Вагинальные инфекции

Влагалищная микрофлора
Условно-патогенная
представляет
нормальную
микрофлору
влагалища
Патогенная
отсутствует
во влагалище
здоровых
женщин

Выделение микроорганизмов из влагалища (КОЕ/мл) здоровых женщин репродуктивного возраста
Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. 2005
%

Механизмы неспецифической защиты:
Лактобактерии - основные представители вагинальной микрофлоры здоровых женщин, являющиеся основным фактором неспецифической защиты от инфекционной агрессии.
Свойства:
- кислотообразование и продукция перекиси водорода
- антагонистическая активность
- продукция лизоцима
- адгезия

Механизмы неспецифической защиты:
Слизистый секрет цервикального канала (слизистая «пробка»)
Гуморальные факторы (лизоцим, фибронектин, лактоферрин и др.)
Система комплемента
Система интерферонов
Система фагоцитоза и др.
Механизмы
специфической защиты:
Секреторный
иммуноглобулин А

Факторы, влияющие на вагинальную флору
Постоянная реинфекция – не леченные партнеры
Изменение иммунных механизмов
Вагинальная концентрация эстрогенов
Прием медикаментов
Ано-генитальный, оро-генитальный секс
Несоблюдение гигиены или чрезмерное использование септических средств
Вагинальные кровотечения
Средства контрацепции (спермициды, ВМС)
Разные половые партнеры
Беспорядочный малоэффективный прием антибиотиков
Поддельные препараты на рынке ®
Donders JJ, 2002,Witkin SS, 2003; Morin S, 2000

Влагалищные инфекции (вагиниты)
Вульвовагиниты
Невоспалительный
вульвовагинит
(бактериальный
вагиноз)
Воспалительный
вульвовагинит:
неспецифический
грибковый
вызванный стрептококком гр.В
трихомонадный
хламидийный и др.

Бактериальный вагиноз
невоспалительное инфекционное заболевание, дисбиоз генитального тракта.
Характеризуется большим количеством
(106-108 КОЕ/мл) микроорганизмов
(гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, различные анаэробы)
и снижением количества лактобактерий <105 КОЕ/мл

Бактериальный вагиноз
Факторы риска
Дисбактериоз кишечника, инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов
Сексуальная жизнь (частота и количество партнеров)
Нарушения менструального цикла (эстроген – дефицитное состояние), в т.ч. беременность
Использование медикаментов (антибиотики, спринцевания, спермициды и др.)
«Инородные» тела во влагалище (швы при ИЦН, тампоны, свечи)
Стресс, аллергические заболевания, неполноценное питание, факторы внешней среды (радиация и др.)
!!! Это признак нарушения гомеостаза организма

Бактериальный вагиноз
Клиника
50 %
Бессимптомное
течение
50 %
- водянистые, гомогенные
выделения из половых
путей сероватого цвета
неприятный запах
протухшей рыбы
иногда зуд, жжение

Бактериальный вагиноз
Диагностика
Наличие жидких сероватых белей
Повышение рН > 4,5
Положительный аминный тест (запах «гнилой рыбы» при смешивании вагинального отделяемого с 10% р-ром гидроокиси калия)
Наличие в мазках по Граму «ключевых клеток»
Лейкоциты < 20 в п/зр
Мало или отсутствие лактобактерий
Gardnerella vaginalis - 105-7 КОЕ/мл, Prevotella, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Mobiluncus spp, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и др.
Нет патогенной флоры

Вагинальный мазок при БВ
Лейкоциты менее 20 в п/зр
Флора палочковидная/мелкая палочка
Количество – большое
Ключевые клетки
Грибы – аbс
Трихомонады – аbс
Гонококки - аbс

Бактериальный вагиноз
Лечению подлежат женщины:
С клинической симптоматикой
Без клинической симптоматики:
Беременные
Перед хирургическими процедурами

Бактериальный вагиноз
Лечение
Основные принципы
Антимикробная терапия
Восстановление нормобиоценоза
Десенсибилизирующая и иммунокоррегирующая терапия

