Adilbekov_Zhsbolat_Osobennosti_povrezhdeniya_pishevoda

Необходимость знания абдоминальными хирургами основ диагности­ки и хирургического лечения повреждений пищевода обусловлена тем, что иногда они возникают при оказании анестезиологических и реанимацион­ных пособий больным с острой хирургической патологией органов брюш­ной полости и хирург должен уметь не только распознать это тяжелое ос­ложнение, но и своевременно оказать квалифицированную помощь. Не­травматические (спонтанные) разрывы, локализирующиеся в наддиафрагмальном и абдоминальном отделах пищевода, имеют симптоматику, весь­ма сходную с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Кроме того, к хирургу за помощью могут обратиться пострадавшие с химическим ожогом пищевода и желудка.

По этиологии следует различать
Наиболее многочисленную группу составляют механические повреждения. Они возникают в результате застревания инородных тел, различных инструментальных манипуляций, ранений холодным и огнестрельным оружием, тяжелой закрытой трав­мы, струи сжатого газа.
Термические и химические повреждения (ожоги) возникают в результате случайно­го или преднамеренного приема горячих и прижигающих растворов.
Особую группу составляют так называемые спонтанные разрывы пищевода.

По локализации (уровню) принято выделять травму шейного, грудного или абдоминального отделов пищевода, а также множественные повреж­дения различных уровней.
Повреждения инородным телом и инструментом могут быть на любом уровне, но чаще всего при застревании инородного тела повреждается шейный отдел пищевода. Для ятрогенных повреждений при попытках фиброэзофагоскопии, интубации трахеи или проведения желудочного зонда характерно повреждение шейного отдела, а при кардиодилатации - абдоминального отдела пищевода. При бужировании рубцовых стриктур чаще всего перфорируется грудной отдел. Типичной локализацией спонтан­ного разрыва является нижняя треть грудного отдела пищевода, его левая стенка.

По локализации (стороне поражения) различают повреждения
Передняя стенка пищевода повреждается очень редко, если не считать своеобраз­ного механизма повреждения — некроза с образованием трахеопищеводного свища вследствие длительного стояния в просвете трахеи интубационной или трахеостомической трубки с манжетой. Следует признать, что в последние годы такие наблюдения встречаются все чаще и чаще.
Для инородных тел характерно повреждение боковых стенок, левой или правой или обеих одновременно. Инструментальные разрывы шейного отдела пищевода чаще распо­лагаются по задней стенке, грудного отдела - по правой. Как уже было упомянуто, спон­танный разрыв пищевода локализуется чаще всего по левой стенке, реже - задне-левой.
Циркулярные повреждения (отсечения, отрыв) встречаются только при ранениях и закрытой травме.
Для химической и термической травм пищевода, вследствие распространенности, выделения уровня и стенок не имеет большого значения.

По глубине поражения различают непроникающие (ссадины и скаль­пированные раны слизистой оболочки и подслизистого слоя, подслизистые гематомы) и проникающие (колотые, резаные, рваные, огнестрельные, пролежни) повреждения пищевода.
Непроникающие повреждения встречаются довольно часто. Застревание инород­ных тел и самостоятельные попытки избавления от них (глотание корок хлеба и т.д.), грубые манипуляции эндоскопическими приборами и инструментами сопровождают­ся повреждением легко ранимой слизистой оболочки и, нередко, проходят незамечен­ными для пациента и врача.

По внешнему виду различают
Колотые раны, проникающие за стенку пищевода, характерны для инородных тел. Проникающие повреждения инструментом всегда имеют вид рваных ран. Интраоперационные повреждения пищевода представляют собой линейные раны с ровными краями.
Пролежни стенки пищевода длительно стоящим инородным телом (изнутри) или трахеальной манжетой (снаружи) имеют вид округлых язв с некротическими краями.
Спонтанные разрывы представляют собой большой протяженности (4-8 см) ли­нейный продолговатый дефект стенки. Иногда этот разрыв распространяется на кардиальный отдел желудка.

В зависимости от глубины поражения различают 3 степени химического (и терми­ческого) ожога пищевода.
I степень характеризуется поражением поверхностных слоев эпителия и выглядит как гиперемия слизистой оболочки.
II степень ожога приводит к некрозу слизистой оболочки и образованию поверх­ностных язв.
При III степени ожога поражается мышечный слой с образованием глубоких язв, отторжением слизистой оболочки и кровотечением.

По объему травмы целесообразно подразделять на изолированные повреждения пищевода и в сочетании с поражением окружающих орга­нов и тканей.
Необходимость такого разделения вызвана тем, что изолированные повреждения протекают намного легче. Однако это бывает не часто. При любом проникающем по­вреждении в процессе, как правило, вовлекается околопищеводная клетчатка. Масшта­бы ее вовлечения бывают разными. В то же время именно от этого фактора зависит тя­жесть состояния больного и прогноз в целом. Так, инструментальные повреждения, обусловленные поступательным движением инструмента, всегда сопровождаются обра­зованием так называемого ложного хода в околопищеводной клетчатке средостения. При наиболее грубых манипуляциях инструмент разрывает медиастинальную плевру, проникая в плевральную полость. Одновременные повреждения пищевода, трахеи и бронхов, крупных сосудов встречаются при огнестрельных, реже - колото-резаных ра­нениях, рассечениях стенки пищевода крупным и острым инородным телом (стеклом).
Спонтанные разрывы левой стенки пищевода нередко сопровождаются одновре­менным разрывом медиастинальной плевры. Ожоги пищевода, как правило, сочетаются с ожогами желудка, а при приеме большого количества прижигающей жидкости кроме ожогов пищевода и желудка возникают ожоги двенадцатиперстной и тощей кишки.

Многообразные клинические проявления повреждений пищевода можно разделить на местные и общие.
К местным проявлениям относят боль по ходу пищевода, усиливаю­щуюся при акте глотания, дисфагию, осиплость голоса, подкожную эмфизе­му, инфильтрацию и гиперемию мягких тканей шеи, болезненность их при пальпации, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки.
К общим проявлениям относятся бледность и цианоз кожных покро­вов, одышка, холодный пот, тахикардия, озноб, гипертермия.

Среди рентгенологических признаков повреждений пищевода следу­ет различать косвенные признаки и прямые.
Косвенные признаки можно определить при полипозиционной рентге­носкопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируются за­тем на рентгенограммах. Наиболее распространенным признаком повреж­дения пищевода является наличие эмфиземы околопищеводной клетчатки шеи и средостения, межфасциальных пространств шеи, подкожной клет­чатки. Возникновение пневмоторакса, гидроторакса или гидропневмото­ракса также является косвенными признаками разрыва пищевода.

Прямым признаком разрыва пище­вода является затекание контрастно­го вещества, принятого через рот, за пределы стенок пищевода.
Обычно используют взвесь сульфата бария различной консистенции. Масляные контрастные растворы из-за высокой вязкости не всегда прони­кают в узкий перфорационный ход в стенке пищевода и не позволяют диаг­ностировать повреждение. Водорастворимые контрастные препараты так­же уступают по информативности взвеси сульфата бария, так как при глот­ке быстро продвигаются в желудок, не обладают способностью импрегна­ции поврежденной слизистой оболочки пищевода и быстро всасываются из околопищеводной клетчатки.