Патофизиология pancreas и печени

1. Нарушения экскреторной функции поджелудочной железы
2

Схема желчных и панкреатических протоков
ЖЕЛУДОК
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ
ЖЕЛЕЗА
ЖЕЛЧНЫЙ
ПУЗЫРЬ
ДВЕНАДЦАТИ-
ПЕРСТНАЯ
КИШКА
ГЛАВНЫЙ
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ
ПРОТОК
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ
ПРОТОК
ОБЩИЙ
ЖЕЛЧНЫЙ
ПРОТОК
МАЛЫЙ СОСОЧЕК
БОЛЬШОЙ СОСОЧЕК
ПЕЧЕНЬ
печеночный
желчный
проток
пузырный
желчный
проток
3

Схема строения сфинктера Одди (по D.M.Henderson)
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ
КИШКА
ОБЩИЙ
ЖЕЛЧНЫЙ
ПРОТОК
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ
ПРОТОК
сфинктер
общего
желчного
протока
сфинктер
панкреатического
протока
большой
сосочек
сфинктер
ампулы
4

* Пищеварительные ферменты поджелудочной железы (по D.M.Henderson)
ФЕРМЕНТ
МИШЕНЬ
АМИЛАЗА α 1,4 ГЛИКОЗИДНЫЕ СВЯЗИ КРАХМАЛА, ГЛИКОГЕНА
ЛИПАЗА ТРИГЛИЦЕРИДЫ (ОБРАЗОВАНИЕ 2-МОНОГЛИЦЕРИДОВ И ЖИРНЫХ КИСЛОТ)
ФОСФОЛИПАЗА А2 ФОСФАТИДИЛХОЛИН (ОБРАЗОВАНИЕ ЛИЗОФОСФАТИДИЛХОЛИНА И ЖИРНЫХ КИСЛОТ)
КАРБОКСИЛЭСТЕРАЗА ЭФИРЫ ХОЛЕСТЕРИНА, ЭФИРЫ ЖИРОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ, ТРИ-, ДИ-, МОНОГИЦЕРИДЫ
ТРИПСИН` ВНУТРЕННИЕ СВЯЗИ БЕЛКОВ (ОСНОВНЫЕ АМИНОКИСЛОТЫ)
ХИМОТРИПСИН` ВНУТРЕННИЕ СВЯЗИ БЕЛКОВ (АРОМАТИЧЕСКИЕ АМИНОКИСЛОТЫ, ЛЕЙЦИН, МЕТИОНИН)
ЭЛАСТАЗА` ВНУТРЕННИЕ СВЯЗИ БЕЛКОВ (НЕЙТРАЛЬНЫЕ АМИНОКИСЛОТЫ)
КАРБОКСИПЕПТИДАЗА А
и В`
ЗНАЧКОМ ` ОТМЕЧЕНЫ ФЕРМЕНТЫ, КОТОРЫЕ СЕКРЕТИРУЮТСЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ В НЕАКТИВНОЙ
ФОРМЕ (ПРОФЕРМЕНТЫ); ОНИ АКТИВИРУЮТСЯ В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
НАРУЖНЫЕ СВЯЗИ БЕЛКОВ, ВКЛЮЧАЯ АРОМАТИЧЕСКИЕ И НЕЙТРАЛЬНЫЕ АЛИФАТИЧЕСКИЕ
АМИНОКИСЛОТЫ (А) И ОСНОВНЫЕ АМИНОКИСЛОТЫ (В) С КАРБОКСИЛЬНОГО КОНЦА
5

Острый панкреатит (А – макро-; Б – микропрепарат. По W.Dörr)
А
Б
УЧАСТКИ НЕКРОЗА
ЖИРОВОЕ
ПЕРЕРОЖДЕНИЕ
ПАРЕНХИМЫ
6

Хронический калькулёзный панкреатит (А – макро-; Б – микропрепарат. По W.Dörr)
А
Б
ЗАМЕЩЕНИЕ
ПАРЕНХИМЫ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНЬЮ
РАСШИРЕННЫЙ
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ
ПРОТОК
7

