Задержка роста плода

Введение:
Наблюдение за состоянием плода
Маленький для гестационного возраста плод
Классификация ЗРП
Факторы риска ЗРП
Принципы ведения беременных
Динамический мониторинг для раннего выявления ЗРП
Эффективное лечение ЗРП
Выводы

Наблюдение за состоянием плода
Цель наблюдения за состоянием плода во время беременности и родов – предупредить анте- и интранатальную гибель плода, и последствия после родов.

Методы диагностики

Методы диагностики

состояния угрожающие плоду
1.Фетоплацентарная недостаточность
2.Гипотрофия плода
3.Гипоксия плода: острая и хроническая
Классификация
1.Маленький для гестационного возраста плод
2.Задежка роста плода
3.Дисстресс плода
4.Угрожающее состояние плода
Старый подход
Современный подход

Терминология
Маленький для гестационного возраста плод – это гетерогенная группа плодов, которые не смогли достичь своего потенциального роста (задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР)) и плоды, которые имеют конституционально
маленький размер.

Плод с малым весом при рождении
Объединяет два патологических и одно нормальное состояние. Нормальное состояние:
1) маленький для гестационного возраста плод (МГВП)
это плод, который не достиг определенного порога антропометрических показателей или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту (ребенок здоров, но маленький по конституции).

Плод с малым весом при рождении
Патологические состояния:
1) преждевременные роды
2) задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР, ВЗРП).
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности

Классификация ЗРП
1. По времени возникновения:
ранняя форма;
поздняя форма.
2. По типу развития:
симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода ;
асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Факторы риска ЗРП
1.Материнские факторы:
небольшой размер тела матери;
предыдущие роды с малым весом;
многоплодная беременность; многократная беременность;
недоедание;
неправильная форма или размер матки матери;
кровотечения в течение беременности;
здоровье матери;
переношенная беременность;
инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания, преэклампсия или эклампсия);
сахарный диабет;
АФС (антифосфолипидный синдром);
любая хроническая или длительная болезнь у матери (например: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.).

Факторы риска ЗРП
2.Плацентарные факторы:
дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

Факторы риска ЗРП
3.Внешние факторы:
медикаменты (Coumadin (варфарин) и Dilantin Hydantoin (фенитоин));
вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
проживание в высотной области (выше 3000 м над уровнем моря).
4.Наследственные факторы:
генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.[i]

Некоторые вмешательства приЗРП
Постельный режим
Аспирин и дипиридамол
Эстрогены
Кислород
Глюкоза
Витамины
Метаболиты
Токолитики
Блокаторы кальциевых каналов
Увеличение ОЦК
Эссенциале
вмешательства
Text
Неэффективны
Эффективны
Ограничение курения беременной женщиной
Пищевые добавки при недоедании
Лечение малярии
Лечение бессимптомной бактериурии
Аспирин у женщин с преэклампсией в анамнезе

Принципы ведения беременных для своевременного выявления МГВП.
Биометрические тесты.
А. Динамическое измерение высоты стояния дна матки, заполнение гравидограммы с 20-ой недели беременности.
Этот метод позволяет диагностировать маленький или большой размер плода для соответствующего гестационного возраста (но не всегда определяет патологию), и используется в качестве скринингового теста для проведения дальнейших исследований.[i]
Б. Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты; (при отклонении в гравидограмме).

Биометрические методы
Биометрические тесты разработаны
для того, чтобы, в случае
многократного измерения,
прогнозировать размер, а не состояние плода.

Основные принципы
Определить МГВП
Ведение беременности с МГВП
Отдиференцировать здорового МГВП от плода с ВЗРП
Мониторинг для диагностики гипоксии, ацидоза когда продление беременности представляет опасность для плода
Своевременное родоразрешение

Гравидограмма
диагностика маленького или большого размера плода для соответствующего гестационного возраста.
Используется в качестве скринингового теста для проведения дальнейших исследований.

Измерение высоты стояния дна матки – имеется ли ЗРП?
28 недель - 24 cм
32 недель - 27 cм
36 недель – 30 cм
28 недель – 28 cм
32 недель – 30 cм
36 недель – 32 cм

Ультразвуковая биометрия
Если высота стояния дна матки не соответствует сроку беременности, необходимо провести УЗИ
Рост плода оценивается по показателям:
- Бипариетальный размер
- Объем головки
- Объем живота
- Длина бедренной кости
На недостаточную функцию плаценты более точно указывает малый объем живота
На основании полученных данных рассчитывается вес плода
Если по данным ультразвуковой фетометрии масса плода меньше десятой перцентили, то предполагается ЗВУР
В этом случае необходимо тщательно исследовать анатомию плода, оценить количество околоплодных вод, исследовать кровоток в артерии пуповины

Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и ожидаемый вес плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения МГВП

www.themegallery.com
Company Logo
Динамический мониторинг для раннего выявления ВЗРП.
Биометрические тесты.
Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидограммы);
Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели

УЗИ
(во второй половине беременности)
проводится по скринингу в 20-24 недели беременности
Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):
подозрение на ЗРП;
преэклампсия;
диабет;
хронические декомпенсированные болезни матери;
антенатальное кровотечение;
многоплодие;
подозрение на маловодие или многоводие
переношенная беременность
резус-конфликт.
и др. состояния

Оценка качества шевелений плода
проводится с 28 недели беременности
Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.

