Учебно - методическое пособие для студентов медицинских техникумов и колледжей. Сестринское дело в терапии

Субъективное обследование (ощущение больного) – информация исходит от самого больного при его расспросе.
Объективное обследование (физическое обследование, осмотр и наблюдение, дополнитеотные методы обследования) – состояние пациента на данный момент.

Этапы сестринского процесса

1 этап. Обследование
СХЕМА СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Расспрос пациента направлен на выявление нарушенных универсальных потребностей. Методики расспроса: 1.беседа
2.анкетирование
3.тестирование
4.интервьюирование.
Анализ информации, получаемой из меддокументации.
Физиологическое обследование пациента. Выявленные проблемы отражают нарушение функций и систем организма.
Психологическое обследование. Психологические проблемы отражают реакцию психики пациента на изменяющееся влияние окружающей среды.
Социальное обследование. Социальные проблемы отражают уровень воспитания, образования, овладения профессией, формирование интересов, формирование семейных отношений.
Духовное обследование. Духовные проблемы отражают уровень ценностей пациента.

Методы исследования:
1. Субъективные (жалобы, история болезни, история жизни).
2.Объективные (осмотр, наблюдение, измерение АД, определения пульса, ЧД Д и т. д.).
3.Дополнительные методы (медсестра проводит подготовку пациента к дополнительным методам).
Источниками информации являются:
данные из беседы с пациентом;
данные из беседы с родственниками, сопровождаемого пациента;
из истории болезни (амбулаторной и стационарной карты);
медицинской литературы;
объективного исследования пациента.

Сбор анамнеза
Анамнез (истории) болезни
Необходимо выяснить:
факторы риска, способствующие развитию заболевания или обострения;
связь с другими заболеваниями, которые могли бы спровоцировать заболевание;
когда заболел, с чем связывает развитие заболевания;
как часты обострения, чем лечился, как помогало лечение;
знает ли о своем заболевании, какие могут быть осложнения;
знает ли, как себя вести с этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь;
каков настрой пациента на выздоровление;
регулярность диспансерных осмотров(при хронически заболеваниях).
Из анамнеза (истории) жизни пациента важным моментом является:
перенесённые инфекции в детстве и сопутствующие заболевания в настоящем;
семейное положение;
материально-бытовые условия;
аллергоанамнез;
характер питания и питьевого режима;
характер работы и профессиональные вредности, режим труда;
вредные привычки.
При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Оценка сознания. Характеристика ясного сознания: пациент ориентирован в себе, окружающей обстановке, его поведение адекватно окружающей обстановке.
Спутанное сознание - пациент с трудом отвечает на вопросы.
Ступор - помраченное состояния (оцепенение) отвеча­ет на громкий крик, но не осмысленно.
Сопор - пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены.
Кома - пациент без сознания.

2. Положение, поза пациента.
Активное положение - положение, при котором пациент самостоятельно может двигаться, воро­чаться в постели, садиться.
Пассивное положение - положение, при котором пациент, в силу своего состояния, не может самостоятельно двигаться, не может поменять позу.
Вынужденное положение - положение, при котором пациент, выбирает удобное положение, для облегчения своего состояния.

3.Температура тела.
4.Особенности анатомического телосложения - астеник, нормостеник, гиперстеник, наличие видимых деформаций или отсутствие каких-либо частей тела.
Антропометрия: измерение роста, объема груд­ной клетки, талии и живота. Взвесить пациента и определить ин­декс массы тела (ИМТ= вес в кг: (рост в см)2 норма 18,5-24,9).

5.Осмотр кожных покровов и видимых слизистых: окраска, наличие высыпаний, характеристика элементов высыпания(локализация, наклонность к слиянию, на бледном или гиперемированном фоне, обратное развитие элементов).
бледные, бледно-желтушные, с землистым оттенком, субиктеричные, иктеричные, цианотичные, ги­перемированные и т. д.);
наличие на коже геморрагий, расчесов, папул, пятен;
тургор кожи;
влажность или сухость
Отеки - один из частых проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.
локализация отеков - на лице, на конечностях, на пояснице, увеличение живота - асцит; анасарка - тотальные отеки;
консистенция отеков- мягкие- при заболеваниях почек; плотные - при сердечной патологии;
время возникновения отеков - по утрам - при заболевании почек; к вечеру - при сердечной недостаточности.
6.Пальпация периферических лимфатических узлов.

Петехиально-пятнистая сыпь

Асцит

“Барабанные палочки”

Полосы растяжения (стрии) при болезни Иценко-Кушинга

Зоб

Пальпация периферических лимфатических узлов
Их ощупывание производится в следующей последовательности:
затылочные;
околоушные;
шейные;
подчелюстные;
надключичные;
подмышечные;
локтевые;
паховые;
подколенные.
У здорового человека прощупываются мягкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы.

