 мес.)

ПСА>10
?
ПРИ
?
Мультифокальная биопсия