Тесты, используемые при антенатальном уходе для наблюдения за плодом с подозрением на ЗРП
Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест)
Биофизический профиль плода
Допплерометрия пупочной артерии

www.themegallery.com
Company Logo
Ведение беременности с МГВП
Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода.

Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест)
Рутинное проведение дородовой кардиотокографии (КТГ) для оценки состояния плода не улучшает перинатальные исходы
Нужно использовать только в случае подозрений на ухудшение состояния плода, чтобы успокоить мать и дать медицинским специалистам возможность объективно оценить состояние плода

Оценка состояния плода по данным
КТГ, нестрессовый тест (НСТ):
Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов.
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др

ПАРАМЕТРЫ КТГ
Базальный ритм
средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин и более.
В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.
Вариабельность базального ритма
постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару.
В норме продолжительность сердечных циклов плода неодинакова (за счет симпатического и парасимпатического компонентов нервной системы)

Параметры КТГ
Акцелерации
преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек и более.
Наличие акцелераций свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях плода.
Децелерации
преходящее урежение частоты сердцебиения плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек и более. Различают три основных типа децелераций: ранние, поздние и вариабельные.

КТГ: нестрессовый тест
На КТГ записываются ритм сердечных сокращений плода (кардиотахограмма) и кривая изменения тонуса матки (токограмма)
Основа нестрессового теста (НСТ) – это реакция сердечного ритма плода на собственную двигательную активность, при шевелении ритм учащается
Плод, чье сердце реагирует на движение учащением ритма , называется реактивным, если не реагирует – нереактивным
При гипогликемии снижается активность плода, поэтому перед исследованием беременная должна принять пищу или выпить хотя бы стакан сока

КТГ: нестрессовый тест
Начальная продолжительность записи 10 минут. Если за это время появляются две и более акселерации достаточной амплитуды исследование можно прекратить
Если акселерации отсутствуют или недостаточной амплитуды (менее 15 ударов), запись проводится еще 10 минут. При отсутствии движений плод стимулируют обхватив обеими руками стенку живота в проекции матки или звуком
Если и после этого акселерации отсутствуют, то запись продолжают еще 20 минут
При отсутствии акселераций в течение 40 минут проведение теста прекращают

КТГ: нестрессовый тест
НСТ является реактивным, если при нормальной базовой частоте (110-160 уд/мин) и достаточной вариабельности (более 5 уд/мин) в течение первых 20 минут записи выявлено не менее двух акселераций с амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 секунд
Реактивный НСТ указывает на достаточную оксигенацию плода не только во время исследования, но и на хорошую перспективу хорошего состояния плода на несколько суток
Реактивный НСТ является достоверным показателем хорошего состояния плода

КТГ: нестрессовый тест
НСТ является нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акселерации достаточной продолжительности и амплитуды
В этом случае необходимо провести тест биофизического профиля плода, либо повторить НСТ в течение 1-2 часов
При повторном нереактивном НСТ вероятность страдания плода значительно увеличивается
Особенно угрожающим является сочетание нереактивной КТГ при явно сниженной вариабельности сердцебиения плода

Децелерации
Ранние децелерации возникают с началом сокращения матки, имеют постепенное начало и окончание ,ЧСС восстанавливается после схватки и не превышает 30 сек, а глубина 20 ударов. Возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. обычно не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.
Поздние децелерации начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина - нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод. Никогда не бывают в норме и чаще всего сочетаются с другими изменениями КТГ. Поздние децелерации более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения, продолжительностью и глубиной. Возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации продолжительностью более 1 минуты, глубиной менее 25 и более 60 уд в 1 минуту относятся к тяжелым

Биофизический профиль плода
Прогностическая ценность выше, чем у нестрессового теста
Однако не ведет к улучшению исходов при рутинном использовании
Приемлем в случаях высокого риска
Модифицированный биофизический профиль плода (по 2 параметрам) эффективен так же, как и 5-компонентный

Биофизический профиль плода (БПП)
Комбинация КТГ и УЗИ и включает 5 компонентов и проводится около 30 минут:
НСТ
Дыхательные движения плода, должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд
Движения плода, должно быть не менее 3 движений туловища или конечности
Тонус плода, должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое
Нормальное количество околоплодных вод, ИА более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см

Таблица оценки риска ПС и ведения беременности по БПП

Таблица оценки риска ПС и ведения беременности по БПП

Модифицированный
(сокращенный)» протокол БПП
Включает определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.
Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ):
Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.