Бактериальный вагиноз
Лечение I этап
Метронидазол 2 г внутрь однократно
Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней
Клиндамицин крем 2% (далацин С, климицин)
по 1 (5г) вагинальному аппликатору № 3-6
- Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально №7
Гексикон (хлоргексидина биглюконат)
1 св. вагинально 2 р/сут №5-7

Бактериальный вагиноз
Лечение II этап
Вагинорм С (аскорбиновая кислота) 1 вагин.табл. (250 мг) №6
Гинофлор Э (лактобактерии 100млн + эстриол 0,03 мг) 1 св. вагинально №6
Виферон (интерферон + α -токоферол + аскорбиновая к-та) 1 свеча (1 млн МЕ) №10
Кипферон (интерферон + Ig А, М, G) 1 свеча (500 тыс МЕ) вагинально №10
Генферон (интерферон α2 + таурин + анестезин)
по 1 свече (1 млн МЕ) в день вагинально

Бактериальный вагиноз
Профилактика
Избегать спринцеваний, мыла
Удобная свободная одежда, х/б
Сон без нижнего белья
Адекватная гигиена обоих партнеров
Избегать сладостей
Потреблять кисло-молочные продукты
Избегать введения инородных тел во влагалище
Избегать факторов риска

Клиническое значение урогенитальных микоплазм
U. urealiticus и M. hominis - условно-патогенные микроорганизмы, встречающиеся у 10 – 50% практически здоровых лиц репродуктивного возраста
При определенных условиях Очень редко! могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс мочеполовых органов
Антибактериальная терапия показана только при наличии клинических симптомов и выделении возбудителей в количестве > 105 КОЕ/мл
Скрининг не проводится!

Клиническое значение урогенитальных микоплазм
M. genitalium – встречается крайне редко
В настоящее время считается патогеном
Отношение не однозначное:
Проф. Голдберг : «…передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с ИППП…»

Клиническое значение урогенитальных микоплазм
M. genitalium – встречается крайне редко
В настоящее время считается патогеном
Отношение не однозначное:
Проф. Голдберг : «…передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с ИППП…»
Проф. А.П. Никонов – обнаружил у 5 из 677 беременных женщин и не выявил никакой связи с осложнениями беременности, родов и у новорожденного
Диагностика: культуральная и ПЦР-количественная
Лечение: азитромицин 500мг 1 день + 250г 4 дня
моксифлоксацин 400мг 7-10 дней

Вагинит (вульвовагинит)
острое воспаление слизистой оболочки влагалища и вульвы
Неспецифический вульвовагинит
Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества, сопровождаемое выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления.
Преобладают представители энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиела, протей), бактероиды, стафилококки, стрептококки
(исключая β-гемолитический стрептококк)

Неспецифический вагинит
Диагностика
Наличие жидких белей
Лейкоциты в мазках по Граму > 20 в п/зр
Микрофлора в большом количестве (смешанная)
- Нет патогенных микроорганизмов и грибов

Вагинальный мазок при неспецифическом вульвовагините
Лейкоциты более 20 в п/зр
Флора палочковидная или полиморфная
Количество – большое
Грибы – аbс
Трихомонады – аbс
Гонококки - аbс

Неспецифический вагинит
Лечение (местная терапия):
Гексикон (хлоргексидин) 1 св. вагинально 2 р/сут №5-7
Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально №7
Клиндамицин (2% крем) 5 г интравагинально №7
Комбинированные препараты:
Полижинакс (нистатин + неомицин + полимиксин В)
1 св. вагинально №6
Клион Д (миконазол 0,1г + метронидазол 0,1г)
вагинальные таблетки №7
Тержинан (тернидазол + неомицина сульфат +
нистатин + преднизолон) 1 св. вагинально №6
Нео-пенотран форте (метронидазол 0,75г + миконазол 0,2г) 1 св. вагинально №7

