Запрос на терапию в КПТ (когнитивно-поведенческая терапия)

Первое впечатление нельзя произвести дважды
Народная мудрость

Раппо́рт (фр. rapport, от rapporter — возвращать, приносить обратно) — установление специфического контакта, включающего определенную меру доверия или взаимопонимания с человеком или группой людей, а также само состояние такого контакта.

Готовясь к первичной консультации, мы стараемся создать атмосферу, которая:
а) будет способствовать возникновению доверия и открытости со стороны как специалиста, так и клиента;
б) поможет клиенту поверить в успех терапии;
в) будет свободна от отвлекающих факторов;
г) позволит нам увидеть клиента таким, каков он есть на самом деле

Уже при первой встрече вы помогаете клиенту понять, что он достоин того, чтобы с ним обращались как с взрослым и разумным человеком, что вы верите в его способность отвечать за себя и принимать самостоятельные решения.

НЕВЕРБАЛЬНОЕ ОБЩЕНИЕ ПОСРЕДСТВОМ ГОЛОСА
НЕВЕРБАЛЬНОЕ ОБЩЕНИЕ И СТРУКТУРИРОВАНИЕ ОКРУЖЕНИЯ

Вербальное присоединение
Не смотря на огромное значение невербального компонента общения в психотерапии, основные события происходят на вербальном уровне. Суть вербального поведения терапевта – это способы его реагирования во время сеанса.

Существуют три нейтральных варианта начала консультации:
Неопределенный, открытый вопрос: «Что вас сюда привело?» – или: «С чего начнем?» Эти слова нейтральны, лингвисты называют замещающими формами. Они легко замещают другие слова и, по большому счету, ни к чему не обязывают.
Рефлексивные вопросы. «Вы выглядите очень несчастным» – или: «Начинать всегда трудно». Такое начало разговора дает клиенту важный урок: мы будем говорить здесь о чувствах; я не боюсь называть ваши чувства вслух; я не буду отказываться выслушивать вас, когда вы будете говорить о своих чувствах; ничто из сказанного вами не будет меня шокировать.
Использовать для вступления в разговор тот факт, что клиент пришел сюда против своей воли: «Я понимаю, что вы здесь потому, что вас послали на консультацию», а потом можно добавить: «Наверное, именно поэтому вы выглядите так сердито (недовольно)».

На что обращать внимание во время беседы
1. Эмоциональное состояние клиента. Например, клиент возбужден в той или иной степени или, наоборот, находится в состоянии вялости, апатии или депрессии.
2. Одежда клиента. Какая она – аккуратная или неряшливая, кричащая или скромная, соответствует ли его возрасту и ситуации? Сочетаются ли детали его туалета? Иногда одежда клиента свидетельствует о том, что он придает особое значение встрече с терапевтом, или о том, что он пытается произвести на него впечатление.
3. Движения клиента. Какие они – беспорядочные, резкие, дискоординированные, неуклюжие или изящные?
4. Состояние здоровья клиента. Наблюдаете ли вы болезненные симптомы: бледность, чрезмерный румянец, воспаленная кожа, покрасневшие глаза, дрожание, кашель и другие признаки нездоровья?
5. Признаки напряженности клиента. Совершает ли клиент такие повторяющиеся действия, как глотания, почесывания, тики или какие либо другие?
6. Голос клиента. Каким голосом говорит клиент – твердым и уверенным, ровным или дрожащим, тихим, хнычущим или высоким?
7. Как клиент держится. Может быть, он принимает детские позы и говорит детским голосом? Или юный клиент сутулится и подражает манерам кого то, кто гораздо старше, чем он? Агрессивен ли он или, наоборот, слишком покорен?

Важное во время беседы
1. По возможности избегайте вопросов; лучше отражать чувства клиента или обобщать его суждения. Вывод: «Похоже, что вам трудно было бы обсуждать ваши чувства с родителями» предпочтительнее вопроса: «Вы пробовали говорить об этом с родителями?»
2. Если вы задаете вопрос, то он должен иметь отношение к тому, о чем говорит вам клиент. Вопрос: «Сколько времени вы состоите в браке?» уместнее в анкете или при устном опросе, чем в ситуации, когда клиент рассказывает о том, как он страдает с тех пор, как от него ушла жена.
3. Будет правильно, если вопросы помогут клиенту понять себя и выявить что-то новое: «Что вы тогда чувствовали?» или «О чем вы в это время думали?». Но старайтесь все же поменьше задавать таких вопросов и по больше отражать чувства и мысли клиента.
4. Избегайте вопроса «Почему?» На вопрос: «Почему у вас такое ощущение?» нельзя ответить, он никуда не ведет и, возможно, заставит клиента защищаться. Если вопрос «почему» необходим, клиент отнесется к нему лучше, если вы объясните, зачем его задаете: «Я спрашиваю, почему вы не сообщили о нападении на вас в полицию, чтобы понять вашу логику».
5. Открытые (не предлагающие однозначного ответа) вопросы всегда предпочтительнее, чем закрытые. Вопрос: «Как это случилось?» лучше, чем: «Давно это все продолжается?» Или вопрос: «Что в это время происходило в вашей жизни?» правильнее, чем: «Сколько вам было лет, когда это произошло?»

