Тромбоэмболия лёгочной артерии - ТЭЛА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ТЭЛА – это окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии частичками тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, переносимыми в малый круг кровообращения с током крови.

ЭТИОЛОГИЯ
1. Острый тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента;
2. Тромбозы глубоких вен голеней;
3. Тромбозы венозных сплетений таза;
4. Пристеночные тромбы в полостях правого сердца

Отрываются и переносятся с током крови в малый круг кровообращения главным образом так называемые флотирующие тромбы, имеющие единственную точку фиксации в своём дистальном отделе. Длина таких тромбов достигает иногда 15-20 см. При тромбах, окклюзирующих просвет сосуда, ТЭЛА не развивается.

Факторы, способствующие возникновению тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Злокачественные новообразования
Гиподинамия, в том числе необходимость соблюдения постельного режима
Переломы костей и травмы ног
Хирургические вмешательства, в первую очередь на органах брюшной полости и нижних конечностях
Пожилой и старческий возраст
ХСН
Ожирение
Сахарный диабет
Приём пероральных контрацептивов
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
Первичные гиперкоагуляционные состояния
Эритремия
СКВ
Наследственные факторы (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия, гомоцистеинурия и др.)

Патогенез:
Механизмы обструкции лёгочно-артериального русла
Ведущим фактором, определяющим степень гемодинамических расстройств и нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений при ТЭЛА, является обструкции лёгочно-артериального русла, степень которой зависит от:
Объёма самого тромбоэмбола;
Выраженности генерализованного спазма лёгочных артериол, происходящего рефлекторно и под действием гуморальных факторов, высвобождающихся из тромбоцитов;
Выраженности и скорости образования вторичного местного тромба, формирующегося в зоне локализации тромбоэмбола и увеличивающего его размеры.

Гемодинамические последствия тромбоэмболии лёгочной артерии:
Для острой ТЭЛА характерно два нарушения гемодинамики и альвеолярной вентиляции:
Дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия, причинами которых являются:
прекращение кровотока по вентилируемым альвеолам, что приводит к увеличению внутрилёгочного «мёртвого пространства»;
бронхоспазм
развитие ателектаза;
ишемия лёгкого и снижение вентиляции;
артериоло-венозное шунтирование крови.

Лёгочная АГ, возникающая в результате механической окклюзии сосудистого русла и генерализованного спазма артериол.
Синдром малого сердечного выброса, сопровождающийся снижением МО, АД и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек)
Острая првожелудочковая недостаточность с подъёмом КДД ПЖ, ЦВД и (в тяжёлых случаях) застоем крови в венах малого круга кровообращения.

Патогенез ТЭЛА

Патогенез ТЭЛА

Клиническая картина
Варианты ТЭЛА:
Массивная и субмассивная ТЭЛА
Немассивная ТЭЛА

Массивная и субмассивная ТЭЛА
Массивная и субмассивная ТЭЛА, если она не приводит к быстрому летальному исходу, может сопровождаться развитием нескольких синдромов:
дыхательной недостаточности;
инфаркта лёгкого или инфарктной пневмонии;
плеврита (сухого или экссудативного, в том числе геморрагического);
острого лёгочного сердца;
артериальной гипотонии;
нарушением перфузии внутренних органов.

Жалобы
Одышка в покое,
Боли в грудной клетке;
Кашель непродуктивный;
Кровохарканье

Физикальные обследования
Цианоз с бледностью (пепельный оттенок),
Иногда выраженный «чугунный цианоз»
В легких ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация,шум трения плевры (инфаркт легкого, инфарктная пневмония)

Сердечно-сосудистая система
Тахикардия
Акцент II тона на лёгочной артерии
Снижение АД
Парадоксальный пульс
Набухание шейных вен
Абдоминально-югулярный рефлюкс
Патологический III тон (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)
Смещение вправо правой границы относительной тупости

Церебральные расстройства
Головокружения , кратковременная потеря сознания,выраженная адинамия, или наоборот, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги в конечностях

