Некалькулезный холецистит

Бескаменным холециститом называют острое или хроническое воспаление стенок желчного пузыря, при котом в просвете не обнаруживается конкрементов-камней. Обычно такая форма проявляется упорными болевыми приступами и нарушениями пищеварения, встречается она обычно в молодом возрасте, иногда у детей, и является предшествующей для калькулезного холецистита формой.

Предраспологающие факторы некалькулёзного холецистита
Застой желчи.Застою желчи в желчном пузыре способствуют различные анатомические аномалии развития желчного пузыря (перегибы пузыря, перетяжки в желчном пузыре) и протоков, перегибы желчных путей, сдавления желчных путей.
К застою желчи может привести снижение тонуса желчного пузыря и желчных путей, вызванное эндокринными расстройствами, эмоциональными стрессами, воздействием текущих воспалительных процессов в органах желудочно-кишечного тракта.
Способствуют нарушению оттока желчи малоподвижный образ жизни, опущение органов брюшной полости, беременность, редкие, но обильные приемы пищи.
Гипотонически-гипокинетические дискинезии желчного пузыря.
Дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей.
Паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз).
Эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь).

Патогенез некалькулёзного холецистита
Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке.
Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:
Восходящим - из кишечника (способствует гипо- и ахлоргидрия, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу, дуоденостаз).
Нисходящим (гематогенным) - из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене.
Лимфогенным - при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

По мере прогрессирования воспалительного процесса постепенно утрачиваются функции желчного пузыря, в первую очередь сократительная и всасывательная.
При локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря (шеечный холецистит) создаются условия, при которых нарушается отток желчи, что может привести к отключению желчного пузыря, с последующим осложнением в виде водянки или эмпиемы желчного пузыря.

Клиническая картина
Ведущий симптом - боль, локализующаяся в правом подреберье, реже - в подложечной области. Боль чаще имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд.
Интенсивная приступообразная боль (желчная колика) не является характерной для хронического некалькулёзного холецистита.
При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо.
Из диспепсических расстройств часто отмечают тошноту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту.
Иногда обострение заболевания сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холангита.

Атипичные формы бескаменного холецистита
Эзофагалгические формы.Характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение "кола" за грудиной. Боль отличается длительностью, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).
Кишечные формы.Протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

Осложнения некалькулёзного холецистита
Хронический холангит.
Гепатит (реактивный).
Образование конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
Прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита.
Эмпиема желчного пузыря.

Методы диагностикиСбор анамнезаПри сборе анамнеза особое внимание следует уделить локализации боли и её связи с приёмом жирной пищи. Также необходимо, по возможности, выявить наличие предраспологающих факторов (факторы, вызывающие застой желчи, дискинезия желчного пузыря).
Физикальное обследованиеВ целом физикальное обследование при хроническом некалькулёзном холецистите не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря без специальных методов исследования.
Осмотр.Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого (с отпечатками зубов) языка, что является отражением застоя в желчном пузыре.
Пальпация.При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Однако эти симптомы выявляются не всегда.
При шеечной локализации холецистита иногда при глубоком вдохе удается пропальпировать дно увеличенного желчного пузыря.

Лабораторные методы диагностикиОбщий анализ крови.В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях (обострение холецистита) может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ .
Биохимическое исследование крови.Иногда определяется повышение активности трансаминаз ( АЛТ и АСТ ), щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы .

Инструментальные и визуализирующие методы диагностики
Дуоденальное зондирование
Пероральная холецистография
Внутривенная холеграфия
Артериография (целиакография)
УЗ-исследование желчных путей
HIDA-сцинтиграфия

Задачи лечения
Купирование болей.
Восстановление функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.
Подавление инфекции и воспалительного процесса в желчном пузыре.
Восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной недостаточностью, в результате недостаточного по объему и времени поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Методы лечения
ДиетотерапияВажное значение имеет питание, которое должно быть частым (4-6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря.
Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. Больным в фазе обострения следует употреблять свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда варят или приготавливают на пару, овощные или крупяные можно также запекать в духовом шкафу.

Медикаментозное лечение
СпазмолитикиУ больных хроническим некалькулёзным холециститом, сопровождающимся дисфункцией (гипертонусом) сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение миотропных спазмолитиков.
Широкое распространение получили антихолинергические средства ( атропин 0,1% - 1 мл, платифиллин 0,2% (Платифиллина г/т р-р ) - 2 мл, метацин 0,1% - 1 мл), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге и приводит к расслаблению мышечной клетки.
При выраженных болях добавляют метамизол натрия 50% ( Анальгин ) - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.
Для купирования болей при хроническом некалькулёзном холецистите в клинической практике часто применяют и другие спазмолитические средства ( дротаверин 2% ( Но-шпа ) 2-4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1-2 таблетки, папаверин 2% ( Папаверина гидрохлорид ) - 2 мл под кожу)

Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты при хроническом некалькулёзном холецистите назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в желчном пузыре, особенно при сочетании с холангитом).
В этих случаях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия - цефазолин ( Цефазолина натриевая соль ) или цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ), а также амоксициллин ( Амоксиклав ). При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь -кларитромицин ( Фромилид , Кларитромицин-Верте ) по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин ( Эритромицин ) по 0,25 г 4-6 раз в сутки, или ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципринол ) по 500-750 мг 2 раза в сутки; ампициллин (Ампициллина тригидрат ) по 0,5 г 4-6 раз в сутки, и

Дезинтоксикационная терапия
При выраженной интоксикации показано в/в капельное введение Гемодеза (по 200-400 мл/сут) или Полидеза (250-450 мл/сут) на курс 3-4 вливания.
Ферментные препаратыДля восстановления полостного пищеварения назначают ферментные препараты - Фестал , Мезим форте ,Панцитрат , Креон в среднетерапевтических дозах на протяжении 2-3 нед.
Холеретические средства
Аллохол Назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 нед.
Холензим Применяют по 1 таблетке 3 раза в день после еды. При наличии запоров дозу холензима можно увеличить до 8-12 таблеток в сутки.