Вульвовагинальный кандидоз
воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное кандидозной инфекцией
Этиология: Candida albicans - 85%
Другие грибы рода Candida - 15%
Клиника:
- Обильные творожистые или сливкообразные
выделения из половых путей
- Зуд и жжение
Диагностика:
- мазок по Граму (споры и мицелии грибов)
- культуральный метод исследования

Вагинальный мазок при вульвовагинальном кандидозе
Лейкоциты менее 20 в п/зр
Флора палочковидная или полиморфная
Количество – умеренное
Грибы – споры и мицелии
Трихомонады – аbс
Гонококки - аbс

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз
Лечение (местная терапия):
Полиены: Низкая эффективность!
Нистатин 250 тыс ЕД х 3-4 р/сут №7
Натамицин (пимафуцин) - 0,1г №3-6
Имидазолы: (вагинальные свечи)
Клотримазол 0,1г №7
Эконазол (гино-певарил) – 0,15г №3-5
Миконазол – 0,1г №7
Изоконазол (гино-травоген) - 0,6г №7
Сертаконазол (залаин) - 300 мг №1
Крем: залаин, клотримазол
Комбинированные препараты (+ вагинит, БВ):
Полижинакс, Клион Д, Тержинан, Нео-пенотран

Вульвовагинальный кандидоз
Лечение (системные антимикотики):
Триазолоны: Флуконазол (дифлюкан, микосист)
150 мг внутрь или в/в
Беременным только во II – III триместрах?
Рецидивирующий кандидоз:
Удлинение курса терапии (флуконазол 150 мг внутрь трижды через 72 часа)
Назначение любых антимикотиков
одновременно с антибактериальной терапией для
профилактики кандидоза не эффективно
(кроме ослабленных больных и новорожденных)

Стрептококк группы В
Эпидемиология:
- Риск инфицирования плода 50%
- частота заболевания: 2 на 1000 живорожденных
- Наиболее частая причина сепсиса у новорожденных
- перинатальная смертность 30% (у недоношенных 50%)
Путь передачи: интранатальный
Клиника: бессимптомная колонизация мочеполовых путей (15 – 30%)
Клиника у новорожденного (очень тяжелая):
- пневмония, менингит, сепсис
- реже – отит, остеомиелит, артрит и др.

Стрептококк группы В
Диагностика:
Скрининг всех беременных в 35 – 36 недель
(бактериальный посев из влагалища)
Лечение (для предотвращения инфицирования плода во время родов):
Ампициллин 0,5 г 4 р/д per os №7
Амоксициллина / клавуланат 1 г х 2 р/д per os № 5
Ампициллина / сульбактам 1 г х 2 р/д per os №5
Цефотаксим 1 г х 2 р/д в/м №5
Макролиды, клиндамицин, ванкомицин

Стрептококк группы В
Лечение у небеременных женщин:
Проводится только при наличии клинических и
лабораторных признаков воспаления
Местная терапия – клион, полижинакс, тержинан…
Обнаружение стрептококка группы В в вагинальном отделяемом «без воспаления» не является показанием к назначению антибактериальной терапии

Эндометрит - это полимикробное заболевание
Ассоциации грам- и грам+ аэробов и анаэробов,
включая микроорганизмы,
продуцирующие β-лактамазы
90 %

Эндометрит
Диагностика:
Мониторинг клинико-лабораторных показателей
УЗИ органов малого таза
Клинические и/или эхографические признаки внутриматочной патологии
Бактериологическое исследование
Из полости матки
Качественная оценка микрофлоры
Количественная оценка (≥103 КОЕ/ мл)

Антибактериальная терапия эндометрита
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Аминогликозиды +
метронидазол/линкозамиды
Карбапенемы
Цефалоспорины II- IV пок.
+ метронидазол
Макролиды/доксициклин (при хламидийной инфекции)
ОСНОВНЫЕ
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
Цефоперазон/сульбактам
Ванкомицин (при MRSA)
Фторхинолоны +
Метронидазол/линкозамиды