1. Желчно-каменная болезнь с обтурацией общего желчно-го протока.
2. Камни протока поджелудочной железы.
3. Травмы железы (ранение, закрытая травма).
4. Повреждение железы при хирургических вмешательст-вах.
5. Пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу.
6. Побочное действие некоторых лекарств.
7. Свинка (эпидемический паротит).
8. Коксаки-вирус типа В.
9. Атеросклероз артерий поджелудочной железы.
10. Тромбоэмболия, тромбоз артерий поджелудочной желе-зы.
11. Опухоли поджелудочной железы и метастазы опухолей.
12. Гипотермия.
13. Идиопатический панкреатит.
* Этиологические факторы острого панкреатита
8

* Патогенез острого панкреатита
ПОВРЕЖДЕНИЕ PANCREAS
ВЫДЕЛЕНИЕ ЦИТОКИНАЗЫ
ТРИПСИНОГЕН
ТРИПСИН
АУТОЛИЗ ТКАНИ PANCREAS
И ДРУГИХ ОРГАНОВ
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
ГИСТАМИНА И
СЕРОТОНИНА
СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ
АКТИВАЦИЯ КАЛЛИКРЕИНА
КИНИНОГЕН
БРАДИКИНИН
НЕКРОЗЫ
9
активация
фактора
Хагемана
активация системы
свёртывания крови

* Патогенетические стадии острого панкреатита
ПЕРВАЯ СТАДИЯ
ВТОРАЯ СТАДИЯ
ТРЕТЬЯ СТАДИЯ
СТАДИЯ ЭНЗИМНОЙ ТОКСЕМИИ
В эту стадию, вследствие альтерации подже-лудочной железы повреждающим фактором, ее протеолитические ферменты (главным образом, трипсин) попадают в кровь и ока-зывают переваривающее влияние, как на ткань самой железы, так и на другие органы.
СТАДИЯ ВРЕМЕННОЙ РЕМИССИИ
В эту стадию происходит включение комплек-са защитно-приспособительных механизмов, направленных на усиление резистентности тканей по отношению к протеолитическим ферментам, а также на снижение интенсив-ности секреции трипсина в pancreas.
СТАДИЯ СЕКВЕСТРАЦИИ И ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В эту стадию происходит некротизация участ-ков органов и тканей, а также присоединение гнойного воспаления в очагах повреждения. В большинстве случаев в этот период наступает летальный исход.
10

2. Патофизиология печени
11

1. Пищеварительная.
2. Белково-синтетическая.
3. Участие в углеводном обмене.
4. Участие в обмене липидов.
5. Участие в обмене витаминов.
6. Участие в минеральном обмене.
7. Участие в пигментном обмене.
8. Влияние на процессы гемокоагуляции.
9. Иммунная.
10. Барьерная.
11. Обеспечение нормального кровообращения.
12. Участие в метаболизме гормонов.
* Главные функции печени
12

* Экспериментальное моделирование нарушений функции печени (фистула Экка-Павлова)
ПРЯМАЯ ФИСТУЛА ЭККА
ОБРАТНАЯ ФИСТУЛА
ЭККА-ПАВЛОВА
v.cava
inferior
v.porta
ПЕЧЕНЬ
ПЕЧЕНЬ
v.cava
inferior
v.porta
13
А
Б

2-а. Патофизиология желтух
14

* Циркуляция желчных пигментов в организме
эритроциты
крови
клетки РЭС,
костного мозга,
селезёнки
гемоглобин
биливердин
непрямой билирубин
кровоток
непрямой билирубин
печень
непрямой билирубин
+
глюкуроновая кислота
прямой билирубин
желчный
пузырь
толстый
кишечник
тонкий
кишечник
превращение
в уробилиноген
превращение
в стеркобилиноген
кровоток
почки
выведение с мочой
в виде стеркобилина
выведение с испражне-
ниями в виде стеркобилина
15