УПРАЖНЕНИЕ
Цели: освоение навыков установления контакта с клиентом
Задание: в тройках (терапевт, клиент, супервизор) с учетом обсужденных ранее особенностей установите контакт с клиентом.
Стараемся отмечать собственные когнитивные, эмоциональные и поведенческие реакции.
Время – 5 минут на каждого участника.

Конкретизация и постановка целей
Человек с ружьем всегда найдет цель в жизни
Народная мудрость

Клиенты должны иметь четкое представление о том, над чем они работают в психотерапии, чтобы придерживаться курса лечения и мотивировать себя.
***
Список целей – это оборотная сторона списка проблем, однако изложенного с точки зрения изменения поведения.
Дж. Бек, Когнитивная терапия для сложных случаев, 2020

Стратегии для установления целей:
Определение
стандартных целей посредством опроса
Установление
конкретных целей посредством воображения
Установление
цели для себя вместо целей для других

Расстановка приоритетов
(Sundel, Radin, Churchill, 1985, p.124).
1. Проблема, которая больше всего беспокоит клиента.
2. Поведение, которое в отсутствие контроля может повлечь за собой самые тяжелые последствия для клиента, близких ему людей или общества.
3. Тот вопрос, который больше всего волнует ведомство, направившее к вам клиента.
4. Поведение, с которым можно справиться наиболее быстро или наиболее эффективно.
5. Поведение, которое нужно организовать в первую очередь, чтобы затем можно было приступить к решению других проблем.

Правила
Расставляйте приоритеты. Надо учитывать, что важнейшим в технике SMART является пункт не S – конкретность, как обычно расставляют приоритеты, а R – важность. В первую очередь мы должны понять не что мы делаем, а зачем.
Записывайте. Формулировать цели нужно письменно (хоть в ворде, хоть на листочке расписать). Это позволит вносить корректировки и проработать детальность плана до ясных должностных (или личных) инструкций, шагов по выполнению.
Будьте гибкими. Стоит иметь в виду, что со временем появляются новые знания или обстоятельства, которые могут повлиять на цель кардинальным образом, поэтому критерии, определяющие цель, должны быть адаптивными.
Мотивируйте. Работникам, руководителям отделов и подразделениям в целом ставятся цели и показатели их эффективного выполнения. За выполнения можно начислять определенный процент к зп.

Плюсы
Определённость.
Практичность.
Универсальность.
Эргономичность.
Мотивация.
Минусы
Неопределённость.
Человеческий фактор.
Ежедневная рутина.

УПРАЖНЕНИЕ
Цель: освоение навыков диагностики и установления целей.
Задание: в парах проводим короткую диагностическую беседу, проясняем запрос, выявляем терапевтические цели и конкретизируем их.
Время – 5 минут на одного участника

Терапевтический контракт – это рабочее соглашение между клиентом и специалистом о целях терапии и средствах их достижения

Что следует оговорить при заключении контракта?
Четкое описание цели терапии
Ответственность сторон в достижении поставленной цели
Критерии успешности
Стоимость консультаций, время проведения, их частота и продолжительность, продолжительность терапии.
Вопросы переноса сессий и ответственность сторон в этом отношении, перерывы в работе и их условия
Вопросы конфиденциальности

УПРАЖНЕНИЕ
Цель: отработка навыка заключения терапевтического контракта.
Задание: тройках (терапевт, клиент, супервизор) на основании установленных целей заключаем контракт. Внимательно отслеживаем собственные когнитивные, эмоциональные и поведенческие реакции.
Время – 5 минут на одного участника

УПРАЖНЕНИЕ
Цель: демонстрация в группе всех отработанных ранее навыков.
Задание: пара добровольцев, терапевт и клиент, проводят демонстрацию установления контакта, короткой диагностики, постановки целей и заключения терапевтического контракта.
Время – 30 минут