Антибактериальная терапия эндометрита

Антибактериальная терапия эндометрита

Ступенчатая антибактериальная терапия
АМО/КК
1,2 г
каждые 6-8 часов внутривенно
АМО/КК
1 г 2 р/сут
внутрь
Зинацеф (цефуроксим)
750 мг 3 р/сут
внутривенно
Зиннат (цефуроксим-аксетил)
500 мг 2 р/сут
I этап (3-5 дней)
II этап (5-7дней)

Сальпингит
воспалительный процесс
в маточных трубах

T - Toxoplasmosis
O - Other agents (Syphilis, Chlamidiosis,
Enterovirus infections, Listeriosis,
Gonorrhea, Trichomoniasis,
Hepatitis B, C virus, AIDS)
R - Rubella
C - Cytomegalovirus
H - Herpes simplex virus

И - инфекции
П – передаваемые
П - половым
П - путем
Генитальный герпес
ВИЧ
ВПЧ (аногенитальные бородавки)
Вирусы гепатита В и С
Сифилис
Гонорея
Хламидиоз
Трихомониаз
Лобковый педикулез
Sexually Transmitted Infections (STI)

ЮСТИ РУ (IUSTI RU)
International Union Against Sexually Transmitted Infections
Адрес сайта WWW.IUSTI.ORG
Представительство в России – Гильдия специалистов по инфекциям, передаваемых половым путем – ЮСТИ РУ
Адрес сайта WWW. IUSTI.RU

В 90-х годах произошел
рост уровня венерических заболеваний в РФ
Ежедневно в России регистрируется более 100 новых случаев ВИЧ-инфекции.

Защита от нежелательной беременности
Защита от ИППП
Презерватив

Трихомониаз
Возбудитель: Trichomonas vaginalis
(протозойная инфекция)
Эпидемиология: заболевает 10% населения в год - среди вагинитов 15 - 18%, среди ИППП – 1 место
- моноинфекция только в 10% случаев, в 90% -
это резервуар для хламидий, гонококков, стафилококков (фагоцитоз) → ↓ антигенности и токсигенности возбудителей → ↓ иммунной реакции на инфекцию → хронизация процесса → трудности лечения
Пути передачи: половой – 80%
контактный (клеенки, судно) - 20%
Инкубационный период: 5 – 15 дней

Трихомониаз
Клиника:
- обильные выделения из половых путей
(классически - зеленые пенистые) 60%
- зуд 80 %
- дизурия 35%
- боли при половом акте 12%
- ярко – красная слизистая влагалища и
«малиновая» шейка матки
- бессимптомно - до 50%
Диагностика:
Микроскопия мазка 40 – 70 %
Культуральное исследование 90 – 95 %
+ диагностика сопутствующих инфекций

Трихомониаз
Лечение небеременных:
Препарат выбора – метронидазол
системная терапия (частое поражение мочевых путей и верхних отделов гениталий)
Метронидазол 2 г внутрь однократно или 500 мг 2 р/сут 7 дней
Метронидазол интравагинально не эффективен
Тинидазол или Орнидазол (тиберал) 2 г внутрь
Лечение беременных:
I триместр - ?
II-III триместр
Метронидазол вагинальные свечи №7 (в РФ)

Трихомониаз
Рекомендации центра по контролю
заболеваемости США (CDC) 2006
Рекомендуемая схема:
Метронидазол 2 г внутрь однократно
Альтернативная схема:
Метронидазол 500 мг 2 р/сут 7 дней
Беременность:
Метронидазол 2 г внутрь однократно

Хламидиоз
Возбудитель: Chlamidia trachomatis
(внутриклеточный микроорганизм)
Эпидемиология:
- 2 место среди ИППП (после трихомоноза)
- 10 - 15 % среди всех вагинитов
Путь передачи: половой

Хламидиоз
Клиника:
Бессимптомное течение – 90%
Цервицит
Уретрит
ВЗОМТ
Посткоитальные, контактные кровяные выделения
Слизисто-гнойные выделения из половых путей

Хламидиоз
Диагностика:
- метод ПЦР (обнаружение антигена возбудителя в цервикальной слизи)
- метод ИФА
(обнаружение антихламидийных антител
Ig M и Ig G в сыворотке крови)
- культуральный метод (обнаружение возбудителя)
!!! Низкая чувствительность и специфичность при бессимптомной и вялотекущей инфекции
(внутриклеточный микроорганизм, м.б. локализация в маточных трубах)