Измерение амниотической жидкости
максимальная глубина вертикального кармана. Данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную и > 8 см - как повышенную.
индекс амниотической жидкости. оценивается общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок

Допплерометрия пупочной артерии
Исследование скорости кровотока не является приемлемым методом скрининга при беременностях с низким риском
Снижает заболеваемость новорожденных на 29%, а перинатальную смертность на 38%, если проводится по показаниям
При наличии показаний (подозрение на ЗВУР), использование допплерометрии пупочной артерии является наиболее достоверным методом диагностики

Мониторинг плода с малой массой
После 30 недели беременности:
доплерометрия = метод выбора !
Umbilical artery
Uterine artery

BFC normal
BFC II
BFC III A
BFC III B
Доплерография пупочной артерии

Динамический мониторинг для раннего выявления ЗРП.
Биофизические тесты.
Доплерометрия каждые 2-е недели;[i]
Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;
Кардиотокография каждые 2-е недели;
Модифицированный БПП (оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости).

Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности
Скрининг
Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин
Диагноз
Если есть возможность для подтверждения диагноза, используйте ультразвуковую биометрию
Мониторинг
Допплерометрия – наилучший метод мониторинга плода с подозрением на ЗРП
Если допплерометрические показатели нормальные, то велика вероятность того, что маленький для гестационного возраста плод не имеет задержки внутриутробного развития

Диагноз «задержка роста плода»
МГВП или отсутствие\снижение темпов роста при соответсвии сроку
+
Патологические результаты тестов оценки состояния плода

Показания к досрочному родоразрешению при ЗРП
При сроке беременности до 29 нед. + 0дн.
по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее
При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн.
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее
При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн.
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее
При сроке беременности 29 нед. + 1 дн. – 31 нед.+6 дн.
– по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном
протоке;
– по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее

Ведение беременности с МГВП
Доплерометрия – лучший метод мониторинга МГВП и плода с ВЗРП
Если доплерометрические показатели нормальные – большая вероятность что МГВП не является ВЗРП
Доказано что безопасно повторить обследование плода ч\з 2 недели
Следует измерять объем АЖ – есть корреляция с прогнозом для плода
Использовать дополнительные методы для определения тактики

Цель лечения: динамическое наблюдение за состоянием плода, максимальное
продление беременности, поскольку риск гибели зрелого плода более ниже и
родоразрешение в оптимальные сроки.
немедикаментозное лечение: прекращение курения беременной женщины;
медикаментозное лечение
www.themegallery.com
Company Logo

Лекарственные средства
Основные :
• дексаметазон
• бетаметазон
В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДРу плода в сроке гестации 24 – 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов
Дополнительные лекарственные средства:
• раствор аминокислот 10% во флаконах
• раствор декстрозы 10 %
• раствор натрия хлорида 0,9%
• раствор магния сульфата 25%
• раствор лидокаина 2%
• гексопреналин в растворе и в таблетках
• верапамила гидрохлорид в таблетках
• нифедипин в таблетках
• индометацин суппозитории
• цефалоспорины 1-3 поколения
• ампициллин
• мизопростол
• метронидазол
• препараты железа

Выводы
При нормальном течении беременности нет необходимости применять аппаратные методы исследования состояния плода
При беременности высокого риска применение адекватных к имеющейся патологии методов исследования состояния плода улучшает перинатальные исходы
Самый надежный показатель хорошего состояния плода – нормальный рост и масса плода
Постановка диагноза нестрессового теста возможна только тогда, когда при записи в течение 40 минут обнаружено менее двух акселераций
Маловодие является важным, но довольно поздним показателем недостаточной функции плаценты

Выводы
Исследования кровотока допплером особое значение имеют особое значение при гипертензивных состояниях беременной и при ЗВУР
При функциональной недостаточности плаценты изменения кровотока в артериях пуповины появляются раньше изменений показателей биофизического профиля
Доплерометрическое исследование кровотока не является методом скрининга при определении состояния плода

Выводы
Перевод женщин с ВЗРП или из группы высокого риска в лечебное учреждение 3-го уровня
Мониторинг состояния плода с задержкой роста
Раннее выявление угрожающего состояния плода
Своевременное родоразрешение
Эффективная реанимация