ЖЕЛТУХА (icterus) – симптомоком-плекс, сопровождающийся окрашива-нием в желтый цвет слизистых обо-лочек, склер и кожи вследствие на-копления в крови (и далее – в тканях) избыточного количества билирубина.
Желтуха – это следствие поражения печени или желчных путей, а также повышенного гемолиза эритроцитов. Видимая желтуха появляется при воз-растании концентрации билирубина свыше 35 мкмолей/л.
* Определение понятия «желту-ха» и классификация её форм
КЛЕТКИ РЭС (РАЗРУШЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ)
ПЕЧЕНЬ
ЖЕЛЧНЫЙ
ПУЗЫРЬ
СЕРДЦЕ
гемоглобин
непрямой билирубин
с кровью
в ткани
НАДПЕЧЁНОЧНАЯ
ЖЕЛТУХА
ПАТОГЕННЫЙ
ФАКТОР
ПЕЧЁНОЧНАЯ
ЖЕЛТУХА
ВОЗНИКНОВЕНИЕ
ПРЕПЯТСТВИЯ
ОТТОКУ ЖЕЛЧИ
ПОДПЕЧЁНОЧНАЯ
ЖЕЛТУХА
16

* Динамика желчных пигментов при различных формах желтух
ПОКАЗАТЕЛИ
НОРМА
НАДПЕЧЁ-
НОЧНАЯ
ЖЕЛТУХА
ПЕЧЁНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА
начало разгар выздоров- ление
ПОДПЕЧЁ-
НОЧНАЯ
ЖЕЛТУХА
Исследуемые среды
К М И К М И К М И К М И К М И К М И
ПРИМЕЧАНИЕ: К – кровь; М – моча; И – испражнения.
Непрямой билирубин + - - +++ - - ++ - - +++ - - ++ - - + - -
Прямой билирубин +- - - - - - - - - ++ + - - - - ++ ++ -
Уробилиноген - - - + + - + + - - - - + + - - - -
Стеркобилиноген + +- + + + + + + +- - - - + + +- - - -
Желчные кислоты - - + - - + - - +- + + - - - +- + + -
17

2-б. Цирроз печени
18

* Определение понятия «цирроз печени» * Определение понятия «цирроз печени» и классификация циррозов
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ – хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, патологической узловой регенерацией паренхимы с образованием псевдодолек, уменьшением количества функционально полноценных гепатоцитов, а также перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЙ
БИЛИАРНЫЙ
ПОРТАЛЬНЫЙ
СМЕШАННЫЙ
ПЕРВИЧНЫЙ
ВТОРИЧНЫЙ
19

Этиологические факторы развития циррозов печени
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ B, C, D
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
КРИПТОГЕННЫЙ ФАКТОР
ЦИРРОЗ
20

Мелкоочаговый постнекротический цирроз печени
(по W.Dörr)
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ
УЗЛЫ
ПЕЧЕНОЧНАЯ ВЕНА,
СДАВЛЕННАЯ
ПАРЕНХИМАТОЗНЫМИ
УЗЛАМИ
СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ
ТКАНЬ
21

Постнекротический цирроз с образованием паренхиматозных узлов, окруженных фиброзными септами (по W.Dörr)
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ
УЗЛЫ
ФИБРОЗНЫЕ
СЕПТЫ
22

Билиарный цирроз печени (по W.Dörr)
ЖЕЛЧНЫЕ ТРОМБЫ В ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ
23

Портальный (застойный) цирроз печени
(по W.Dörr)
«ЗАСТОЙНАЯ» ПЕЧЕНЬ НА РАЗРЕЗЕ
(более светлые участки – зоны отёка)
МИКРОПРЕПАРАТ ПЕЧЕНИ ПРИ
ПОРТАЛЬНОМ (ЗАСТОЙНОМ) ЦИРРОЗЕ
зоны
отёка
24