7.Характеристика функций дыхания: частота, затруднение вдоха или выдоха, глубокое или поверхностное, сохранение или нарушение ритма дыхания.
8.Признаки дыхательной недостаточности: выраженная одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, динамика данных показателей при минимальной физической нагрузке.
9.Исследование ССС. Характеристика пульса: частота, наполнение, напряжение, ритм. Показатели АД. Исследование периферических сосудов.
10.Признаки недостаточности кровообращения: выраженная тахи- или брадикардия, резкое повышение или понижение АД, наличие отёков, динамика данных показателей при минимальной физической нагрузке.
11.Система пищеварения. Сохранение или потеря аппетита. Проявление диспепсического синдрома: дисфагия, отрыжка, изжога, метеоризм, диарея, запоры. Проявление болевого синдрома: связь с приёмом пищи или дефекацией, локализация, иррадиация. Проявление геморрагического синдрома: кровавая рвота, рвота с примесью крови, мелена, выделение крови при дефекации.

12.Мочевыделительная система. Нарушение ритма мочеиспускания, болезненность при мочеиспускании. Характеристика диуреза, визуальное исследование мочи.
В результате физиологического обследования выявляются физиологические проблемы пациента, отражающие нарушение функций и систем организма.

Объективные методы исследования
Метод перкуссии основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку тела в близко расположенных органе или ткани возикают колебания, которые проводятся окружающим воздухом и воспринимаются ухом как звук.
Перкуссия может быть громкой, ти­хой и тишайшей, а перкуторный звук ясным, тимпаническим, ко­робочным, с металлическим оттенком.
По изменению звука судят о наличии полости, жидкости и т. п. Кроме того, перкуссия важна с то­пографической точки зрения, например, для определения границ серд­ца, легких, печени.
Этот метод важен, несмотря на наличие ультра­звукового исследования.

Объективные методы исследования
Аускультация основана на выслушивании самостоятельно возни­кающих в организме звуковых явлений. Может осуществляться пря­мым и непрямым методом (стал возможен после изобретения стетос­копа Лаэннеком).
Пальпация может быть поверхностной и глубокой, бимануаль­ной и одной рукой. Глубокая пальпация широко используется бла­годаря В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско. Все исследования прово­дятся в удобном для больного положении, стоя и лежа.

Инструментальные и лабора­торные методы исследования
К лабораторным методам относят: клинические, иммунологические и биохимические исследования крови, исследование мочи, кала, спинномозговой и плевральной жидкостей.
К инструментальным методам относят: рентгенологичес­кие, электрокардиографические, эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, компьютерную томографию, магнитно-резонанс­ную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка личности, характера, «темперамента» пациента.
Отношение к проблеме (заболеванию): -адекватное;
-неадекватное;
-с недооценкой.
Внутренняя картина болезни:
-болезнь подавляет личность пациента;
-пациент находится в постоянном противоречии с болезнью;
-мирное сосуществование с болезнью
В результате психологического обследования выявляются психологические проблемы пациента, связанные с реакцией психики пациента на изменяющиеся условия окружающей среды.

СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Финансовое положение.
Характер, темперамент.
Образование, профессия.
Бытовые условия по месту жительства, работы, месту лечения.
Изменение трудоспособности и профориентация в результате заболевания.
В результате социального обследования выявляются социальные проблемы пациента, отражающие уровень образования, воспитания, овладения профессией, финансовое положение, сложившиеся семейные отношения.

ДУХОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Духовность - стремление к высшему идеалу.
Духовное обследование направлено на выявление уровня духовных ценностей пациента, и, прежде всего, духовных ценностей здоровья, болезни и смерти.
Духовные проблемы могут отражать проблемы пациента при выполнении религиозных обрядов и таинств.

2 этап. Сестринский диагноз
Проблемы пациента:
приоритетная (без которой пациент не может быть адаптирован);
настоящая(существующая в настоящее время);
потенциальная (проблема, которую необходимо прогнозировать).

3 этап. Планирование
Установление целей, определение времени достижения поставленных целей:
краткосрочные
долгосрочные
промежуточные

4 этап. Реализация
Комплекс мероприятий, направленных на достижение целей:
зависимая функция;
независимая функция;
взаимозависимая функция м/с.

ОБЪЁМ НЕЗАВИСИМОГО СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Объём независимого сестринского вмешательства- независимая функция м/с-функция, выполнение которой м/с ни с кем не согласовывает.
1.Оказание неотложной медицинской помощи( зависит от ситуации и уровня профессиональной подготовки).
2.Мероприятия в эпид.очаге. Независимая деятельность м/с направлена на изоляцию источника инфекции.
3.Гигиеническое образование (санитарное обучение).
Современные направления гигиенического образования:
-формирование знаний, умений и навыков по самоконтролю и за состоянием пациента;
-формирование знаний, умений и навыков по самоуходу.
4.Независимое наблюдение за реакцией пациента на болезнь, на выполнение диагностических манипуляций, на проведение лечебных мероприятий.