Хламидиоз
Лечение:
Макролиды, тетрациклины, фторхинолоны
Азитромицин (сумамед) 1 г внутрь однократно
Доксициклин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней
Джозамицин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней
Эритромицин – мало эффективен
При беременности - только макролиды
Препарат выбора – азитромицин 1 г внутрь однократно

Гонорея
Возбудитель: Neisseria gonorrhoeae
Эпидемиология:
- частота у беременных в развитых странах 0,1 - 5 %,
в развивающихся - до 40%
- небольшая тенденция к снижению во всем мире
Путь передачи: половой (редко – бытовой)

Гонорея
Диагностика:
- ПЦР (обнаружение антигенов возбудителя)
- культуральный метод (обнаружение возбудителя)
- микроскопия мазка (окраска по Граму)

Гонорея
Лечение:
Цефтриаксон 250 мг в/м однократно
Цефиксим 400 мг внутрь однократно
Амоксициллина / клавуланат 1,2 г в/в однократно
При сочетании с хламидиозом II этап:
Азитромицин 1 г внутрь однократно
При непереносимости в-лактамных антибиотиков:
Спектиномицин 2 г в/м однократно
Ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно
Азитромицин 2 г внутрь однократно

Сифилис
хроническое заболевание с вариабельным и циклическим течением, поражающее все органы и ткани организма
Возбудитель: Treponema pallidum (класс спирохет)
Эпидемиология: среди ИППП - 20%
- рост заболеваемости у ВИЧ - инфицированных
(главная проблема здравоохранения развивающихся стран)
- за последние 15 лет частота у новорожденных
в России увеличилась более чем в 20 раз
Путь передачи: половой (реже – контактный)

Сифилис
Диагностика: скрининг всех женщин при первом
обращении к врачу
Анализ крови на RW положительный → в К В Д

Сифилис
Лечение (в КВД):
Первичный сифилис :
Бензилпенициллина натриевая соль1 млн ЕД
4 р/д в/м №10
Бициллин – 1 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней №3
Бициллин – 3 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю №5
Бициллин – 5 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю №5
Цефтриаксон 0,5 г через день № 5
Вторичный или ранний скрытый сифилис:
курс лечения в 2 раза дольше

Семейство герпетических вирусов
Herpes simplex I (Herpes labialis)
Herpes simplex II (генитальный герпес)
Varicella – zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай)
Вирус Эпштейна – Барра (инфекционный мононуклеоз, В – лимфопролиферативные заболевания)
Cytomegalovirus hominis
Экзантема новорожденных
.
Герпесвирус 8 типа
После инфицирования вирус остается в организме в латентной форме

Цитомегаловирус
Пути передачи: любые биологические жидкости – кровь, слюна, сперма, слезы, околоплодные воды, слизь, моча, грудное молоко, вагинальное отделяемое
ЦМВ инфекция широко распространена во всем мире
- Вирусоносительство: дети – 10%, взрослые 50 – 95%
- Репродуцируется в лейкоцитах и фагоцитах
- В большинстве случаев бессимптомное течение
Наиболее опасна первичная инфекция при беременности, которая бывает очень редко, но в 30 – 40% случаев приводит к инфицированию плода
(при рецидивах только 1 – 2 %)

Цитомегаловирус
Диагностика:
ИФА сыворотки крови, ПЦР- обнаружение антигена ЦМВ в цервикальной слизи
Перед родами достаточно анализа крови матери
Рутинный антенатальный скрининг не эффективен
(врожденная инфекция 5%, Ig M не информативны – длительная персистенция)
Профилактика врожденной ЦМВ при беременности:
Иммуномодулирующие препараты, плазмаферез
Лечение:
Нет эффективного лечения как матери, так и ребенка
Иммунная терапия (иммуноглобулины, интерфероны)

