Методы обеспечения проходимости дыхательных путей

Нарушение проходимости дыхательных путей происходит по следующим причинам:
Смещение корня языка к задней стенке ротоглотки, «западание его», при этом слышится характерный храп при наличии спонтанного дыхания.
Ларингоспазм, отёк гортани – слышится характерный «петушиный хрип», резко затруднён вдох при спонтанном дыхании.
Попадание инородного тела, крови, пищи, слюны, различных секретов в дыхательные пути – внезапно появляется приступ кашля при спонтанном дыхании.
Бронхоспазм – резко затруднен выдох, а затем и вдох вследствие переполнения альвеол воздухом при спонтанном дыхании. В лёгких – сухие хрипы или «молчащее» лёгкое.

В сознании – 5 похлопываний ладонью в межлопаточной области или 5 абдоминальных компрессий (приём Геймлиха)
Тройной приём Сафара:
1- Запрокидывание головы
2- Открытие рта
3- Выдвигание нижней челюсти вперёд

Методы
1. Воздуховоды
2. Ларингеальные маски
3. Надгортанный воздуховод
4. Интубационные трубки
5. Комбинированная пищеводно-трахеальня трубка Combitube
6. Коникотомия
7. Чрезкожная дилатационная трахеостомия

Воздуховоды
Ротоглоточные
Малые – 80 мм, №3 по Гведелу
Средние – 90 мм, №4 по Гведелу
Большие – 100 мм, №5 по Гведелу

Воздуховоды
Носоглоточные
Длина ≈ расстояние от кончика носа до наружного слухового прохода
Ротоглоточный + 2-4 см
Нельзя
при гипокоагуляции,
У детей с выраженными аденоидами
При переломе основания черепа

Ларингеальные маски (ЛМ)
Многоразовые ЛМ
Улучшенные одноразовые ЛМ
ЛМ ProSeal с каналом для назогастрального зонда
ЛМ Fastrach с возможностью интубации
Обеспечивает частичную защиту гортани от содержимого глотки, но не от регургитации желудочного содержимого.

Размер ЛМ

Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин.
Манжетка отвёрнута назад от апертуры.
Водорастворимым гелем смазывают только нижнюю сторону манжетки.
Убедиться в адекватности анестезии.
«Принюхивающееся положение»
Указательный палец – направитель манжетки, скользя по твёрдому нёбу и спускаясь в гортаноглотку до ощущения сопротивления.
Чёрная продольная линия на ЛМ – всегда рострально (под верхней губой)

Манжетка должна упираться:
Вверху – в корень языка
Латерально – в грушевидные синусы
Внизу – в верхний пищеводный сфинктер
Обструкция ДП сразу после введения ЛМ чаще обусловлена пролапсом надгортанника и преходящим ларингоспазмом

ЛМ. Противопоказания
Заболевания глотки (глоточный абсцесс)
Обструкция глотки
Полный желудок
Низкая податливость лёгких с пиковым давлением вдоха более 30 мм вод. ст.

Надгортанный воздуховод

Комбинированная пищеводно-трахеальня трубка Combitube
В
COMBITUBE - представляет собой двухпросветную трубку с двумя манжетами для создания герметизации и защиты дыхательных путей от аспирации.

Коникотомия
Подготовьте для коникотомии
Перчатки стерильные (если есть).
Раствор йода или спирт (если есть).
Режущий предмет, скальпель, нож.
Полую трубку, плоский тупой предмет.
Бинт или пластырь (если есть).

Наденьте перчатки.
Нащупайте ориентиры
Обработайте шею йодом или спиртом.
Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки
Пальцами правой руки захватите режущий инструмент на 2 см от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи.
Правой рукой сделайте поперечный разрез, одномоментно рассеките кожу и коническую связку.
Раздвиньте края раны тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля).
Вставьте в рану полую трубку и зафиксируйте ее бинтом или пластырем. Если нет полой трубки, можно воспользоваться тупым концом скальпеля, вставить его в разрез и развернуть на 90 градусов.
При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание в трубку или отверстие.

Пункционная коникотомия
Подготовка
Перчатки стерильные (если есть).
Раствор йода или спирт (если есть).
Широкую полую иглу (лучше с катетером).
Бинт или пластырь (если есть).

