Синдром артериальной гипертензии в практике участкового терапевта. Современные принципы лечебно- диагностической тактики

Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска (ФР) основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в стране.

Классификация уровней АД (мм.рт.ст.)
Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

Факторы риска
возраст: для мужчин – старше 55 лет, для женщин – старше 65 лет;
для лиц пожилого возраста – высокое пульсовое давление (более 60 мм.рт.ст.);
курение;
дислипидемия (общий холестерин >5,0 ммоль/л или холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л или холестерин липопротеинов высокой плотности < 1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин, или триглицериды > 1,7 ммоль/л);
глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л;
нарушение толерантности к глюкозе;
абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и
> 88 см для женщин);
семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин).

Сбор анамнеза
При сборе анамнеза важно уточнить возраст манифестации артериальной гипертензии. Возникновение заболевания у пациентов в возрасте старше 40–50 лет в большинстве случаев указывает на первичную форму болезни (эссенциальную АГ). Появление признаков артериальной гипертензии в молодом возрасте (20–30 лет), быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, ранние осложнения, могут свидетельствовать о вторичной форме заболевания (симптоматическую АГ).
В последнем случае необходимо диагностировать ту патологию, которая привела к развитию артериальной гипертензии. Следует обратить внимание на:
Семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек)
Наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребления анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек)
Пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома)
Мышечную слабость, парестезии, судороги (гиперальдостеронизм)
У женщин - на особенности течения беременностей, установить возможную связь повышения АД с наступлением менопаузы
Необходимо анализировать возможную зависимость между артериальной гипертензией и приемом лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных и стероидных средств, использование наркотиков)

Далее необходимо оценить основные факторы риска развития артериальной гипертензии.
Наследственная отягощенность по АГ, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии, сахарному диабету
Наличие в анамнезе у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе
Курение, злоупотребление алкоголем
Абдоминальное ожирение
Физическая активность
Личностные особенности пациента

Обязательные методы диагностики
Общий анализ крови с определением гемоглобина и гематокрита .
Общий анализ мочи , включая относительную плотность, суточную протеинурию, бактериурию, соотношение альбумин/креатинин мочи
Глюкоза крови натощак. Если глюкоза крови натощак >5,6 ммоль/л, рекомендуется провести пробу на толерантность к глюкозе. Повторное повышение гликемии плазмы натощак > 7,0 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе указывает на наличие сахарного диабета
Общий холестерин
Холестерин ЛПВП
Холестерин ЛПНП
Триглицериды
Калий
Мочевая кислота
Креатинин

ЭКГ
Электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка являются: Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V1, V2)
Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки
Смещение электрической оси сердца влево
Смещение сегмента R–ST в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6
Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

ЭХо-КГ
Метод более чувствителен в отношении диагностики гипертрофии левого желудочка и оценки сердечно-сосудистого риска. Дополнительная информация при ЭхоКГ о толщине стенок и размерах полостей сердца способствует уточнению группы риска, определению тактики лечения.
В качестве критерия нормальных величин индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ – масса миокарда, индексированная к площади поверхности тела) принят показатель 125 г/м² для мужчин и 110 г/м² для женщин. Повышенную частоту сердечно-сосудистых исходов позволяют предсказать концентрическая гипертрофия левого желудочка (отношение толщины стенки к радиусу ЛЖ >0,42 при наличии увеличенной массы желудочка), эксцентрическая гипертрофия (увеличение массы миокарда при отношении толщины стенки к радиусу ЛЖ <0,42) и концентрическое ремоделирование (отношение толщины стенки к радиусу ≥0,42 при нормальной массе ЛЖ). Однако наиболее неблагоприяным прогнозом характеризуется концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.

Исследование глазного дна
Выполняется для оценки степени выраженности ретинопатии. При артериальной гипертензии в сетчатке можно обнаружить следующие патологические изменения: сужение артериол, расширение вен с прогрессирующим уменьшением отношения диаметра артериол и соответствующих им венул, венозный застой. На поздних стадиях артериальной гипертензии сетчатка выглядит мутноватой и отечной, на ней появляются беловатые и желтоватые пятна, напоминающие комки ваты, наблюдаются кровоизлияния в сетчатку. В некоторых случаях происходит отслойка сетчатки. Может возникать отек зрительного нерва.
Выделяют четыре степени поражения сосудов сетчатки:
I степень — минимальное сужение артериол и неравномерность их просвета
II степень — выраженное сужение артериол с участками спазма и расширения венул при их перекресте с артериями
III степень — на фоне резкого спазма артериол и расширения венул определяются признаки гипертонической ретинопатии: отечность и умеренное помутнение сетчатки, кровоизлияния в сетчатку; рыхлые экссудаты на сетчатке
IV степень — отек диска зрительного нерва.

Дополнительные методы диагностики
Рентгенография органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных и почечных артерий
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Анализ мочи на бактериурию
Количественная оценка протеинурии
Определение микроальбуминурии. Обязательное исследование при сахарном диабете.

Цели терапии
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний — ИБС, СД и т. д.

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

Немедикаментозные методы включают
отказ от курения;
нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м.2);
увеличение физической нагрузки -регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30—40 минут не менее 4 раз в неделю;
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.