Простой герпес
Возбудитель: Herpes simplex virus I и II типов
Путь передачи: при контакте с вирусоносителем
(слюна, вагинальное отделяемое)
Клиника: чаще бессимптомно или везикулезные и
эрозивно – язвенные высыпания
Эпидемиология:
- инфицировано 90% населения
- герпетические высыпания у 14 – 36% беременных
- частота инфицирования плода 5%
- частота неонатального герпеса 0,02 – 0,005%
- смертность новорожденных без лечения 90%
- 70% неонатального герпеса - от матерей с
бессимптомным течением

Генитальный герпес
Диагностика:
- ИФА сыворотки крови на наличие антител - ПЦР цервикальной слизи и отделяемого везикул
Клиника:
Характерные
высыпания в
области
половых органов

Генитальный герпес
Лечение (European guideline for the management of genital herpes, 2010):
Короткие и сверхкороткие схемы!
Ацикловир 800 мг х 3 р/сут – 2 дня
Фамцикловир 1 г х 2 р/сут – 1 день
Валацикловир 0,5 г х 2 р/сут – 3 дня
www. iusti.org

ВИЧ - инфекция
Возбудитель:
вирус иммунодефицита человека
ретровирус → разрушает Т – лимфоциты →
иммуносупрессия → ↑ восприимчивость к инфекции
Диагностика:
ИФА сыворотки крови для выявления антител к ВИЧ
+ скрининг ИППП

ВИЧ
в Российской Федерации
Ежедневно в России регистрируется – 110-120 новых случаев ВИЧ-инфекции.
Всего на 31 декабря 2008г. в России зарегистрировано 470 643 человека с ВИЧ.
Из них 3 818 детей, среди которых 2 274 рождены ВИЧ – инфицированными матерями, находятся под наблюдением.
31 636 ВИЧ - позитивных россиян умерли.
Общее расчетное число ВИЧ-инфицированных людей, живущих на территории России – не менее 1 миллиона человек.

Количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД в РФ на 100 тыс. населения на 31.12.2008 г., исключая детей с неустановленным диагнозом

ВИЧ - инфекция
Лечебно-профилактические мероприятия:
Противовирусная терапия
азидотимидин, никавир
2. Защищенные половые акты (презерватив)

Вирус папилломы человека
Высококонтагиозен – путем слущивания эпителиальных клеток
Поражает только слизистую и кожу
Нет в ганглиях, сосудах, живет только в эпителии
Рецидивирует не зависимо от нашего лечения
Самоочищение от ВПЧ – 85%
Риск рака шейки матки – только персистирующая ВПЧ-инфекция:
1 штамм вируса
через 6, 12 и 18 мес

Вирус папилломы человека
Низкоонкогенные штаммы – 6, 11, 42, 43, 44
Высокоонкогенные штаммы – 16, 18, 31, 33, 35, 46, 56

Роговская С.И.

Роговская С.И.

Аногенитальные бородавки (генитальные кондиломы)
ИППП
Низкоонкогенные штаммы ВПЧ - 6, 11
1% сексуально активных женщин
Лечение:
У 40% происходит самоизлечение
Химическая коагуляция (солкодерм) – только на слизистой влагалища
Цитостатики (кондилин, 5-фторурациловая мазь 5%)
Физиохирургические методы (лазер, скальпель, радиохирургия и т.д.)
+ Иммунотерапия (панавир, генферон, аллокин-альфа, эпиген-интим спрей)

Вирус папилломы человека (ВПЧ)
Рак шейки матки
Вакцинация

Вакцинация – профилактика рака шейки матки!

Вакцинация
Церварикс
16, 18 типы ВПЧ
в/м
3 раза через
1 и 6 мес
Гардасил
6, 11, 16, 18 типы ВПЧ
в/м
3 раза через
2 и 6 мес
Кого вакцинировать?
От 10 до 25 лет по инструкции
Девочки 11-13 лет – наиболее перспективно
Женщины старше 25 лет – индивидуальная вакцинация

XVIII FIGO World Congress of Gynecology
and Obstetrics 2006