Наденьте перчатки.
Нащупайте ориентиры
Обработайте шею йодом или спиртом.
Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот).
Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи.
Зафиксируйте ее пластырем или бинтом. Если используется игла с катетером, выньте иглу.
Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл

Чрезкожная дилатационная трахеостомия
Состав набора:
скальпель
пункционная игла-канюля 14G
шприц 10 мл
гибкий j-образный проводник с дилятатором
многоразовый металлический зажим Ховарда-Келли с каналом для проводника
трахеостомическая термопластичная трубка с манжетой низкого давления

Интубация трахеи

Показания к интубации трахеи:
1) Операции в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов.
2) Оперативные вмешательства, при которых невозможно или проблематично поддержание проходимости дыхательных путей: положение Тределенбурга, на животе и др.
3) Внутригрудные оперативные вмешательства, сопровождающиеся операционным пневмотораксом.
4) Оперативные вмешательства на голове, лицевом скелете, шее, когда возможно попадание крови и секрета в дыхательные пути.
5) Отсутствие спонтанного дыхания (апноэ).
6) Остро прогрессирующее нарушение ритма дыхания.
7) Тахипноэ более 40/мин.
8) Нарастающие гипоксемия/гиперкапния, несмотря на ингаляцию увлажненного кислорода, устранение тяжелых нарушений метаболизма.

Интубация трахеи противопоказания:
Повреждение шейного отдела позвоночника
Патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава)

Методики интубации трахеи:
1) Выше голосовых связок (назотрахеальная, оротрахеальная с проводником/без)-под контролем зрения, с помощью фибробронхоскопа или вслепую.
2) Ниже голосовых связок (пункция перстнещитовидной мембраны-коникотомия, трахеостомия).

Необходимый инструментарий
1) интубационная трубка
(носовые, ротовые, двух-
просветные трубки Кар-
ленса для раздельной
вентиляции легких, комби-
нированные трахеопище-
водные трубки).
2) ларингоскоп
3) аппарат ИВЛ, АИА,
мешок Амбу и др.

Ларингоскопы:
1) с изогнутым клинком Макинтоша
2) с прямым клинком Миллера
3) с клинком МакКоя

Методика оротрахеальной интубации трахеи
1) Проверка исправности ларингоскопа, герметичности манжеты трубки.
2) Преоксигенация 100% кислородом, индукция, введение миорелаксантов (препарат выбора для интубации-дитилин, продолжительность действия 3-5мин).
3) Положение головы:
Классическое (Умеренный подъем головы с одновременным разгибанием в атлантозатылочном суставе («принюхивающееся положение»)).
Улучшеное положение Джексона (с валиком толщиной 6-10 см под головой)

Методика оротрахеальной интубации
4) Ларингоскоп держат левой рукой, клинок вводят в правый угол рта, отодвигают язык влево и продвигают клинок вниз до визуализации надгортанника.
5) Подводят клинок к надгортаннику и приподнимают его (для улучшения визуализации голосовой щели надавливают на перстневидный хрящ).
6) Вводят интубационную трубку (чтобы верхний край манжетки находился на 2см ниже голосовой щели), раздувают манжетку, фиксируют трубку.

Назотрахеальная интубация трахеи технически более сложна и используется значительно реже. Риск гипоксии и аспирации желудочного содержимого увеличивается. Показания: оперативные вмешательства в полости рта, на верхних и нижних челюстях, некоторые операции в оториноларингологии, массивные повреждения челюстно-лицевой области. Техника: 1) после попадания трубки в ротоглотку она фиксируется выше манжетки щипцами Мейджилла и вводится в трахею. 2) интубация вслепую (при нарушениях открывания рта).

Подтверждение правильного положения эндотрахеальной трубки:
Визуальный контроль
Дыхательные движения и шумы при аускультации
Заполнение мешка наркозного аппарата на выдохе
Конденсация водяных паров на стенке трубки
Обнаружение углекислого газа в выдыхаемой смеси на протяжении минимум 6 дыхательных циклов.

Осложнения интубации трахеи:
1) Осложнения во время интубации трахеи: повреждение зубов, губ, языка, сосудистых сплетений с кровотечением, гематомы голосовых связок, перфорация трахеи или пищевода, аспирация желудочного содержимого, эндопищеводная интубация с асфиксией, повышение внутричерепного и артериального давления, тахи- либо брадикардия.
2) Осложнения во время проведения ИВЛ и наркоза: непроизвольная экстубация, напряженный пневмоторакс, бронхоспазм, ишемия стенки гортани и трахеи.
3) Осложнения после экстубации трахеи: аспирация желудочного содержимого, афония, отек гортани, паралич голосовых складок, стенозы гортани и трахеи, постинтубационные гранулемы и др.

Трудная интубация
Частота трудной интубации составляет 3-18%, причем в 90% случаев является предсказуемой.
Причины трудной интубации: короткая шея, ожирение, третий треместр беременности, «готическое небо», микрогения, переломы нижней челюсти, воспалительные заболевания гортаноглотки, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, спондилоартроз шейного отдела позвоночника, опухоли мягких тканей лицевой области и др.

Алгоритм действий при трудной интубации
Позвать на помощь
Не допускать гипоксии (масочная вентиляция 100% кислородом)
Прекратить дальнейшее введение миорелаксантов
Обеспечить проходимость ДП
Необходимо зафиксировать случай неудавшейся интубации в истории болезни.