Эхограммы больного с циррозом печени и портальной гипертензией
НЕОДНОРОДНАЯ СТРУКТУРА
ПЕЧЁНОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ С
НАЛИЧИЕМ УЗЛОВ ( СТРЕЛКА)
РАСШИРЕННАЯ ПУПОЧНАЯ ВЕНА
(СТРЕЛКИ)
25

* Патогенез цирроза печени
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
ГИПОКСИЯ И НЕКРОЗ ГЕПАТОЦИТОВ
ДИФФУЗНОЕ РАЗРАСТАНИЕ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
СТРУКТУРНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА
И ДЕФОРМАЦИЯ ПЕЧЕНИ
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
РЕГЕНЕРАЦИЯ
ПАРЕНХИМЫ
ПЕЧЕНИ
ОБРАЗОВАНИЕ
ПСЕВДОДОЛЕК
ОБРАЗОВАНИЕ
КОЛЛАГЕНА
ГЕПАТОЦИТАМИ
НАРУШЕНИЯ
ВНУТРИПЕЧЁНОЧНОГО
КРОВОТОКА
ОБРАЗОВАНИЕ
УЗЛОВ ПАРЕНХИМЫ
СДАВЛЕНИЕ СОСУДОВ
ФИБРОЗИРОВАНИЕ
ПЕЧЕНИ С РАЗВИТИЕМ
СЕПТ
ПРЕПЯТСТВИЕ
УПОРЯДОЧЕННОЙ
РЕГЕНЕРАЦИИ
ПЕЧЕНИ
СДАВЛЕНИЕ
ОКРУЖАЮЩЕЙ
ПАРЕНХИМЫ
ПЕЧЁНОЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
26

2-в. Печёночная недостаточность и печёночная кома
27

Определение понятий «печёночная недостаточность» Определение понятий «печёночная недостаточность» и «печёночная кома»
ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ представляет собой состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.
ПЕЧЁНОЧНАЯ КОМА представляет собой конечный этап развития прогрессирующей печёночной недостаточности, когда на фоне ин-токсикации организма выявляются признаки выраженного повреж-дения, прежде всего, центральной нервной системы («гепато-церебральный синдром»), а также других органов и тканей.
28

Основные проявления печёночной недостаточности
ПРОЯВЛЕНИЯ
НАРУШЕНИЯ
УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
НАРУШЕНИЯ
БЕЛКОВОГО
ОБМЕНА
НАРУШЕНИЯ
ФЕРМЕНТНОГО
ОБМЕНА
НАРУШЕНИЯ
ОБМЕНА
ВИТАМИНОВ
НАРУШЕНИЯ
АНТИТОКСИЧЕСКОЙ
(БАРЬЕРНОЙ)
ФУНКЦИИ
29

Ожирение печени при её алкогольном поражении. Печёночная недостаточность (по W.Dörr)
30

* Виды печёночной комы
ШУНТОВАЯ
ПЕЧЁНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ
СМЕШАННАЯ
ЭТОТ ВИД КОМЫ ЧАЩЕ ВСЕГО ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕДСТВИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ПРИ КОТОРОМ ПОВЫШАЕТСЯ ДАВ-ЛЕНИЕ В ВОРОТНОЙ ВЕНЕ, В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕГО ОБРА-ЗУЮТСЯ ПОРТО-КАВАЛЬНЫЕ АНАСТОМОЗЫ И ЧАСТЬ КРОВИ ОТ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, СОДЕРЖАЩАЯ НЕ ОБЕЗВРЕЖЕННЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ ПРОДУКТЫ, МИНУЯ ПЕЧЕНЬ, ПРОХОДИТ ПРЯМО В ОБЩИЙ КРОВОТОК.
ЭТОТ ВИД КОМЫ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ МАССИВНОМ НЕКРОЗЕ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ, КОГДА ВОЗНИКАЮТ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ ЭТОГО ОРГА-НА. В РЕЗУЛЬТАТЕ ОБРАЗОВАНИЯ БОЛЬШИХ КОЛИ-ЧЕСТВ АММИАКА, КОТОРЫЙ НЕ ОБЕЗВРЕЖИВАЕТСЯ, ПРОИСХОДИТ РАЗВИТИЕ ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ ОРГА-НИЗМА С ПРОЯВЛЕНИЕМ, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ, ЦЕРЕБ-РОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ АММИАКА.
ДЛЯ СМЕШАННОЙ ФОРМЫ КОМЫ ХАРАКТЕРНА ТА ИЛИ ИНАЯ КОМБИНАЦИЯ ДВУХ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ ВАРИ-АНТОВ, КОГДА ПОРАЖЕНИЕ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ СО-ЧЕТАЕТСЯ С ПОВЫШЕНИЕМ ДАВЛЕНИЯ В ВОРОТНОЙ ВЕНЕ.
31

