Акушерские проблемы перинеологии. Рассечения и разрывы промежности: факторы риска, классификация, статистика, последствия

Факторы риска
По данным российских специалистов(Марилова Н.А.,2007),у повторнородящих масса тела и рост плода не влияют на риск травмы промежности.Что же касается первородящих,для прогнозирования травмы промежности антропометрическая характеристика плода(масса плода,окружность груди)достоверно значима
Возраст женщины и паритет
Перинеальные повреждения в первых родах увеличивают вероятность повторных травм в 2,3 раза(до 32%)
Перинеальные травмы чаще происходят на фоне осложнённой беременности,таких как длительно текущая анемия и угроза прерывания беременности,гестоз
Предпосылкой к травматизации мягких тканей родовых путей служат и нарушения вагинального биоптата
Дискоординация и слабость родовой деятельности являются провокативными факторами,а не непосредственными причинами перинеальных травм,и то лишь при ряде условий:аномалии родовой деятельности были корректно диагностированы,утеротоники применены адекватно.
Быстрые и стремительные роды
На фоне окситоцина частота травм у первородящих сразу возрастает вдвое.
Акушерская агрессия v. 2.0. В.Е.Радзинский. - М., 2017,Глава 7

Факторы риска травм промежности у первородящих:
Собственно первые роды
Возраст роженицы старше 30 лет
Наличие хронических экстрагенитальных воспалительных заболеваний
Осложнения гестации(токсикоз,анемия,плацентарная недостаточность,преэклампсия[гестоз])
Нарушение биоценоза и воспалительные заболевания влагалища накануне родоразрешения(дисбиоз и вагинит)
Запоздалые роды
Быстрое и стремительное течение родов
Слабость или дискоординация родовой деятельности
Дородовое излитие околоплодных вод и дородовая амниотомия
Применение окситоцина
Обезболивание родов наркотическими препаратами и регионарной анестезией
Наложение акушерских щипцов
Факторы риска травм промежности у повторнородящих:
Травмы промежности в первых родах, в особенности перинеотомия
Осложнения беременности (длительно текущие анемия,угроза прерывания беременности,гестоз
Нарушение биоценоза и воспалительные заболевания влагалища
Акушерская агрессия v. 2.0. В.Е.Радзинский. - М., 2017,Глава

РАССЕЧЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ
Эпизиотомия — боковое рассечение промежности.
Перинеотомия — срединное рассечение промежности.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой,2014. Глава 55

Классификация
Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:
• перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;
• латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;
• срединно-латеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).
Акушерство : национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой,2014. Глава 55

Разрывы промежности
Разрыв промежности — нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода — наиболее часто встречающаяся родовая травма матери. Не всегда, даже при умелой защите промежности, удаётся избежать травмы промежности.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой,2014. Глава 55

Классификация
По механизму возникновения
Самопроизвольные
Насильственные
По клиническому течению
угрожающий разрыв промежности — развивается цианоз и отёк тканей
из-за нарушения венозного оттока, к которому присоединяются признаки
обескровливания (кожа промежности становится бледной и блестящей)
начавшийся разрыв промежности — появляются мелкие трещины эпидер-
миса на глянцевой поверхности кожи
совершившийся разрыв промежности — вульва зияет, появляется незна-
чительное кровотечение, а при разрывах III–IV степени — недержание газа и кала.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой,2014. Глава 55

По степени повреждения тканей
разрыв I степени — повреждается задняя спайка больших половых губ,
часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц
разрыв II степени — помимо задней спайки и кожи промежности повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности [сухожильный центр промежности (centrum perinei) расположен в центре акушерской промежности— посередине между задней спайкой губ и наружным отверстием прямой кишки — в этом месте сходятся мышцы и фасции всех трёх этажей
тазового дна]
разрыв III степени — кроме кожи, фасций и упомянутых выше трёх мышц, надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени)
разрыв IV степени — нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени)
Акушерство : национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой,2014. Глава 55

Статистика
Мировые данные позволяют сделать вывод о значительной вариабельности частоты перинеотомии не только в различных странах,но и в разных акушерских стационарах.В США проводится 20-73% эпизиотомий;в Аргентине -38-40%; в Болгарии-45,6%;в России-27,1-30,9%;в Иордании-39%;в Нидерландах-11-50%
Акушерская агрессия v. 2.0. В.Е.Радзинский. - М., 2017,Глава 7
«Волшебством» можно считать российские показатели разрывов промежности III и IV степени.На фоне статистических данных в странах Западной Европы (от 6,5 до 0,5% - разрывы III и IV степени соответственно) и Северной Америки(от 8,9 до 2%) вызывают изумление и множество вопросов данные отечественной статистики, согласно которой частота этого осложнения находится на уровне даже не процента,а его десятых(за последние 10 лет снижение с 0, 34 до 0, 25% с колебаниями до фантастических 0, 16% в 2013 году). Если наши результаты по чистоте данного осложнения в 10 раз лучше, чем у зарубежных коллег, то возникает законный вопрос: мы настолько лучше умеем вести роды или наши роженицы каким-то образом отличаются от зарубежных рожениц? Или, может, мы умеем по-другому считать?