Немассивная тромбоэмболия протекает «под маской» других заболеваний
Повторных «пневмоний»
Быстропроходящих сухих плевритов
Экссудативных плевритов
Повторных «необъяснимых» обмороков, коллапсов с тахикардией и одышкой
Внезапно возникающего чувства сдавления в груди, затруднения дыхания и повышения температуры тела
«Беспричинной» лихорадки
Появлениям или прогрессрованием сердечной недостаточности
Появлением или прогрессироваием симптомов подострого или хронического лёгочного сердца

Ранние признаки флеботромбоза глубоких вен
Спонтанние боли в области стопы и голени, усиливающие при ходьбе
Появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса)
Локальная болезненность при пальпации по ходу вен
Односторонний отёк голени, стопы и бедра

Измерение объема голени и бедра у больных с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Диагностика. ЭКГ
Синдром McGlin-White:
Внезапное углубление зубцов QIII и SI;
Подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях, aVL, V5 и V6;
Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2 ;
Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Рентгенография
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;
Инфильтрация лёгочной ткани;
Выбухание конуса лёгочной артерии;
Увеличение правых отделов сердца;
Расширение верхней полой вены
Симптом Вестермарка – обеднение лёгочного рисунка в области поражения
Классический признак инфаркта лёгкого – треугольная тень в лёгочном поле

Рентгенограмма лёгких в прямой проекции

УЗИ позволяет :
Выявить признаки острого лёгочного сердца и повышения давления в лёгочной артерии;
Оценить гемодинамические нарушения;
Исключить патологию клапанного аппарата

Вентиляционная-перфузионная сцинтиграфия лёгких
Перфузионная пульмоносцинтриграфия с в/в введением микросфер альбумина, меченных 99mTc
Вентиляционная пневмосцинтиграфия ингаляцией воздушно-газовой смеси 81Kr
наличие выраженного локального снижения перфузии участков лёгкого при отсутствии сколько-нибудь значительных вентиляционных расстройств и изменений на обычной рентгенограмме

Перфузионная (а) и вентиляционная (б) сцинтиграммы при тромбоэмболии легочной артерии.

Ангиопульмонография
Селективная ангиопульмонография – эталонный метод, « золотой стандарт » диагностики ТЭЛА –даёт возможность получить максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких. Информативность – 100%.

Ангиографические признаки ТЭЛА
Полная обтурация одной из ветвей лёгочной артерии и формирование «культи» одной из крупных её ветвей
Резкое локальное обеднение сосудистого рисунка, соответствующее бассейну эмболизированной артерии.
Внутриартериальные дефекты наполнения.
Расширение обтурированной ветви лёгочной артерии проксимальнее места обструкции

Схема ангиограммы легких при тромбоэмболии ветви легочной артерии (а). Стрелкой показан артериальный дефект наполнения в области локализации эмбола и обрыв наполнения артерии («культя» артерии). б — нормальная ангиограмма (схема)

Лечение
Антикоагулянтная и антитромботическая терапия
Тромболитическая терапия
Хирургическое лечение

Антикоагулянтная терапия
Нефракционированный гепарин – 5-10 тыс. МЕ в/в (болюс), затем в/в капельно со скоростью 1000 МЕ в час.Суточная доза до 30000 МЕ. Продолжительность гепаринотерапии 7-10 дней под контролем АЧТВ.
Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, эноксапарин, надропарин, дельтапарин) по 0,3-0,8 мг 3 раза в сутки

Непрямые антикоагулянты: варфарин (синкумар, фенилин, пелентан) применяют в течение 5-8 суток в сочетании с гепарином. При этом контролируют протромбиновое время, МНО (международное нормализованное отношение), должно быть на уровне 2,0-2,5. Продолжительность лечения не менее 3 месяцев.

Антитромботическая терапия
Клопидогрель по 75 мг в сутки от 3х месяцев до года и более
Тиклопидин по 250 мг в сутки