* Патогенетические стадии печёночной комы
СТАДИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
СТАДИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
СТАДИЯ СОБСТВЕННО КОМЫ
ЭТА СТАДИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СМЕНОЙ НАС-ТРОЕНИЯ, БЕССОННИЦЕЙ НОЧЬЮ И СОНЛИ-ВОСТЬЮ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ, ГОЛОВОКРУЖЕ-НИЕМ, ОСЛАБЛЕНИЕМ ПАМЯТИ.
ДЛЯ ДАННОЙ СТАДИИ ХАРАКТЕРНО СПУТАН-НОЕ СОЗНАНИЕ, БРЕД, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ОБ-ЩЕЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, СМЕНЯЮЩЕЕСЯ ЗАТОР-МОЖЕННОСТЬЮ, ТОШНОТА, РВОТА, «ХЛОПА-ЮЩИЙ» ТРЕМОР.
СТАДИЯ СОБСТВЕННО КОМЫ ХАРАКТЕРИЗУЕТ-СЯ ПОЛНОЙ УТРАТОЙ СОЗНАНИЯ, УГНЕТЕНИ-ЕМ ВСЕХ РЕФЛЕКСОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ, СУХО-ЖИЛЬНЫХ, РОГОВИЧНЫХ, ЗРАЧКОВЫХ), И ИС-ЧЕЗНОВЕНИЕМ α - И β – АКТИВНОСТИ НА ЭЭГ, РАССТРОЙСТВАМИ ДЫХАНИЯ И АРТЕРИАЛЬ-НОЙ ГИПОТОНИЕЙ.
32

2-г. Желчно-каменная болезнь
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ это обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печёночных желчных протоках, общем желчном протоке и желчном пузыре.
Две основных теории этио-патогенеза желчно-каменной болезни:
1. Инфекционная теория (микробы и образующиеся при микробном воспалении слущенный эпителий и другие тканевые элементы могут служить «ядром» для образования желчных камней).
2. Метаболическая теория (желчные камни образуются из-за на-рушения состава желчи, её консистенции и соотношения между желчными кислотами и холестерином).
33

Этиологические факторы желчно-каменной болезни
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
КОНСТИТУЦИО-
НАЛЬНЫЕ
АЛИМЕНТАРНЫЕ
ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ ЖЕЛ-
ЧИ С ПОВЫШЕННЫМ
СОДЕРЖАНИЕМ
ХОЛЕСТЕРИНА
ДИСГОРМОНАЛЬ-
НЫЕ РАССТРОЙ-
СТВА
МАЛОПОДВИЖНЫЙ ОБ-
РАЗ ЖИЗНИ,ВЕДУЩИЙ
К ЗАСТОЮ ЖЕЛЧИ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
СРЕДСТВА,
СПОСОБСТВУЮЩИЕ
СГУЩЕНИЮ ЖЕЛЧИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
34

Желчные камни различной формы и величины (1)
(с сайта www.doctor.ru)
35
1 см
В верхнем правом углу – эхограмма желчного пузыря. Камень (отмечен стрелкой) закупоривает общий желчный проток

Желчные камни (по W.Dörr) различной формы и величины(2)
36